游柳生+陳長(zhǎng)旦+余崢

【摘要】 目的：探討氣管鏡用于食管嚴(yán)重狹窄病例支架置入的可行性與優(yōu)越性。方法：將胃鏡無(wú)法通過(guò)的食管嚴(yán)重狹窄的患者共34例，分為實(shí)驗(yàn)組12例在Olympus-BF260電子氣管鏡直視下置入食管支架；對(duì)照組22例用普通胃鏡在X線透視下行食管支架置入術(shù)。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組12例患者均一次性成功放置食管支架，成功率100%，操作時(shí)間相對(duì)短，并發(fā)癥少，支架位置準(zhǔn)確；對(duì)照組22例，成功置入16例，成功率72.7%，出現(xiàn)并發(fā)癥4例。結(jié)論：電子氣管鏡代胃鏡行食管支架置入術(shù)，操作時(shí)間短，成功率高，并發(fā)癥少，支架定位精確；且無(wú)需在X光機(jī)，不對(duì)醫(yī)務(wù)人員造成輻射損害，因此電子氣管鏡代胃鏡用于食管嚴(yán)重狹窄支架置入優(yōu)點(diǎn)多，有氣管鏡的醫(yī)院均可開(kāi)展此項(xiàng)工作。

【關(guān)鍵詞】 電子氣管鏡； 食管嚴(yán)重狹窄； 支架

Effect Observation on Stent Placement for the Cases with Serious Esophageal Stricture under Electron Bronchoscope/YOU Liu-sheng， CHEN Chang-dan， YU Zheng.//Medical Innovation of China，2014，11（28）：040-042

【Abstract】 Objective： To explore the feasibility and superiority of stent placement for the cases with serious esophageal stricture under Olympus-BF260 electron bronchoscope. Method： 34 patients with serious esophageal stricture which electron gastroscope could not get through， among whom 12 cases of experiment group were assigned to be placed metal stent under electron bronchoscope， 22 cases of control group were assigned to undergo metal stent placement under electron gastroscope and X-ray. The operation time， complication， success rate and stent positioning were observed. Result： Stent placement was successful in all patients of experiment group at the first time， and the success rate was 100% and the operation time， complications was less than control group， and stent positioning was more accurate than control group. 16 cases in total 22 cases of control group was successfully placed stent with 4 cases of complication. Conclusion： The metal stent placement under electron bronchoscope is safe and effective with accurate positioning for the patients with serious esophageal stricture.

【Key words】 Electron bronchoscope； Serious esophageal stricture； Stent

First-authors address： Ningde Municipality Hospital Affiliated Fujian Medical University， Ningde 352100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.28.014

我國(guó)是食道癌的高發(fā)國(guó)家，目前對(duì)食道癌首選的治療方法是手術(shù)和放射治療，但由于食道癌早期癥狀多不明顯，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已進(jìn)展至食管癌晚期，失去手術(shù)治療時(shí)機(jī)。一旦癌組織堵塞管腔，患者不能進(jìn)食，引起患者營(yíng)養(yǎng)不良，加重惡病質(zhì)直接導(dǎo)致死亡；部分患者因食管癌術(shù)后放療及手術(shù)瘢痕引起吻合口狹窄。食管支架置入可以改善良惡性食管狹窄患者的吞咽困難，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，是各種原因食管狹窄的重要治療手段[1-2]；而常規(guī)胃鏡無(wú)法通過(guò)的食管嚴(yán)重狹窄患者，食管支架置入相對(duì)困難。本院2011年1月-2014年5月用Olympus- BF260電子氣管鏡代替胃鏡給食管嚴(yán)重狹窄（常規(guī)胃鏡無(wú)法通過(guò)）患者放置食管支架12例，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年3月-2010年12月收治的22例不能或不愿手術(shù)的晚期食管癌患者為常規(guī)胃鏡組；2011年1月-2014年5月收治的12例不能或不愿手術(shù)的晚期食管癌患者為電子氣管鏡組；所有患者均有明顯吞咽困難，均經(jīng)普通內(nèi)鏡檢查，普通內(nèi)鏡不能通過(guò)狹窄段，X線碘油造影示食管狹窄長(zhǎng)度4～8 cm；常規(guī)胃鏡組22例中男14例，女8例；年齡53～84歲，平均69歲；其中晚期食管癌無(wú)法手術(shù)或身體狀況無(wú)法耐受手術(shù)21例，食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)再狹窄3例。電子氣管鏡組12例中男8例，女4例；年齡56～82歲，平均71歲；其中晚期食管癌無(wú)法手術(shù)或身體狀況無(wú)法耐受手術(shù)10例，食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)再狹窄2例。兩組性別、年齡及狹窄長(zhǎng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 儀器設(shè)備 所用器械Olympus-BF260型電子氣管鏡，鏡身直徑4.9 mm，鉗道內(nèi)徑2 mm；Olympus-GIF-H260電子胃鏡，先端部外徑9.8 mm，插入部外徑9.5 mm；Savary擴(kuò)張?zhí)綏l；50 mL注射器；食管支架置入專用導(dǎo)引鋼絲；Boston公司生產(chǎn)的藍(lán)斑馬導(dǎo)絲；X光機(jī)；西格瑪醫(yī)用實(shí)業(yè)公司產(chǎn)食管覆膜支架或南京微創(chuàng)公司產(chǎn)食管覆膜支架。

1.3 方法 所有患者均知情同意并簽字。術(shù)前行心電圖、雙肺CT、心臟彩超和檢測(cè)血壓，異常者予以糾正，術(shù)前禁食8 h以上，術(shù)前口服利多卡因膠漿咽部表面麻醉；咽部敏感無(wú)法耐受可行靜脈麻醉。部分患者術(shù)中心電監(jiān)護(hù)儀行心率、血壓和血氧飽和度測(cè)定[3]。常規(guī)胃鏡組：先進(jìn)胃鏡入狹窄段近端，從內(nèi)鏡活檢鉗道進(jìn)導(dǎo)絲，在X線透視下將導(dǎo)絲送入狹窄段，并不斷變換導(dǎo)絲插入方向確保導(dǎo)絲越過(guò)狹窄段進(jìn)入胃內(nèi)，在X線透視下確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入胃內(nèi)后退出胃鏡，以Savary擴(kuò)張?zhí)綏l在導(dǎo)絲引導(dǎo)下漸次擴(kuò)張到9～10 mm后再次進(jìn)胃鏡，這時(shí)胃鏡可通過(guò)狹窄段進(jìn)入胃鏡觀察無(wú)其他病變后，退出胃鏡同時(shí)測(cè)量狹窄段長(zhǎng)度，并確定置入支架的長(zhǎng)度及類型；最后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入相應(yīng)長(zhǎng)度及大小的支架，緩慢釋放支架，術(shù)畢取出支架置入器。術(shù)后胃鏡再次進(jìn)入，觀察支架位置及擴(kuò)張情況。電子氣管鏡組：氣管鏡轉(zhuǎn)向鈕僅有上下兩個(gè)方向，左右方向可以借助旋轉(zhuǎn)鏡身來(lái)完成；如需要充氣、注水，可用注射器經(jīng)活檢通道路注入。氣管鏡經(jīng)口進(jìn)入，如果發(fā)現(xiàn)狹窄近端食管腔內(nèi)大量分泌物，可先用胃鏡吸引干凈再進(jìn)氣管鏡；因氣管鏡直徑才4.9 mm，大部分胃鏡無(wú)法進(jìn)入嚴(yán)重狹窄氣管鏡可直接進(jìn)入；部分氣管鏡進(jìn)入稍困難，可嘗試緩慢旋轉(zhuǎn)鏡身和稍用力推擠，因腫瘤組織有一定彈性，氣管鏡均可通過(guò)，氣管鏡進(jìn)入胃內(nèi)后留置藍(lán)斑馬導(dǎo)絲于胃內(nèi)，退出氣管鏡，循導(dǎo)絲以Savary擴(kuò)張?zhí)綏l從直徑7 mm開(kāi)始漸次擴(kuò)張到9～10 mm，然后再插入胃鏡，測(cè)量狹窄段長(zhǎng)度，根據(jù)狹窄長(zhǎng)度及狹窄部位選擇相應(yīng)支架，選擇支架長(zhǎng)度為病變長(zhǎng)度加4～5 cm；退出胃鏡，循導(dǎo)絲置入食道支架置入器及支架，氣管鏡再次經(jīng)口入食管，直視下精確調(diào)整支架位置，使支架上緣超出病變約2～3 cm，緩慢釋放支架，術(shù)畢取出支架置入器。術(shù)后胃鏡經(jīng)支架內(nèi)進(jìn)入，觀察支架位置。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察支架置入操作時(shí)間、成功率；近期并發(fā)癥包括出血、穿孔、肺部感染的發(fā)生率；支架位置準(zhǔn)確率等。支架位置準(zhǔn)確與否的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：與預(yù)定的放置位置相差小于1 cm以下為支架位置準(zhǔn)確，放置位置與預(yù)定位置相差在1 cm及1 cm以上為支架位置不準(zhǔn)確；如支架置入后位置與預(yù)定偏離太多無(wú)法覆蓋并撐開(kāi)狹窄段，為支架置入失敗，需重新取出支架再次置入。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料使用SPSS 19.0軟件包分析，操作成功率、支架位置準(zhǔn)確率及并發(fā)癥發(fā)生率采用 字2檢驗(yàn)，操作時(shí)間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

常規(guī)胃鏡組22例患者中16例患者在X線透視下導(dǎo)絲成功越過(guò)狹窄段并成功置入支架，4例經(jīng)多次試插，導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)而放棄操作；2例經(jīng)多次試插導(dǎo)絲未能越過(guò)狹窄段且局部出現(xiàn)出血而停止操作并予以止血處理。電子氣管鏡直接通過(guò)率為100%，所有患者均一次性置入支架成功。操作時(shí)間電子氣管鏡組明顯短于常規(guī)胃鏡組。并發(fā)癥發(fā)生率胃鏡組明顯高，胃鏡組并發(fā)癥共4例，近期并發(fā)癥主要為腫瘤局部黏膜出血，兩組均未出現(xiàn)穿孔病例。胃鏡組術(shù)后并發(fā)肺部感染1例，術(shù)中術(shù)后出血3例，其中2例因過(guò)導(dǎo)絲困難試插導(dǎo)絲過(guò)程中出血（后停止操作），另1例插導(dǎo)絲過(guò)程中少許出血不影響操作，支架置入后予以局部止血藥物噴灑、全身止血藥應(yīng)用后止血；氣管鏡組未出現(xiàn)出血及肺部感染等并發(fā)癥。支架置入成功病例中支架位置準(zhǔn)確率氣管鏡組高于常規(guī)胃鏡組。所有支架置入成功患者術(shù)后3 h進(jìn)食流質(zhì)飲食，2 d后進(jìn)半流質(zhì)飲食，1周后均能進(jìn)軟食。無(wú)心肺并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后患者均有不同程度胸骨后疼痛，但能耐受，1～3 d后癥狀緩解[3]。電子氣管鏡組操作時(shí)間、操作成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、支架位置準(zhǔn)確率等方面與常規(guī)胃鏡組相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

自1983年Frimberger[4]報(bào)道了首例金屬支架治療食管狹窄，目前食管狹窄支架治療已在多數(shù)醫(yī)院廣泛開(kāi)展。目前的食管支架置放方法有3種，內(nèi)鏡直視下置入、X線透視下置入以及兩者聯(lián)合下置入。前者具有操作簡(jiǎn)便、定位準(zhǔn)確、易于調(diào)整及不需X線照射等優(yōu)點(diǎn)。既往所用內(nèi)鏡多為普通電子胃鏡，操作中患者耐受性差，反應(yīng)大，且在狹窄明顯處不易通過(guò)[1]。對(duì)食管輕中度狹窄的病例，普通胃鏡直視下置入法置入支架成功率較高，操作也相對(duì)簡(jiǎn)單，而對(duì)于食管狹窄嚴(yán)重且狹窄段較長(zhǎng)的病例，支架置入難度大、不易成功，對(duì)此類患者很多醫(yī)院采用內(nèi)鏡直視聯(lián)合X線透視下置入。

食管嚴(yán)重狹窄病例行食管支架置入，其關(guān)鍵點(diǎn)是引導(dǎo)鋼絲能否順利越過(guò)狹窄段。普通胃鏡鏡身直徑近10 mm，用于食管嚴(yán)重狹窄患者支架置入，常難以通過(guò)食管狹窄，需以導(dǎo)絲在X線透視下“盲插”，對(duì)于狹窄段長(zhǎng)度在2～4 cm以下的成功率較高，但對(duì)于狹窄段較長(zhǎng)，狹窄段內(nèi)腫物形態(tài)不規(guī)則、腔道走行不規(guī)則的病例，導(dǎo)絲往往容易頂在狹窄段腔內(nèi)并在腔內(nèi)盤曲，從而導(dǎo)致進(jìn)導(dǎo)絲失??；而部分病例經(jīng)反復(fù)試插最終通過(guò)狹窄段，但也耗費(fèi)了大量時(shí)間；同時(shí)在導(dǎo)絲盲插過(guò)程中易引起黏膜損傷出血，甚至導(dǎo)絲前端因用力過(guò)大穿透腫瘤潰瘍薄弱部位進(jìn)入腔外造成穿孔，且操作時(shí)間延長(zhǎng)也增加患者痛苦，出現(xiàn)心肺等各種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[5]。本組所用Olympus-BF260電子氣管鏡用于支架置入則有效克服了上述缺點(diǎn)，因其外徑只有4.9 mm，鏡身比目前市面上超細(xì)胃鏡（外徑5.9 mm）還細(xì)，故可以直接進(jìn)入狹窄段，并在直視下通過(guò)走行不規(guī)則長(zhǎng)狹窄腔道，再通過(guò)活檢鉗道置入藍(lán)斑馬導(dǎo)絲；這樣既提高了支架置入成功率，又節(jié)省了時(shí)間，同時(shí)有效了減少了并發(fā)癥如出血、穿孔的發(fā)生；減少操作時(shí)間的同時(shí)也減少了口腔分泌物及嘔吐物誤吸引起肺部感染的可能；而且因鏡身較細(xì)減少了咽喉刺激引起興奮迷走神經(jīng)所致的惡心、血壓升高、心率增快和呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥[6-7]。氣管鏡同胃鏡相比沒(méi)有送氣和送水功能，有報(bào)道用三通管的另外兩端各連接醫(yī)用氧氣和一直注水用注射器，在助手輔助下實(shí)現(xiàn)消化道內(nèi)注氣和注水功能[8]。本組在熟練的內(nèi)鏡醫(yī)師操作下，用氣管鏡進(jìn)食管，基本不用注氣、注水。endprint

總之，外徑較細(xì)的氣管鏡用于食管嚴(yán)重狹窄患者支架置入，成功率高，縮短操作時(shí)間，減少因?qū)Ыz盲插所致并發(fā)癥，在直視下放置支架位置更精確，具有患者痛苦小、依從性好等優(yōu)點(diǎn)[9-10]，同時(shí)也避免了患者及醫(yī)務(wù)工作者長(zhǎng)時(shí)間暴露于X線下的輻射損傷，在沒(méi)有超細(xì)胃鏡的醫(yī)院，可以推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]楊琦，李慧艷，張超，等.晚期食管癌超細(xì)胃鏡下食管支架置入術(shù)治療臨床觀察[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，43（4）：288-290.

[2]戴立群，趙素嬌.覆膜食管支架治療食管嚴(yán)重狹窄73例療效觀察[J].臨床合理用藥，2012，5（4B）：12.

[3]呂春華，胡茂華.16例食管癌晚期胃鏡下支架置入術(shù)的療效及并發(fā)癥分析[J].江西醫(yī)藥，2012，47（1）：49-51.

[4] Frimberger E. Expanding spiral-a new type of prosthesis for the palliative treatment of malignant esophageal stenosis[J]. Endoscopy，1983，15（S1）：213-214.

[5]張秋瓚，張淑賢，馮靜.電子氣管鏡代胃鏡內(nèi)鏡下置入食管支架的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2013，19（8）：886-888.

[6]梁秋，張友亮，成雪芹，等.超細(xì)胃鏡上消化道檢查臨床應(yīng)用觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，15（6）：924，927.

[7]張志偉，王愛(ài)民，耿焱，等.超細(xì)內(nèi)鏡（經(jīng)鼻胃鏡）1091例臨床應(yīng)用評(píng)估[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010，23（8）：950-951.

[8]馬德堂，歐陽(yáng)羅芬，楊建平，等.纖維支氣管鏡代胃鏡進(jìn)行小兒上消化道檢查[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2002，8（10）：F003.

[9]仇建偉，陸華生，李玉明，等.超細(xì)胃鏡在食管支架置入術(shù)中的應(yīng)用[J].交通醫(yī)學(xué)，2010，24（1）：59-61.

[10]霍蓉暉，高春利，魏曉蘭.超細(xì)胃鏡在老年食管金屬支架置入術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31（12）：2320-2321.

（收稿日期：2014-07-29） （本文編輯：王宇）endprint

總之，外徑較細(xì)的氣管鏡用于食管嚴(yán)重狹窄患者支架置入，成功率高，縮短操作時(shí)間，減少因?qū)Ыz盲插所致并發(fā)癥，在直視下放置支架位置更精確，具有患者痛苦小、依從性好等優(yōu)點(diǎn)[9-10]，同時(shí)也避免了患者及醫(yī)務(wù)工作者長(zhǎng)時(shí)間暴露于X線下的輻射損傷，在沒(méi)有超細(xì)胃鏡的醫(yī)院，可以推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]楊琦，李慧艷，張超，等.晚期食管癌超細(xì)胃鏡下食管支架置入術(shù)治療臨床觀察[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，43（4）：288-290.

[2]戴立群，趙素嬌.覆膜食管支架治療食管嚴(yán)重狹窄73例療效觀察[J].臨床合理用藥，2012，5（4B）：12.

[3]呂春華，胡茂華.16例食管癌晚期胃鏡下支架置入術(shù)的療效及并發(fā)癥分析[J].江西醫(yī)藥，2012，47（1）：49-51.

[4] Frimberger E. Expanding spiral-a new type of prosthesis for the palliative treatment of malignant esophageal stenosis[J]. Endoscopy，1983，15（S1）：213-214.

[5]張秋瓚，張淑賢，馮靜.電子氣管鏡代胃鏡內(nèi)鏡下置入食管支架的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2013，19（8）：886-888.

[6]梁秋，張友亮，成雪芹，等.超細(xì)胃鏡上消化道檢查臨床應(yīng)用觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，15（6）：924，927.

[7]張志偉，王愛(ài)民，耿焱，等.超細(xì)內(nèi)鏡（經(jīng)鼻胃鏡）1091例臨床應(yīng)用評(píng)估[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010，23（8）：950-951.

[8]馬德堂，歐陽(yáng)羅芬，楊建平，等.纖維支氣管鏡代胃鏡進(jìn)行小兒上消化道檢查[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2002，8（10）：F003.

[9]仇建偉，陸華生，李玉明，等.超細(xì)胃鏡在食管支架置入術(shù)中的應(yīng)用[J].交通醫(yī)學(xué)，2010，24（1）：59-61.

[10]霍蓉暉，高春利，魏曉蘭.超細(xì)胃鏡在老年食管金屬支架置入術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31（12）：2320-2321.

（收稿日期：2014-07-29） （本文編輯：王宇）endprint

總之，外徑較細(xì)的氣管鏡用于食管嚴(yán)重狹窄患者支架置入，成功率高，縮短操作時(shí)間，減少因?qū)Ыz盲插所致并發(fā)癥，在直視下放置支架位置更精確，具有患者痛苦小、依從性好等優(yōu)點(diǎn)[9-10]，同時(shí)也避免了患者及醫(yī)務(wù)工作者長(zhǎng)時(shí)間暴露于X線下的輻射損傷，在沒(méi)有超細(xì)胃鏡的醫(yī)院，可以推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]楊琦，李慧艷，張超，等.晚期食管癌超細(xì)胃鏡下食管支架置入術(shù)治療臨床觀察[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，43（4）：288-290.

[2]戴立群，趙素嬌.覆膜食管支架治療食管嚴(yán)重狹窄73例療效觀察[J].臨床合理用藥，2012，5（4B）：12.

[3]呂春華，胡茂華.16例食管癌晚期胃鏡下支架置入術(shù)的療效及并發(fā)癥分析[J].江西醫(yī)藥，2012，47（1）：49-51.

[4] Frimberger E. Expanding spiral-a new type of prosthesis for the palliative treatment of malignant esophageal stenosis[J]. Endoscopy，1983，15（S1）：213-214.

[5]張秋瓚，張淑賢，馮靜.電子氣管鏡代胃鏡內(nèi)鏡下置入食管支架的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2013，19（8）：886-888.

[6]梁秋，張友亮，成雪芹，等.超細(xì)胃鏡上消化道檢查臨床應(yīng)用觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，15（6）：924，927.

[7]張志偉，王愛(ài)民，耿焱，等.超細(xì)內(nèi)鏡（經(jīng)鼻胃鏡）1091例臨床應(yīng)用評(píng)估[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010，23（8）：950-951.

[8]馬德堂，歐陽(yáng)羅芬，楊建平，等.纖維支氣管鏡代胃鏡進(jìn)行小兒上消化道檢查[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2002，8（10）：F003.

[9]仇建偉，陸華生，李玉明，等.超細(xì)胃鏡在食管支架置入術(shù)中的應(yīng)用[J].交通醫(yī)學(xué)，2010，24（1）：59-61.

[10]霍蓉暉，高春利，魏曉蘭.超細(xì)胃鏡在老年食管金屬支架置入術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31（12）：2320-2321.

（收稿日期：2014-07-29） （本文編輯：王宇）endprint