李建琴 孫斌 繆珀 任靜

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學教育的特有階段，屬于醫(yī)學生畢業(yè)后醫(yī)學教育，指醫(yī)學院畢業(yè)生完成醫(yī)學相關教育畢業(yè)后，再繼續(xù)某特定臨床學科標準化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的相關專業(yè)培訓。醫(yī)學教育連續(xù)統(tǒng)一體包括3個部分，即醫(yī)學生的學校教育、畢業(yè)后教育和?？漆t(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學教育，畢業(yè)后教育即為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，在醫(yī)學教育連續(xù)統(tǒng)一體中起著承上啟下的重要作用，是醫(yī)院人才培養(yǎng)和醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)，對于醫(yī)學生掌握相關醫(yī)療活動應具備的診療知識和臨床技能、提高醫(yī)療質量具有十分重要的意義。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度始于19世紀末德國，目前，歐美等發(fā)達國家及我國香港、臺灣等地區(qū)均已建立了較為系統(tǒng)完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度。現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展迅速，對于高層次醫(yī)學人才的需要也愈加重要，經(jīng)多年實踐經(jīng)驗證實，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是適應現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展和高層次醫(yī)學人才培養(yǎng)的重要途徑[1]。我國最早是1921年在北京協(xié)和醫(yī)學院首次實行住院醫(yī)師培訓[2]，隨著1993年衛(wèi)生部頒發(fā)《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》后，各省市相關部門也隨之陸續(xù)頒布了數(shù)項臨床醫(yī)生規(guī)范化培訓方法，我國住院醫(yī)師培訓開始步向系統(tǒng)化、規(guī)范化的發(fā)展道路。

1 我國住院醫(yī)師規(guī)培的目標及現(xiàn)行培訓辦法

1.1 規(guī)培目標 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的最終目的是使參加培訓的住院醫(yī)師在完成培訓后達到二級學科的低年資主治醫(yī)師水平，能靈活應用所學理論知識并結合實踐經(jīng)驗，可對本二級學科的多發(fā)病及常見病進行獨立診斷。兒科病種復雜，服務對象特殊，我國兒童人口不斷增長，對于相關衛(wèi)生需求也愈加強烈，而我國目前兒科醫(yī)師嚴重缺乏，因此進一步加強和規(guī)范化培養(yǎng)兒科醫(yī)師任重而道遠，提高民族身體素質具有十分重要的意義[3]。要求經(jīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓后的住院醫(yī)師能獨立和正確的診斷和治療常見及多發(fā)的兒科疾病，并能進行常規(guī)兒科診療操作，在臨床能力方面可以達到低年資主治醫(yī)師水平。

1.2 規(guī)培模式和方法 2003年衛(wèi)生部提出了我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的基本模式為“3+X”，即前3年為普通專科培訓，參加規(guī)培的兒科醫(yī)師3年之內必須進行所有兒科亞?？苹居柧?，完成各科室輪轉，使年輕醫(yī)師得到更全面的培訓；“X”為亞?？婆嘤?，培訓時間為1~4年不等，此階段規(guī)培醫(yī)生以參加亞?？婆嘤枮橹鳎谡莆赵搧唽？频幕踞t(yī)學知識同時，進行大量臨床實踐，此階段安排總住院工作。

兒科規(guī)范化住院醫(yī)師培訓以加強臨床技能為主要目標，學習兒科相關技術和技能，要求熟練掌握骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、靜脈穿刺和氣管插管等操作，并掌握各項適應證、禁忌證、并發(fā)癥相關知識及處理原則。同時還需加強醫(yī)患溝通能力、組織能力和危機處置等能力的培養(yǎng)。

規(guī)范化住院醫(yī)師培訓還要加強理論學習，掌握兒科基本知識，包括兒科的基本概念，常見病的診斷及治療，因此需進行理論課的學習，課堂時間盡量安排在工作之余，不影響正常工作及臨床培訓。我們醫(yī)院則安排每周1次約1 h的課程，先由住院醫(yī)師開講，然后該?？聘吣曩Y醫(yī)師再點評，并進行拓展和深入，此舉更利于年輕醫(yī)師對知識的鞏固。

現(xiàn)階段我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓也開始注重加強臨床思維等方面的培養(yǎng)，以提高年輕醫(yī)師的工作興趣，開闊臨床思路。目前進行較多的是疑難病例討論，以本醫(yī)院為例，住院醫(yī)師規(guī)培辦公室經(jīng)常鼓勵年輕醫(yī)師將自己輪轉科室的疑難復雜病例分享，建立住院醫(yī)師群，網(wǎng)上發(fā)帖或群內討論，定期舉行病例討論，大家各抒己見，這樣不僅鞏固了臨床基礎知識，也利于年輕醫(yī)師拓展臨床思維，提高學習興趣。

另外，組織多種形式的學術交流、讀書報告和科研討論會也是提高住院醫(yī)師科研能力，開闊視野，了解國內外最新進展的重要方式，可以提高年輕醫(yī)師的科研能力。醫(yī)學作為一門跨國界的科學，需要常與國際同行進行交流，掌握國內外最新技術，提高自己的診療水平，更好的服務患者。我院規(guī)范化培訓要求年輕醫(yī)生經(jīng)常閱讀國外的文獻，做讀書筆記，與國外實習生和研究生交流，加強聽說等實用技能。

2 我國住院醫(yī)師規(guī)培存在的問題

衛(wèi)生部和中華醫(yī)學會再20世紀80年代就進行過?？漆t(yī)師培訓工作的研究，后來衛(wèi)生部于1993年頒發(fā)了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》，并在部分醫(yī)院進行住院醫(yī)師培訓試點，總結各試點單位的工作經(jīng)驗，之后陸續(xù)頒布了數(shù)項住院醫(yī)師培訓試行辦法和培訓大綱，以加強和完善我國住院醫(yī)師的培訓工作。我國在歷經(jīng)20余年的探索和發(fā)展，積累了寶貴的經(jīng)驗，取得了很大的成效[4]，但在規(guī)范化培訓，特別是兒科醫(yī)師的培養(yǎng)模式等方面仍存在很多問題。

2.1 培訓基地條件的欠缺 現(xiàn)階段，我國的兒童醫(yī)院多設在省會大城市，普通的地級和縣級城市很少有獨立的兒童醫(yī)院，綜合性醫(yī)院的兒科師資力量薄弱，且多以兒內科為主，少有兒外科，專業(yè)性欠缺，所以我國很多醫(yī)院難以承擔起兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的任務。并且兒科相對收入水平較其他?？频停ぷ鞣彪s，風險大，導致醫(yī)院對兒科投入少，兒科醫(yī)師人員少。另外住院醫(yī)師培訓經(jīng)費不夠，帶教老師沒有報酬，現(xiàn)在醫(yī)患關系緊張，許多患兒及家長不愿意配合做“示教”，住院醫(yī)師沒有機會實際操作，這些都制約了住院醫(yī)師的培養(yǎng)[5]。住院醫(yī)師培訓期間獎金極少，而臨床工作負荷大，待遇相對低，影響了學員的積極性，影響培訓效果。

2.2 培訓方法的不規(guī)范 規(guī)培醫(yī)生投放到臨床科室后，大多開始繁忙的臨床工作，部分臨床科室也把規(guī)培醫(yī)生當作臨床基本人力來使用，醫(yī)院也將精力放在提高經(jīng)濟效益及醫(yī)療質量等方面，以致忽略了對他們的規(guī)范化培訓，任其在臨床的實踐過程中自行摸索，并且很少對規(guī)培醫(yī)生進行該專科理論教育及科研教育，整個科室缺少學術氛圍，學術交流活動少，重醫(yī)療，輕學術，滿足于完成每日的臨床工作，缺少積極進取的氛圍。另外住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中還存在著一定的醫(yī)療安全隱患，大多數(shù)進行規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，臨床經(jīng)驗有限，醫(yī)患溝通技巧欠成熟，容易引起醫(yī)患溝通障礙，造成醫(yī)療糾紛，甚至危害自身的身心健康[6]。

2.3 考核制度不完善 目前我國現(xiàn)行的住院醫(yī)師考核制度包括基礎理論知識評估、臨床操作技能考核、1年結束后的國家職業(yè)醫(yī)師資格考試、培訓結束后的理論考和操作考、合格者頒發(fā)“規(guī)范化住院醫(yī)師培訓合格證書”。另外還有由各基地參照《衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓暫行規(guī)定》自行制定考核標準和方法。大多采取評分、學分累積、筆試和臨床技能考核等多種方式組織考核，考核結果在培訓登記手冊中記錄[7]。我國目前尚未建立統(tǒng)一的考核評價體系，缺少高效先進的考核方法，更缺乏對培訓教師和培訓醫(yī)院的考核。

3 解決的對策

3.1 建立兒科學專業(yè)規(guī)范化住院醫(yī)師培養(yǎng)基地 為了保證住院醫(yī)師規(guī)培的質量，實現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)培的最終目標，住院醫(yī)師培訓需在硬件和軟件均達到規(guī)范化培訓要求的基地進行。對于兒科醫(yī)師，培訓基地需要包含兒科二級?？迫康膩唽？?，包括兒內科、兒外科及兒童保健科等；需要有足夠的培訓資源，包括兒科住院病例數(shù)量，師資力量及診療設備；需要提供培訓醫(yī)師的培訓經(jīng)費、健康保險及住宿等基本生活保障。只有這樣才能保證培訓質量，培養(yǎng)出合格優(yōu)秀的兒科住院醫(yī)師。另外還需建立有效健全的住院醫(yī)師獎懲制度，對參加規(guī)培的住院醫(yī)師進行輪轉科室的回訪，請科主任、護士長及帶教老師對該規(guī)培醫(yī)師進行評價，年終進行匯總，選出優(yōu)秀住院醫(yī)師進行獎勵，進而刺激培訓醫(yī)師的工作熱情，提高培訓效果[8]。

3.2 規(guī)范住院醫(yī)師培訓方法 美國住院醫(yī)師培訓要求達到6項核心職業(yè)能力：診治病人（Patient care）、醫(yī)學知識（Medical knowledge）、人際溝通能力（Interpersonal & communication skills）、職業(yè)精神素養(yǎng)（Professionalism）、基于實踐的學習與改進（Practicebased learning and improvement）、基于大系統(tǒng)的實踐（System-based practice）。美國要求住院醫(yī)師100%參加必修活動，如一年住院醫(yī)師系列講座、二年住院醫(yī)師考試復習討論會、高級心臟生命支持訓練；至少60%參加期望活動，如醫(yī)學大查房、中午討論會、住院醫(yī)師教學會議、住院醫(yī)師報告和循證醫(yī)學研討會、行為醫(yī)師研討會等；自主選擇參加推薦活動，如教授查房、期刊俱樂部等。同時住院醫(yī)師要求必須掌握醫(yī)學科學研究基本知識、原理及實驗方法等，并參與科研課題研究。我國培訓重點目前還是在臨床操作技術掌握、病種診斷、鑒別診斷、治療方法和病歷書寫等方面，而美國強調了職業(yè)道德、人際溝通等，其6項核心職業(yè)能力更能適應時代對醫(yī)生的要求，值得借鑒。因此一方面應該加強臨床技能的培養(yǎng)，盡可能實行一對一導師制，實踐方面采用床邊實踐、模擬訓練等多種形式，對臨床技能進行有目標、有標準、按照規(guī)范程序的系統(tǒng)培訓[9]；另一方面還要理論知識過硬，可由臨床經(jīng)驗豐富，長期擔任臨床教學，在學科領域有一定造詣，具有正高級職稱的專家給年輕住院醫(yī)師進行授課[10]。在此基礎上進行學科知識的融會貫通，邀請兄弟醫(yī)院的教授來授課講座，設立住院醫(yī)師參與的病例討論和專題講座，可以提高住院醫(yī)師學習積極性，吸取眾家所長，鍛煉臨床思維。同時適當加入倫理學及醫(yī)學相關法規(guī)的教育，可以提高住院醫(yī)師的綜合素質，提高自我保護意識[11]。

另外，隨著醫(yī)療體制的改革，醫(yī)院之間的競爭日益激烈，各醫(yī)院之間除了醫(yī)療水平的競爭，還需加強自身的科研能力。這就需要從年輕的住院醫(yī)師抓起，規(guī)范化培訓階段調查住院醫(yī)師的意向，在加強臨床技能的同時，對有意向以后進行科研工作的年輕醫(yī)師進行培訓，充分利用計算機技術，使他們了解和掌握醫(yī)學新技術新進展，提高自身科研水平[12]。

還要充分考慮規(guī)培醫(yī)師的合理需求，在培訓時間上適度區(qū)別對待本科生和碩士畢業(yè)生，規(guī)范化培訓與臨床專業(yè)學位研究生培養(yǎng)相結合，充分調動住院醫(yī)師接受培訓的積極性[13]。

3.3 建立規(guī)范統(tǒng)一的考核評價體系 美國于1876年開始不斷探索和完善住院醫(yī)師培訓制度，1992年建立了以授予專科證書為目標的考試程序。經(jīng)過多年的探索，逐漸形成總結與形成并重的考核理念。總結性考核一般在培訓結束后進行，以評估住院醫(yī)師是否達到培訓的目標；形成性考核則貫穿整個教育訓練過程，參與培訓的醫(yī)師通過帶教老師的評價結果，改善其今后的學習和培訓方法。其中具有代表性的是360度評價法和MINI-CEX測驗法。我國需結合國內的實際情況，制定統(tǒng)一又機動靈活的考核評價體系，建立第三方監(jiān)督機制，確?？己说墓院涂陀^性。南京軍區(qū)總醫(yī)院采取每月的科室階段考核、每季度的輪轉考核和每年年底的年度考核3個層面，從“學”的角度考核規(guī)培住院醫(yī)師，還要從“教”的方面考核帶教老師，提高雙方的積極性[14]。而浙江省人民醫(yī)院每年對住院醫(yī)師進行理論和技能考試，理論考試采取閉卷考試模式，不及格者有一次補考機會；技能考試采取科室和醫(yī)院分散和集中兩種模式，由科室進行醫(yī)院規(guī)定要求的考核項目，然后上交科教科[15]。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是一項艱巨的工程，是培養(yǎng)高素質醫(yī)學人才、提高醫(yī)療實力的重要途徑，我國的住院醫(yī)師培訓已逐漸走向成熟，但與世界發(fā)達國家相比還有很大的差距，培訓計劃和措施在具體實施過程中存在著一定的困難，需要國家、政府和醫(yī)院的相互配合，堅信可以培養(yǎng)出適應未來發(fā)展的高質量醫(yī)學人才。

[1]閔新歌，孫景海.國內外住院醫(yī)師培訓情況淺述[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，1997，4（1）：393-394.

[2]唐國瑤，陳建俞.我國住院醫(yī)師培訓制度的歷史演變[J].醫(yī)學教育探索，2006，5（2）：99-101.

[3]魏光輝，楊錫強.積極培養(yǎng)21世紀高水平兒科醫(yī)學人才[J].中華兒科雜志，2000，38（2）：5-7.

[4]孟群.各國?？漆t(yī)師培訓與準入制度[J].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2004：92-93.

[5]潘文馳，陳立新.住院醫(yī)師崗位規(guī)范化培訓現(xiàn)狀及應對策略[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（8）：125-126.

[6]趙勤.住院醫(yī)師現(xiàn)代化培訓管理的探討[J].中外醫(yī)學研究，2009，12（7）：106.

[7]趙霞，歐鳳榮，于曉松.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核評價的思考與初步改革[J].中華醫(yī)學教育雜志，2009，29（4）：137-138.

[8]李家承.我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的現(xiàn)狀與問題解析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（5）：150-151.

[9]郭煜，譚劍，朱曉霞.?？漆t(yī)師培訓入訓教育滿意度的調查分析[J].中外醫(yī)學研究，2010，8（16）：94-95.

[10]谷士賢，王冠，張艾京，等.我院開設住院醫(yī)師臨床基本理論培訓課程的探討[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，7（7）：544-547.

[11]尹鳳英，何芳芳.淺談住院醫(yī)師培訓與管理[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2009，7（6）：175-176.

[12]張文玲.從大處著眼小處著手提高醫(yī)院科研管理整體水平[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（2）：107-108.

[13]王星月，朱方，劉戰(zhàn)培，等.住院醫(yī)師對規(guī)范化培訓的需求調查分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2008，5（9）：1310-1312.

[14]徐幻，楊國斌，易學明.關于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的幾點思考[J].醫(yī)學研究生學報，2010，8（8）：865-867.

[15]錢農(nóng)，高寒，許武林.加強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理，提高臨床醫(yī)學人才質量[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010，6（7）：172-173.