劉平

摘 要：本文通過(guò)對(duì)現(xiàn)行醫(yī)藥價(jià)格制度與醫(yī)院運(yùn)行制度的矛盾進(jìn)行分析，并找出相應(yīng)的平衡點(diǎn)，切實(shí)保障百姓得到優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)推動(dòng)醫(yī)院運(yùn)行制度改革步伐，促進(jìn)醫(yī)療改革事業(yè)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)藥價(jià)格；運(yùn)行制度；矛盾；深化改革

醫(yī)院作為國(guó)家醫(yī)療服務(wù)主體，承擔(dān)著醫(yī)療衛(wèi)生和公用衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任，是帶有一定公益性和福利性的社會(huì)公益事業(yè)。而現(xiàn)階段，人們對(duì)醫(yī)院高質(zhì)量服務(wù)的大量需求不斷增加，一方面，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)繁榮發(fā)展，另一方面，發(fā)展過(guò)程中各類矛盾問(wèn)題也不斷凸顯，其中以醫(yī)藥價(jià)格與醫(yī)院運(yùn)行制度的矛盾尤為突出。醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)，使得人們“看病難、看病貴”。而醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)價(jià)格卻很低，這都對(duì)社會(huì)的和諧穩(wěn)定發(fā)展有較大影響。

一、醫(yī)藥價(jià)格與運(yùn)行體制矛盾產(chǎn)生的原因

（一）內(nèi)外部環(huán)境因素制約。醫(yī)院系統(tǒng)運(yùn)行能否穩(wěn)定發(fā)展，是受內(nèi)外部各種環(huán)境資源的共同影響制約。當(dāng)前我國(guó)經(jīng)濟(jì)正處于社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)型時(shí)代，醫(yī)院逐漸成為各種利益相關(guān)者締結(jié)相關(guān)契約的結(jié)合體，利益相關(guān)者發(fā)展方向的考量制約著醫(yī)院的生存與發(fā)展，同時(shí)造成醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)方向轉(zhuǎn)向經(jīng)營(yíng)型，醫(yī)藥價(jià)格制度受市場(chǎng)導(dǎo)向影響，醫(yī)院運(yùn)行制度轉(zhuǎn)為市場(chǎng)化運(yùn)作。加之醫(yī)院內(nèi)部管理制度的缺陷，醫(yī)療服務(wù)資源配置不均，人力、水、電、設(shè)備、耗材、藥品成本的增加，政府又加大藥品定價(jià)干預(yù)，這些都造成醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)藥價(jià)格的矛盾。

（二）經(jīng)濟(jì)意識(shí)加強(qiáng)滋生矛盾。隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的大潮，政府不再直接干預(yù)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行活動(dòng)，而是通過(guò)一定的經(jīng)濟(jì)與法律手段間接進(jìn)行調(diào)控與監(jiān)管，醫(yī)院擁有了獨(dú)立經(jīng)濟(jì)自主權(quán)，相關(guān)運(yùn)行體制遵循市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律，相關(guān)醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)要素也可自行調(diào)配，醫(yī)院自此對(duì)收益結(jié)余有了自主權(quán)，也有了強(qiáng)烈的經(jīng)濟(jì)意識(shí)。經(jīng)濟(jì)意識(shí)的加強(qiáng)，一方面促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益提高，但在追求其效益的同時(shí)，醫(yī)藥價(jià)格與運(yùn)行制度間的矛盾不斷加深。

（三）供需失衡導(dǎo)致矛盾。醫(yī)院運(yùn)行制度大部分以市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)為導(dǎo)向，通過(guò)市場(chǎng)手段，增加市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，因此在提供基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，對(duì)高端服務(wù)群體同時(shí)提供優(yōu)質(zhì)多元化的非基本醫(yī)療服務(wù)需求。但是我國(guó)醫(yī)療資源有限且分布不均，醫(yī)療水平相對(duì)較低，而同時(shí)人們對(duì)醫(yī)療的需求日益增長(zhǎng)，醫(yī)療需求多樣化、優(yōu)質(zhì)化，醫(yī)療服務(wù)內(nèi)外部面臨著多重社會(huì)壓力，這些都造成供需失衡的矛盾。而醫(yī)藥價(jià)格制度以醫(yī)院運(yùn)行制度為前提，醫(yī)療費(fèi)用伴隨醫(yī)療行為產(chǎn)生，無(wú)限的醫(yī)療需求、有限的公共資源、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)導(dǎo)向的約束，進(jìn)一步導(dǎo)致“看病難、看病貴”等突出問(wèn)題。

（四）收入分配不對(duì)等的影響。醫(yī)院進(jìn)行良好運(yùn)行發(fā)展的前提是醫(yī)療服務(wù)水平的質(zhì)量保證，關(guān)鍵在于專業(yè)性人才的引用與培養(yǎng)。不同于其他服務(wù)，只有掌握相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)與技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員才能對(duì)病人進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)。而醫(yī)護(hù)人員的工作職責(zé)，不僅包括常規(guī)醫(yī)療診斷、還需對(duì)新知識(shí)新項(xiàng)目進(jìn)行不間斷學(xué)習(xí)，以達(dá)到專業(yè)能力的提升，是一項(xiàng)長(zhǎng)期超負(fù)荷的知識(shí)密集型勞動(dòng)。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員從精神層面上看，追求的是治病救人的滿足感與醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)的追求感，相對(duì)于薪水等物質(zhì)利益，他們更注重的是自我空間發(fā)展及社會(huì)認(rèn)同感。而醫(yī)院相關(guān)人事制度不完善，導(dǎo)致優(yōu)秀醫(yī)療人才的流失，同時(shí)收入分配機(jī)制的不對(duì)等，醫(yī)護(hù)人員整體勞務(wù)價(jià)值也得不到體現(xiàn)，導(dǎo)致少數(shù)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)道德的缺失，“收紅包、回扣、高價(jià)藥”等現(xiàn)象滋生，這與醫(yī)院的公益性責(zé)任相悖，也造成了社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)院的不良意見(jiàn)。

二、醫(yī)藥價(jià)格制度管理與醫(yī)院運(yùn)行制度的具體矛盾

（一）藥品定價(jià)方面。我國(guó)公立醫(yī)院目前對(duì)于藥品定價(jià)管理辦法，大部分實(shí)行政府定價(jià)。主要依據(jù)《價(jià)格法》、《藥品管理法實(shí)施條例》等進(jìn)行藥品價(jià)格的監(jiān)管，實(shí)行政府定價(jià)。而醫(yī)院的收入來(lái)源主要在于政府的財(cái)政補(bǔ)貼、藥品的差價(jià)收入與醫(yī)療服務(wù)收入，當(dāng)前財(cái)政補(bǔ)助分布不均且補(bǔ)助力度有限，公立醫(yī)院在政府統(tǒng)一的招標(biāo)平臺(tái)采購(gòu)，藥品、衛(wèi)生材料的統(tǒng)一采購(gòu)價(jià)格受到了政府的認(rèn)可，讓醫(yī)院作為購(gòu)買方?jīng)]有議價(jià)的空間和壓力，造成醫(yī)藥價(jià)格虛高，這與醫(yī)院的公益化運(yùn)行制度大相徑庭。對(duì)于藥品材料價(jià)格而言，2015年國(guó)家全面推行藥品零差價(jià)，這是國(guó)家從為人民服務(wù)角度出發(fā)，為改善群眾“看病難、看病貴”施行的政策。醫(yī)院遵循國(guó)家相關(guān)政策執(zhí)行，但其作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行體，在銷售流通中不考慮成本，也不符合醫(yī)院運(yùn)行情況，將進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)院的“政策性虧損” 。

（二）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方面。醫(yī)院收費(fèi)價(jià)格包括藥品、衛(wèi)生材料價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是醫(yī)療技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的集中體現(xiàn)，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方面，體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值的診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)的收費(fèi)價(jià)格特別低，如現(xiàn)在醫(yī)生診查費(fèi)，主治醫(yī)生2.5元，副主任醫(yī)師5.5元，主任醫(yī)師7.5元。這樣低的價(jià)格，不能體現(xiàn)醫(yī)生這種職業(yè)的勞動(dòng)價(jià)值及醫(yī)療技術(shù)的含金量。同時(shí)國(guó)家補(bǔ)償機(jī)制不完善，縣級(jí)財(cái)政收入不高，對(duì)醫(yī)院的相關(guān)資金補(bǔ)助也是杯水車薪。醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)是醫(yī)院收入的主要來(lái)源，這也是醫(yī)院運(yùn)行制度與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制度產(chǎn)生矛盾的重要因素，相對(duì)縣級(jí)醫(yī)院而言，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也不失為一種適合縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展的途徑之一。

（三）法律法規(guī)方面。目前大部分醫(yī)院收費(fèi)價(jià)格相關(guān)法律法規(guī)不完善，缺乏立法針對(duì)性，導(dǎo)致收費(fèi)結(jié)構(gòu)不合理，醫(yī)療糾紛頻發(fā)。同時(shí)現(xiàn)有醫(yī)藥價(jià)格相關(guān)法律內(nèi)容，無(wú)法順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，已不能滿足廣大人民群眾的需求，這需要加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管的立法針對(duì)性，同時(shí)順應(yīng)時(shí)代變化，提高政府監(jiān)管效能，維護(hù)弱勢(shì)群體的合法權(quán)益。

三、醫(yī)藥價(jià)格制度與醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的有效結(jié)合

為鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制，深化 “十二五”期間醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實(shí)現(xiàn)2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，我們需從以下幾個(gè)方面做起：

（一）完善藥品基礎(chǔ)管理，加強(qiáng)基本藥物使用，適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)行的管理。堅(jiān)持統(tǒng)一采購(gòu)原則，對(duì)多次采購(gòu)價(jià)格基本保持穩(wěn)定且信譽(yù)高的醫(yī)藥生產(chǎn)商藥品試行國(guó)家統(tǒng)一定價(jià)，遵循質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理的采購(gòu)原則，淘汰各個(gè)指標(biāo)明顯偏低的醫(yī)藥生產(chǎn)商藥品，如：醫(yī)藥企業(yè)信用記錄差、提供藥品不合格、變相受賄企業(yè)等相關(guān)醫(yī)療企業(yè)。減少藥品流通的中間環(huán)節(jié)，避免因不良競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致醫(yī)藥種類的缺失，并嚴(yán)格控制增補(bǔ)數(shù)量。此外，在對(duì)病患進(jìn)行診斷時(shí)，積極引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員對(duì)基本藥物進(jìn)行使用，并保證臨床基本用藥的安全、有效及價(jià)廉。實(shí)行基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格指導(dǎo)，基本醫(yī)療服務(wù)由政府干預(yù)，非基本醫(yī)療服務(wù)由市場(chǎng)供需決定的原則。根據(jù)醫(yī)院的運(yùn)行成本和人才培養(yǎng)投入成本，適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。同時(shí)加強(qiáng)收支預(yù)算的管理，提高資金使用效益、加強(qiáng)醫(yī)院日常運(yùn)行管理。

（二）建立長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制，優(yōu)化補(bǔ)償機(jī)制深化改革。在醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中，應(yīng)積極發(fā)揮醫(yī)藥價(jià)格的制約力，對(duì)醫(yī)院各個(gè)經(jīng)濟(jì)主體相關(guān)行為進(jìn)行規(guī)范與約束，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)需求與資源供給的平衡，進(jìn)一步促進(jìn)合作，實(shí)現(xiàn)共贏，建立長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制。進(jìn)行補(bǔ)償機(jī)制深化改革，從制定相關(guān)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、明確補(bǔ)償范圍及確保補(bǔ)償?shù)轿蝗矫孢M(jìn)行完善，同時(shí)加大社會(huì)資金吸納，營(yíng)造良好市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)氛圍，保證醫(yī)院的公益性原則能有效推進(jìn)醫(yī)院平穩(wěn)運(yùn)行，提高醫(yī)護(hù)人員的積極性，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平性。

第一，相關(guān)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的制定需按照不同區(qū)域、不同規(guī)模類型對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行優(yōu)化配置，在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)需求與資源供給的平衡，進(jìn)一步促進(jìn)合作，實(shí)現(xiàn)共贏；第二，補(bǔ)償范圍即采用保障性補(bǔ)償、技術(shù)性補(bǔ)償與競(jìng)爭(zhēng)性補(bǔ)償三種方式進(jìn)行確定。保障性補(bǔ)償包含對(duì)醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)、人員設(shè)備等基礎(chǔ)費(fèi)用投入。技術(shù)性補(bǔ)償通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，對(duì)醫(yī)護(hù)醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值進(jìn)行維護(hù)。競(jìng)爭(zhēng)性補(bǔ)償是通過(guò)開(kāi)展醫(yī)療科技創(chuàng)新項(xiàng)目等學(xué)科建設(shè)等，為醫(yī)院醫(yī)療建設(shè)項(xiàng)目發(fā)展提供助力；第三，確保補(bǔ)償?shù)轿恍枵鲉挝坏膮f(xié)調(diào)，對(duì)補(bǔ)償流程進(jìn)行簡(jiǎn)化，提高補(bǔ)償效率，同時(shí)確保補(bǔ)償款項(xiàng)足額按時(shí)到位。

（三）市場(chǎng)機(jī)制引入與政府干預(yù)、社會(huì)監(jiān)督并重。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與一般產(chǎn)品服務(wù)大相徑庭，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)需遵循相關(guān)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制，但同時(shí)也帶著一定的公益性背景。這就需要醫(yī)院在進(jìn)行市場(chǎng)化機(jī)制的引入時(shí)，不能只為追求經(jīng)濟(jì)利益的提升，不能與公益性目標(biāo)相悖，其最終目的在于通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的提高，激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員以更好的技術(shù)水平服務(wù)于社會(huì)大眾，也是其勞動(dòng)價(jià)值報(bào)酬的相應(yīng)體現(xiàn)。同時(shí)降低運(yùn)行成本、提高醫(yī)療服務(wù)水平，保證醫(yī)院的長(zhǎng)效平穩(wěn)運(yùn)行。

醫(yī)院市場(chǎng)機(jī)制的引入也離不開(kāi)政府的積極干預(yù)與社會(huì)監(jiān)督并重。政府部門通過(guò)進(jìn)行具體明文法規(guī)規(guī)定，建立完整實(shí)施細(xì)則，增強(qiáng)法律的操作性與立法性。同時(shí)采取有效醫(yī)療監(jiān)管方式與社會(huì)監(jiān)督并重的方式，對(duì)醫(yī)院藥品采購(gòu)、定價(jià)等進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)提高服務(wù)透明度，有效防止醫(yī)院或醫(yī)護(hù)人員為追求自身利益與公益性質(zhì)相悖，維護(hù)弱勢(shì)群體的合法權(quán)益。

（四） 深化人事制度改革與激勵(lì)機(jī)制。 醫(yī)護(hù)人員是醫(yī)院的重要組成部分，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)人員編制的科學(xué)設(shè)定，有助于其健康有序發(fā)展。目前醫(yī)院人事管理制度大多采用聘用制與崗位制，應(yīng)根據(jù)需求的不同設(shè)定崗位、崗位不同選擇相關(guān)專業(yè)人才及各人才間競(jìng)爭(zhēng)上崗的原則，由醫(yī)院從自身實(shí)際情況出發(fā)，以自主聘任方式進(jìn)行人事制度改革，并根據(jù)醫(yī)護(hù)人員工作量、工作質(zhì)量及群眾評(píng)價(jià)的不同，進(jìn)行合理薪酬的支付，以提高醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，同時(shí)減緩優(yōu)秀人才的流失。同時(shí)建立相關(guān)激勵(lì)機(jī)制，在不影響醫(yī)院發(fā)展的前提下，從醫(yī)院整體利益出發(fā)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員個(gè)人利益進(jìn)行相應(yīng)關(guān)注。

總結(jié)：醫(yī)療衛(wèi)生是目前社會(huì)和諧發(fā)展的重點(diǎn)，直接關(guān)系人民群眾的身體健康與生命安全。近年來(lái)，政府相應(yīng)頒布了《關(guān)于改革藥品價(jià)格管理意見(jiàn)》等一系列政策法規(guī)，要求加強(qiáng)藥品價(jià)格監(jiān)督管理，優(yōu)化藥品價(jià)格體制，增加藥品市場(chǎng)的公開(kāi)透明，促進(jìn)市場(chǎng)良性競(jìng)爭(zhēng)。同時(shí)加大醫(yī)療財(cái)政資金補(bǔ)助，對(duì)于偏遠(yuǎn)地區(qū)或設(shè)施落后的醫(yī)院，進(jìn)行有重點(diǎn)的投入。并適時(shí)引入社會(huì)資金，促進(jìn)多元經(jīng)濟(jì)體共享利潤(rùn)、和諧發(fā)展。對(duì)于縣級(jí)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，也不失為一種有效方式，是醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值的集中體現(xiàn)。相關(guān)政策的有效實(shí)施，有利于優(yōu)化資源配置、凈化醫(yī)療市場(chǎng)、促使醫(yī)藥價(jià)格定價(jià)合理化，有助于醫(yī)院運(yùn)行制度與醫(yī)藥價(jià)格制度的矛盾緩解。

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