李玉芬

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，有文獻(xiàn)報(bào)道在育齡婦女中的發(fā)病率為25%~30%[1]。但因多數(shù)患者肌瘤體積較小，癥狀不典型，因此該病發(fā)病率約4%~11%，確切病因不清楚，可能與長期雌激素作用有關(guān)，手術(shù)切除是其主要治療手段。筆者收集2008-2012年子宮肌瘤手術(shù)治療病例108例，進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇子宮肌瘤手術(shù)患者108例，年齡20~70歲，平均（40±4）歲，其中4例為剖宮產(chǎn)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并子宮肌瘤，于剖宮取胎后行子宮肌瘤剝除術(shù)。其余104例為婦科子宮肌瘤患者，有生育史者90例（86.5%），未生育者14例（13.5%）。有臨床癥狀者92例（85.2%），無臨床癥狀通過婦科檢查發(fā)現(xiàn)者12例（11.1%），于剖宮產(chǎn)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并子宮肌瘤者4例（3.7%）。92例有臨床癥狀者主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量增多及經(jīng)期延長54例（58.7%），腹部包塊8例（8.7%），貧血17例（18.5%），白帶增多5例（5.4%），壓迫癥狀5例（5.4%），痛經(jīng)3例（3.3%），下腹脹伴腰骶部酸痛9例（9.8%）。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證 （1）月經(jīng)過多致繼發(fā)性貧血，藥物治療無效；（2）嚴(yán)重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起嚴(yán)重急性腹痛；（3）有膀胱、直腸壓迫癥狀；（4）確定肌瘤是不孕或反復(fù)流產(chǎn)的唯一原因者；（5）肌瘤生長較快，懷疑有惡變。108例患者皆符合上述其一指指征。

1.3 手術(shù)方式 根據(jù)108例手術(shù)患者具體情況，個(gè)體化選擇手術(shù)方式。11例接受了肌瘤消融手術(shù)。子宮全切患者50例，其中筋膜內(nèi)全子宮切除26例，經(jīng)陰道全子宮切除24例。子宮次全切除21例。子宮肌瘤剔除術(shù)26例，其中經(jīng)陰道剔除12例，腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)14例，剔除術(shù)中肌瘤數(shù)量由1~45不等。11例肌瘤消融手術(shù)的患者肌瘤直徑<5 cm，為黏膜下或者是肌層偏向黏膜。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 108例子宮肌瘤術(shù)后均行病理檢查，其中多發(fā)性肌瘤79例，占73.15%；單發(fā)性肌瘤29例，占26.85%；子宮肌瘤變性13例，占12.04%，其中玻璃樣變性5例，黏液變性4例，肌瘤紅色樣變4例；肌瘤鈣化3例。

2.2 并發(fā)癥 陰道殘端少量出血10例，均為少量出血，經(jīng)治療康復(fù)出院；腹壁切口愈合不良2例；尿路感染8例，主要表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛等尿路刺激癥狀，鏡檢有大量膿白細(xì)胞、紅細(xì)胞，經(jīng)鼓勵(lì)患者多飲水，并常規(guī)給予抗感染治療1周后，患者尿路感染好轉(zhuǎn)痊愈；輸尿管損傷1例；術(shù)后排便痛12例，未給予特殊處理，自行好轉(zhuǎn)；4例患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，經(jīng)積極溶栓、抗凝、改善循環(huán)等治療后，癥狀均好轉(zhuǎn)或消失，無栓子脫落致栓塞情況。部分患者術(shù)后出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，經(jīng)積極心理疏導(dǎo)及相關(guān)知識教育，癥狀好轉(zhuǎn)。

2.3 術(shù)后隨訪 所有患者術(shù)后均要求其門診隨診，有不適者及時(shí)就診，一般1~2個(gè)月隨診1次，對隨診者均進(jìn)行常規(guī)婦科檢查及超聲檢查，本研究中的108例患者均進(jìn)行了不同程度的隨診，隨診時(shí)間3個(gè)月~3年不等，隨診期內(nèi)未見陰道殘端癌、陰道斷端感染，腹式子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)者6例。3 討論

有研究表明，子宮肌瘤多見于30~50歲的婦女，以40~50歲最多見[2]，子宮肌瘤的臨床癥狀一般取決于肌瘤生長的部位、生長速度、腫瘤大小、數(shù)目及變性情況等關(guān)系密切，主要表現(xiàn)為腹部包塊，經(jīng)量增多，月經(jīng)紊亂，貧血，及因子宮增大所致的壓迫癥狀；部分患者可無明顯臨床癥狀，本組108例子宮肌瘤患者中，16例無臨床癥狀（約占14.8%），是在常規(guī)婦科檢查、剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)的，提示育齡婦女定期進(jìn)行婦科檢查是及早發(fā)現(xiàn)婦科疾病的重要途徑。因此，育齡期婦女應(yīng)每年進(jìn)行1次常規(guī)婦科檢查，同時(shí)輔以婦科超聲檢查，更能提高診斷的準(zhǔn)確性。肌瘤變性由于子宮平滑肌瘤逐漸增大可引起血供障礙，導(dǎo)致各種退行性變，出現(xiàn)玻璃樣變性、黏液樣變性、囊性變、紅色變性、脂肪變形和脂肪化生、鈣化，繼發(fā)感染等。本組發(fā)生變性共13例，占12.04%。與朱啟江報(bào)道的14.64% 相近[3]。

迄今為止，子宮肌瘤的主要治療方法有藥物治療、超聲消融術(shù)、外科手術(shù)治療等。藥物治療子宮肌瘤普遍存在停藥復(fù)發(fā)的缺點(diǎn)，故目前尚不能替代手術(shù)治療。對于青年女性，確診子宮肌瘤后，大多采取手術(shù)治療。因患者大多合并月經(jīng)量多、月經(jīng)不規(guī)則、貧血等癥狀，因此手術(shù)治療是比較合適的，手術(shù)方式的選擇上，應(yīng)根據(jù)肌瘤大小、生長部位、患者對生育的要求以及有無并發(fā)癥等綜合評估后決定。

高強(qiáng)度聚焦超聲消融（high intensity focused ultrasound ablation， HIFUA）是一種非侵襲性治療子宮肌瘤的新方法，該方法利用適當(dāng)頻率超聲波的束射會聚特性，以及在人體組織中的良好穿透性和組織固有的吸聲特性，所吸收的聲能轉(zhuǎn)化為熱能使組織升溫至蛋白變性閾值溫度而發(fā)生凝固性壞死[4]。HIFUA能將體外低能量的超聲波準(zhǔn)確聚焦于體內(nèi)病灶處，產(chǎn)生熱固化效應(yīng)、空化效應(yīng)、機(jī)械力效應(yīng)等。熱固化效應(yīng)是HIFUA切除腫瘤首要的決定性機(jī)制，治療時(shí)聚焦點(diǎn)內(nèi)溫度可達(dá)到60~100 ℃，從而致使腫瘤組織凝固壞死，肌瘤體積縮小、血流信號消失、臨床癥狀改善是衡量療效的主要指標(biāo)[5]。HIFUA可破壞2 cm以下的腫瘤，對體積大于5 cm以上的肌瘤治療效果不佳。超聲消融治療子宮肌瘤技術(shù)目前多采用在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下進(jìn)行，這使治療安全性更高，而并發(fā)癥的發(fā)生率低，HIFUA治療子宮肌瘤的有以下常見并發(fā)癥：（1）下腹部疼痛與不適[6]；（2）臀部、骶尾部疼痛，與肌瘤、子宮的位置相關(guān)[7]；（3）術(shù)區(qū)皮膚損傷，皮膚是行HIFUA治療時(shí)直接接觸和首先受作用的部位，所以治療時(shí)間過長，人體吸收聲能過多，發(fā)生率就越高[8]；（4）陰道淡血性分泌物；（5）下肢疼痛、麻木，這與骶神經(jīng)損傷有關(guān)，神經(jīng)組織對超聲非常敏感，HIFUA治療時(shí)骶神經(jīng)在超聲通道的后方，容易受到損傷；（6）發(fā)熱，主要為壞死組織吸收后反應(yīng)的發(fā)熱。本組11例接受了肌瘤消融手術(shù)，均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療子宮肌瘤療效肯定、安全性高，是一種理想的無創(chuàng)、無輻射治療方法，有其他治療方法無法比擬的優(yōu)越性，尤其給不愿接受手術(shù)切除的患者提供一個(gè)新的選擇，值得推廣。高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療子宮肌瘤目前仍處于研究和臨床應(yīng)用初步階段，還有很多方面的問題有待解決。

一般認(rèn)為單發(fā)的子宮肌壁間肌瘤、子宮漿膜下肌瘤、帶蒂漿膜下子宮肌瘤選擇腹腔鏡手術(shù)效果好，子宮肌瘤剔除術(shù)去除了病灶的同時(shí)保留了子宮的生理功能，保持了盆底解剖結(jié)構(gòu)的完整性，有利于術(shù)后患者內(nèi)分泌環(huán)境的穩(wěn)定。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)具有切口小、損傷小、出血少、疼痛少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床，取得了良好的治療效果，贏得的醫(yī)生及患者的認(rèn)同[9-11]。隨著內(nèi)鏡手術(shù)器械的不斷改進(jìn)和操作技術(shù)的不斷成熟完善，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)普及率不斷提高，手術(shù)指征不斷拓寬，目前腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)已不再局限于漿膜下的肌瘤，對闊韌帶、肌壁間、突入子宮腔內(nèi)的肌瘤，也能像傳統(tǒng)開腹手術(shù)一樣縫合瘤腔，從而恢復(fù)子宮的正常解剖結(jié)構(gòu)和患者的正常月經(jīng)，使不孕患者的生育功能得以恢復(fù)，取得與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相同的治療效果，本組14例患者采用了腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)，效果良好，雖長期隨訪仍有復(fù)發(fā)可能，但對于有生育要求、需保留子宮生理功能的育齡期女性，仍為一種有效的治療方式。

對于接近絕經(jīng)年齡的多發(fā)性子宮肌瘤患者，行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)時(shí)，可選擇筋膜內(nèi)子宮切除，與傳統(tǒng)子宮切除術(shù)比較，筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)在子宮峽部以下操作，峽部以下組織前毗鄰膀胱，后毗鄰直腸，兩側(cè)連接子宮主、骶韌帶[12]。筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)通過離斷宮頸外一層筋膜與肌層間的間隙，從宮頸上使筋膜脫離，骶韌帶及主韌帶隨剝離的筋膜下移，從而保留了宮頸骶、主韌帶，使盆底獲得較好的支撐，降低了直腸、膀胱、輸尿管損傷風(fēng)險(xiǎn)，保留了部分宮頸組織，陰道無縮短，可促使新的宮頸實(shí)體形成，保持了內(nèi)分泌平衡，不影響術(shù)后性生活質(zhì)量，對內(nèi)臟脫垂也可起到一定的預(yù)防作用。陰式全子宮切除術(shù)利用陰道來進(jìn)行手術(shù)，腹壁無切口，避免術(shù)后切口脂肪液化，符合微創(chuàng)手術(shù)理念，尤其對伴有肥胖、高血壓、冠心病、糖尿病等內(nèi)科并發(fā)癥不能耐受開腹手術(shù)者，是一種理想的手術(shù)[13-14]。但該術(shù)式畢竟是通過天然腔穴（陰道）進(jìn)行子宮切除手術(shù)，所以也存在術(shù)野小、部位較深、暴露差且易導(dǎo)致膀胱和直腸等鄰近器官受損等劣勢[15]。子宮次全切除手術(shù)操作簡便，盆底損傷小且無污染，并發(fā)癥少，避免了全子宮切除的大部分缺點(diǎn)，保留了宮頸在性反射弧及分泌功能等方面的作用，對保持盆底張力有很好的作用。目前研究表明子宮次全切除術(shù)并未增加宮頸殘端癌的發(fā)生率[16]，對于一些要求生活質(zhì)量的患者可用此方式。

另外，術(shù)后的密切觀察非常重要，可及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并對癥處理。子宮全切術(shù)后的近期并發(fā)癥主要有殘端出血、切口愈合不良、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成等。殘端出血、切口愈合不良、尿路感染容易發(fā)現(xiàn)，經(jīng)處理后大多效果良好，本文此3種并發(fā)癥發(fā)病率分別為9.6%、1.9%、7.4%。發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓4例，靜脈血栓形成的因素主要為靜脈血流緩慢、血液高凝狀態(tài)、靜脈內(nèi)膜損傷等。患者術(shù)中、術(shù)后血流動力、血液成分的變化可導(dǎo)致血栓形成傾向，術(shù)中血管壁損傷、創(chuàng)傷使血小板凝集功能增強(qiáng)、纖維蛋白溶解能力下降，術(shù)后臥床休息下肢肌肉松弛致使靜脈血流緩慢，以上原因?qū)е铝讼轮铎o脈血栓形成，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。鑒于術(shù)后容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后護(hù)理工作顯得尤為重要，護(hù)理人員不但要細(xì)心觀察，密切注意，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)立即告知醫(yī)生，及時(shí)處理。此外，對患者的心理護(hù)理也是極為重要的。子宮是女性的一個(gè)重要器官，多數(shù)女性會擔(dān)憂子宮切除后對女性的生理形態(tài)及術(shù)后性生活的影響，所以在子手術(shù)前后常會產(chǎn)生一些不良的心理反應(yīng)，如焦慮、煩躁、恐懼、抑郁等，因而心理疏導(dǎo)非常重要，應(yīng)向患者說明全子宮切除手術(shù)是婦產(chǎn)科最常見、技術(shù)最成熟的手術(shù)之一。應(yīng)向患者仔細(xì)說明手術(shù)的安全性及必要性、麻醉方式、手術(shù)的具體過程、術(shù)后注意事項(xiàng)等，教導(dǎo)患者如何克制傷口疼痛，鼓勵(lì)早期下床活動，使患者正確看待手術(shù)，積極配合治療，以減少并發(fā)癥的發(fā)生[17]。

總之，對育齡期女性應(yīng)定期進(jìn)行婦科超聲檢查，尤其合并月經(jīng)過多、月經(jīng)不規(guī)律、下腹部疼痛時(shí)，更應(yīng)該提高警惕，以及早發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤的存在，并動態(tài)觀察肌瘤生長速度。有手術(shù)適應(yīng)證，并決定采取手術(shù)治療時(shí)，要仔細(xì)評估，充分與患者溝通，綜合其年齡、身體狀況、有無生育要求等因素，采取最佳的手術(shù)方式。術(shù)后的病情觀察、康復(fù)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)，可有效控制和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

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