張志輝

中國(guó)航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100074

糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用障礙所致的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂疾病，可導(dǎo)致全身組織器官，特別是眼、腎、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)的損害及其功能障礙和衰竭[1]。持續(xù)高血糖與內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生糖基化作用引起血栓效應(yīng)，引起血小板數(shù)量與質(zhì)量及功能異常,致體內(nèi)血栓或廣泛性微血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)和激發(fā)纖溶亢進(jìn)，造成微血管和神經(jīng)病變。本研究對(duì)糖尿病患者和正常體檢者的血小板參數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體的變化進(jìn)行觀察比較，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取2010年5月～2011年5月，中國(guó)航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）住院的糖尿病患者122例作為糖尿病組，再按照有無(wú)糖尿病微血管病變標(biāo)準(zhǔn)分為2個(gè)亞組，有微血管病變的為A組（65例），無(wú)微血管病變的為B組（57例）。糖尿病微血管病變包括糖尿病視網(wǎng)膜病變 （DR）和糖尿病腎?。―N）。DR臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)主要采用2002年美國(guó)眼科協(xié)會(huì)和國(guó)際眼病學(xué)會(huì)發(fā)布的《糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》。DN臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)主要采用2010年腎臟病理學(xué)會(huì)研究委員會(huì)發(fā)布的最新糖尿病腎?。―N）病理分型標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用。選取同期在我院健康體檢者110例，排除糖尿病、腎臟疾病、高血壓病等疾患，各項(xiàng)體檢指標(biāo)正常。

糖尿病組122例，其中男81例（66.4%）、女 41例（33.6%），平均年齡（61.9±13.2）歲。正常體檢組 110例，其中男 64 例（58.2%）、女 46 例（41.8%），平均年齡（62.8±13.4）歲，兩組間性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；糖尿病組 2個(gè)亞組，A組 65例，其中男 40例（61.5%），女 25例（38.5%），平均年齡（62.4±13.6）歲；B 組 57 例，其中男 41 例（71.9%），女16 例（28.1%），平均年齡（61.5±12.9）歲。 兩組間性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

血小板參數(shù)檢測(cè)：即血小板（PLT）、平均血小板體積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）、血小板壓積（PCT）。清晨空腹采集靜脈血2 mL，抗凝劑為EDTA-K2，在ABX-120全血細(xì)胞五分類分析儀上測(cè)定PLT數(shù)量，MPV、PDW 和 PCT。

纖維蛋白原和D-二聚體檢測(cè)：清晨空腹采集靜脈血，109 mmol/L的枸櫞酸鈉 1∶9抗凝，3000 r/min離心 20 min，離心半徑 15 cm,取血漿在 Sysmex CA1500全自動(dòng)凝血儀上測(cè)定纖維蛋白原和D-二聚體。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病組與對(duì)照組血小板參數(shù)纖維蛋白原和D-二聚體的比較

糖尿病組患者血小板參數(shù)（PLT、MPV、PDW和PCT）、纖維蛋白原和D-二聚體均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 糖尿病組與正常體檢組各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表1 糖尿病組與正常體檢組各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

注：PLT：血小板；MPV：平均血小板體積；PDW 血小板分布寬度；PCT：血小板壓積

組別 PLT（×109/L） MPV（fL） PDW（%） PCT（%） 纖維蛋白原（g/L） D-二聚體（mg/L）糖尿病組（n=122）219±529.10±0.8717.90±1.330.46±0.154.39±1.050.82±0.32正常體檢組（n=110）193±477.10±1.0115.30±1.170.26±0.102.81±0.590.41±0.14 t值3.9916.0815.2012.3413.8712.12 P值0.0000.0000.0000.0000.0000.000

2.2 糖尿病組2個(gè)亞組血小板參數(shù)纖維蛋白原和D-二聚體的比較

糖尿病組2個(gè)亞組，A組血小板參數(shù)（PLT、MPV、PDW和PCT）、纖維蛋白原和D-二聚體均明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 糖尿病組2個(gè)亞組各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

表2 糖尿病組2個(gè)亞組各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

注：PLT：血小板；MPV：平均血小板體積；PDW 血小板分布寬度；PCT：血小板壓積

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3 討論

由于糖尿病伴有高血糖、高血脂、胰島素抵抗等代謝紊亂，極易造成患者微血管病變，包括視網(wǎng)膜病變，腎臟病變及神經(jīng)病變等。糖尿病微血管病變是比較特異的，以毛細(xì)血管基底膜增厚和微血栓形成為特點(diǎn)。糖尿病患者的微循環(huán)有不同程度的異常，基底膜病變常與微循環(huán)異常相互影響，促使微血管病變的加重和發(fā)展。微血管病變與血栓形成密切相關(guān)，而血小板在血栓形成過(guò)程中又起著重要作用。纖維蛋白原的濃度可以反映體內(nèi)血栓前狀態(tài)。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，是體內(nèi)高凝狀態(tài)和血栓形成的重要分子標(biāo)志物。

血小板是血液中的一種有形主要成分之一。血小板由骨髓造血組織中的巨核細(xì)胞產(chǎn)生。由巨核細(xì)胞生成的血小板先通過(guò)脾臟，約有1/3在此貯存。貯存的血小板與進(jìn)入循環(huán)血中的血小板自由交換，以維持血中的正常量。血小板壽命7～14 d。血小板的主要功能是止血和凝血作用。糖尿病患者常并發(fā)血栓性疾病和動(dòng)脈血管病變，常有血小板功能和形態(tài)的改變[2-4]。血小板相關(guān)參數(shù)可間接反映血小板的功能狀況。①PLT是指外周血液循環(huán)池中血小板數(shù)量，是患者體內(nèi)血小板數(shù)量保持動(dòng)態(tài)平衡的反映，比較準(zhǔn)確地反映血小板生成、消耗與破壞、骨髓增生等方面情況。正常值為（100～300）×109/L。②MPV是循環(huán)池中單個(gè)血小板的平均容積，反映骨髓中巨核細(xì)胞增生，代謝及血小板的生成情況參數(shù)。MPV正常參考值：9～13 fL。一定程度上MPV與血小板的超微結(jié)構(gòu)、功能狀態(tài)密切相關(guān)。MPV增加是骨髓巨核細(xì)胞生成的大體積、高活性血小板數(shù)量增多的結(jié)果。③PDW是血小板體積異質(zhì)性的真實(shí)反映。以測(cè)得的血小板體積大小的變異系數(shù)表示。正常值為15.5%～18.1%。PDW反映血小板容積大小的離散度，用所測(cè)單個(gè)血小板容積大小的變易系數(shù)表示。血小板分布寬度增多，提示血小板體積大小不均，個(gè)體間相差懸殊。④PCT是反映單位容積的全血中血小板體積所占的比例。PCT=MPV×PLT。正常值0.10%～0.35%。

糖尿病可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞病理改變和血小板損傷與功能改變，其機(jī)制為：由于糖尿病導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷及高血脂引起血小板非酶促性糖基化作用，血液黏度增加，血液流速緩慢，血小板在血液中滯留時(shí)間延長(zhǎng)，易吸附在膠原纖維上并聚集于損傷的血管壁，由血小板的致密顆粒釋放二磷酸腺苷增多，使血小板牢固地聚集，血小板在受損的血管內(nèi)皮中可形成血栓素A2，具有很強(qiáng)收縮血管作用，從而引起微血栓形成。這樣使血小板壽命縮短，消耗增多，通過(guò)反饋機(jī)制，刺激骨髓巨核細(xì)胞再生增強(qiáng)，未完全成熟的血小板被提前釋放入血，因此PLT數(shù)量代償性增加。由于巨核細(xì)胞產(chǎn)板區(qū)生長(zhǎng)速度過(guò)快，膜分化障礙而產(chǎn)生大小不等的血小板，活化的血小板在免疫等多種因素作用下在外形上表現(xiàn)為刺激型增多,有偽足形成，對(duì)誘導(dǎo)劑的聚集反應(yīng)性增強(qiáng)，從而導(dǎo)致體積增大。新生血小板體積大小不等，以大血小板為主，衰老的血小板體積偏小，但其數(shù)目比較少，因此MPV增大，PDW也增大，二者呈正相關(guān)[5-7]。而且從超微結(jié)構(gòu)上證實(shí)糖尿病患者的大截面血小板是細(xì)胞器豐富的大體積血小板。與平均體積小的血小板相比，大體積血小板壽命長(zhǎng)，含有更多的致密顆粒，代謝和功能活躍并且能分泌更多血栓素、5-羥色胺等物質(zhì)，使其聚集、黏附功能較強(qiáng)，更容易被活化，還可以介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞黏附功能而引起內(nèi)皮細(xì)胞的損傷易促進(jìn)血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的血管并發(fā)癥，這些并發(fā)癥呈進(jìn)行性發(fā)展。大體積血小板更容易形成動(dòng)脈血栓和動(dòng)脈粥樣。大體積血小板是糖尿病血小板高功能活性的主要原因。近年臨床研究也表明MPV、PDW增高與糖尿病密切相關(guān)，而且是其糖尿病并發(fā)微血管病變的一個(gè)高危因素。本研究中，糖尿病血管并發(fā)癥組中MPV、PDW明顯高于無(wú)血管病變組。由于PCT是計(jì)算所得，和PLT、MPV呈正相關(guān)。糖尿病患者PLT代償性增多，MPV也增大，因此勢(shì)必導(dǎo)致PCT增加。

纖維蛋白原是肝臟合成的體內(nèi)一種重要具有凝血功能的蛋白質(zhì)，是纖維蛋白的前體，在人體血漿中相對(duì)分子量最大（分子量340 000），含量最高，在凝血過(guò)程中起著重要作用。血漿中參考值2～4 g/L。纖維蛋白原促進(jìn)血小板聚集、增進(jìn)血液黏稠度，從而導(dǎo)致血栓形成，是血栓形成的前體物，是反映凝血亢進(jìn)和纖溶活力下降的指標(biāo)。纖維蛋白原由α、β、γ三對(duì)不同多肽鏈所組成，多肽鏈間以二硫鍵相連。在凝血酶作用下，α鏈與β鏈分別釋放出A肽與B肽，生成纖維蛋白單體。在此過(guò)程中，由于釋放了酸性多肽，負(fù)電性降低，單體易于聚合成纖維蛋白多聚體。但此時(shí)單體之間借氫鍵與疏水鍵相連，尚可溶于稀酸和尿素溶液中。進(jìn)一步在Ca2+與活化的ⅩⅢ因子作用下，單體之間以共價(jià)鍵相連，則變成穩(wěn)定的不溶性纖維蛋白凝塊，完成凝血過(guò)程。

D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ⅩⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，為纖維蛋白降解的最小片段，是一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)志物[8-9]。而人體纖溶系統(tǒng)對(duì)保持血管壁的正常通透性，維持血液的流動(dòng)狀態(tài)和組織修復(fù)起著重要作用。D-二聚體正常值為小于0.5 mg/L。它的生成和增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，提示體內(nèi)有血栓的形成，是血液高凝狀態(tài)和激發(fā)纖溶亢進(jìn)的特異性指標(biāo)[10-11]。糖尿病微血管病變患者由于體內(nèi)血糖長(zhǎng)期處于較高水平，導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂，易致體內(nèi)血栓或廣泛性微血栓形成，患者的血漿纖維蛋白原和D-二聚體濃度增加，進(jìn)而導(dǎo)致凝血和纖溶系統(tǒng)紊亂，引起糖尿病微血管病變[12]。纖維蛋白原反映凝血亢進(jìn)和纖溶活力下降的指標(biāo)，其水平增高還可以嚴(yán)重影響血液凝固和血液流變學(xué)，是血栓形成的前體物質(zhì)。從血液流變學(xué)上講：血漿纖維蛋白原含量升高因其分子量大，濃度高，又具有聚合作用，是除紅細(xì)胞外使血液黏度增高的重要因素。血液黏稠度增高，紅細(xì)胞聚集增高，血小板聚集增高，加之損傷的內(nèi)皮細(xì)胞能夠激活內(nèi)、外源凝血途徑，導(dǎo)致凝血功能顯著增強(qiáng)，血液處于高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓形成。纖維蛋白原水平升高可以改變血管內(nèi)皮細(xì)胞的切變應(yīng)力引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，易造成胰島素抵抗綜合征和血栓形成，使血液處于高凝及高黏狀態(tài)[13-14]，血流緩慢致血氧運(yùn)輸障礙及氧交換不全，從而使微循環(huán)發(fā)生缺血、缺氧。纖維蛋白原可以直接參與凝血與血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa結(jié)合而介導(dǎo)血小板聚集，最終導(dǎo)致機(jī)體廣泛性微血栓形成，從而帶來(lái)嚴(yán)重的微血管病變[15]。纖維蛋白原作為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其水平增高預(yù)示著血管壁有炎癥現(xiàn)象和微血管的通透性增加，纖維蛋白原作為凝血因子Ⅰ由血液進(jìn)入動(dòng)脈壁內(nèi)，在凝血酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白單體繼發(fā)交聯(lián)為纖維蛋白，可直接破壞內(nèi)皮細(xì)胞吸附在紅細(xì)胞表面，使動(dòng)脈血栓發(fā)生率增加。糖尿病引起脂類代謝異常，造成三酰甘油水平升高，可以引起血漿纖維酶原激活物抑制劑升高，同時(shí)纖維蛋白原可以中和游離的纖溶酶原從而減低了纖溶酶原的含量，有利于纖維素的形成，進(jìn)而促進(jìn)粥樣斑快進(jìn)展。纖維蛋白原及其降解產(chǎn)物（主要是D-二聚體）能夠增加內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)單核細(xì)胞的趨化活性參與炎癥反應(yīng)，共同促進(jìn)血管硬化。糖尿病患者血漿D-二聚體水平增高，形成微結(jié)晶沉積在血管壁，直接損傷血管內(nèi)膜；D-二聚體還促進(jìn)血小板黏附、聚集，使體內(nèi)血液處于高凝狀態(tài)，造成內(nèi)源性纖溶活性降低、血栓前狀態(tài)、微血栓形成和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)相繼發(fā)生。正是這種高凝狀態(tài)和高纖維蛋白血癥加劇了糖尿病患者病程的發(fā)展，引起合并癥的危險(xiǎn)因素增加，使得患者致殘致死率增高，并嚴(yán)重影響著其生活質(zhì)量。糖尿病患者血漿纖維蛋白原濃度升高越明顯，疾病越嚴(yán)重越危險(xiǎn)，其嚴(yán)重、危險(xiǎn)程度與纖維蛋白原含量呈正相關(guān)[16]。

綜上所述，血小板參數(shù)、纖維蛋白原和D-二聚體的變化可以較早地反映糖尿病并發(fā)微血管病變者的血管病變程度及危險(xiǎn)情況，有利于動(dòng)態(tài)觀察其微血管病變情況，指導(dǎo)臨床治療，改善預(yù)后情況。

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