劉 華 李茜茜 霍云云 秦 佩 王曉曦 賽曉勇

1.解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)，北京 100853；2.解放軍總醫(yī)院老年醫(yī)學研究所，北京 100853

腦卒中是指急性起病，由于腦局部血液循環(huán)障礙所導致的神經(jīng)功能缺損綜合征，有高致殘率、高致死率和高復發(fā)率的特點，是目前世界第二大死因[1]。腦卒中患者以高齡居多，疾病導致意識、感覺及運動障礙等致使跌倒成為?？浦委熥o理和肢體功能康復訓練中最常見的不安全事件之一。腦卒中后致殘率達60%～80%，在卒中患者中，跌倒發(fā)病率為每天8.9/1000[2]。返回社區(qū)生活的腦卒中患者跌倒發(fā)生率為37.5%～73.0%，其中47.0%患者超過1次跌倒[3]。跌倒是指不能控制地或非故意地人身體的任何部位（不包括雙腳）意外地觸及地面。往往導致血腫、組織損傷、骨折甚至死亡等意外損害，給患者及社會帶來沉重負擔[4]。跌倒是腦卒中康復期患者最常見的并發(fā)癥，可引起生理、心理和病理改變[5]，文獻報道，老年人跌倒后心理障礙的發(fā)生率較高[6]。安全教育對跌倒的預防起著至關重要的作用[7]。情景模擬教育法是由美國心理學家茨霍恩首先提出的，根據(jù)被試者可能擔任的職務，編制一套與該職務實際情況相似的測試項目，將被試者安排在模擬的、逼真的工作環(huán)境中，要求被試者處理可能出現(xiàn)的各種問題，用各種方法測評其心理素質(zhì)以及潛在能力的一系列方法。2012年9月起，解放軍總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）將常規(guī)的安全教育方法進行改革，加入情景模擬宣教視頻，效果顯著，現(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2011年9月～2013年9月我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的400例患者為研究對象。其中男248例，女152例；年齡 67～85歲，平均 72歲；腦出血 40例，腦干梗死136例，小腦梗死48例，椎基底動脈供血不足24例，短暫性腦缺血發(fā)作124例，丘腦梗死28例。納入標準為：①跌倒風險評估＞1分；②意識清楚患者，格拉斯哥評分為15分；③日常生活活動能力評分≥50分，采用 Barthel指數(shù)（BI）評定患者治療后的日常生活自理能力；④家庭功能良好，采用家庭關懷度指數(shù)問卷（family apgar index，APGAR）[3]測得家庭關懷度（FAI）均為 7～10 分。

1.2 方法

1.2.1 分組 將2011年9月～2012年8月入院的200名腦卒中患者作為對照組，2012年9月～2013年9月入院的200名腦卒中患者作為實驗組。對照組采用常規(guī)安全教育方法，實驗組采用情景模擬式安全教育。兩組資料在年齡、性別、跌倒風險評估、日常生活自理能力評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 女[n（%）]年齡（歲） 自理能力評分 跌倒危險度評分（分） （分）實驗組20080（40）70.1±7.224.5±3.36.2±0.5對照組20072（36）68.2±6.923.9±3.16.5±0.4 χ2/t值0.381.571.341.11 P值0.540.150.350.75

1.2.2 安全教育方法 由4名臨床經(jīng)驗豐富、具有多年神經(jīng)內(nèi)科護理經(jīng)驗的護理人員組成健康教育小組及隨訪小組，并在病房主管醫(yī)師和護士長指導下開展工作。

常規(guī)安全教育：入院時進行系統(tǒng)風險評估、床頭懸掛警示標識；在院時向患者及家屬講解防跌倒知識并發(fā)放防跌倒宣教手冊，其主要內(nèi)容包括：①環(huán)境安全；②正確使用輔助用具；③正確體位變換方法；④安全入廁；⑤行走訓練及不當照料行為。醫(yī)院護士做到整理醫(yī)療環(huán)境、加強巡視、時時提醒；出院時向患者及家屬再次宣教預防跌倒相關知識、隨訪相關事宜。

情景模擬式安全教育：在院期間除采取常規(guī)安全教育方法外，每日下午播放情景模擬宣教視頻，視頻上包括防跌倒宣教手冊上所有內(nèi)容，直觀、形象、動態(tài)地展示防跌倒知識。

1.3 觀察指標及評價標準

統(tǒng)計院內(nèi)及出院3個月后跌倒發(fā)生率。身體的任何部位（不包括雙腳）意外地觸及地面均為跌倒。出院時及出院3個月后問卷調(diào)查受試者對于跌倒預防知識的掌握情況。問卷由多名具有多年護理經(jīng)驗的副主任護師及主管護師共同編訂而成。問卷內(nèi)容包括跌倒原因及應對措施，從環(huán)境、藥物、疾病、體位、心理5個方面，每個方面10道題，每道題2分，滿分為100分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用 t檢驗，非參數(shù)檢驗采用配對的秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者院內(nèi)、外跌倒發(fā)生率及滿意率比較

對照組院內(nèi)共有10例患者發(fā)生跌倒，跌倒發(fā)生率為5%，實驗組院內(nèi)共有2例患者發(fā)生跌倒，跌倒發(fā)生率為1%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.75，P>0.05）；對照組患者滿意率為95.1%，而實驗組患者滿意率為100.0%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.19，P＜0.05）。3個月隨訪期間對照組共有16例患者發(fā)生跌倒，跌倒發(fā)生率為 8%，實驗組共有2例患者發(fā)生跌倒，跌倒發(fā)生率為1%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.70，P ＜ 0.05）；對照組患者滿意率為 93.0%，而實驗組患者滿意率為100.0%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.25，P ＜ 0.05）。 見表2。

表2 兩組患者院內(nèi)和隨訪3個月時院外的跌倒發(fā)生率比較

2.2 兩組跌倒預防知識的掌握情況比較

對照組患者防跌倒知識問卷平均得分為93分，而試驗組防跌倒知識問卷平均得分為98分，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 提高患者的跌倒防范意識是降低跌倒發(fā)生率的關鍵

有文獻報道，腦卒中患者跌倒的危險因素包括年齡因素、軀體移動障礙、藥物因素和環(huán)境因素[8]。患者發(fā)生意外跌倒的主要因素中，疾病因素占44.44%，環(huán)境因素占22.22%，防范意識差占33.33%[9-10]。綜上所述，跌倒的相關因素中，疾病是客觀因素，隨著醫(yī)院規(guī)范化管理水平的不斷提升，科學、合理、安全、便捷的醫(yī)療環(huán)境已經(jīng)成為必備硬件設施。加強患者及家屬對于跌倒的防范意識，提高高危人群全面掌握跌倒防控要點和技能成為研究的重點?；颊呷朐簳r進行系統(tǒng)風險評估、床頭懸掛警示標識、在院時向患者及家屬講解跌倒宣教知識、整理醫(yī)療環(huán)境、加強巡視、時時提醒；出院時向患者及家屬再次宣教預防跌倒相關知識。岳文芳等[11]總結了宣教的主要內(nèi)容包括：日常生活的注意，如選擇高鞋幫的鞋代替拖鞋以增加患者平衡能力；輪椅使用時固定好輪椅護欄或系好腰間的約束帶以防患者前仆跌倒；上廁所最好用座便器而不用蹲廁以防體位性低血壓引起的跌倒，晚上在床邊使用便器小便以減少起床如廁致跌倒的機會等；家庭資源的充分利用，如在床頭或窗口系繩子練習下蹲、徒手站立等[12]；家庭康復環(huán)境的改造指導，廁所內(nèi)安裝扶手，高度一般為75～80 cm。各級人員嚴格落實安全防范措施，提高了患者的跌倒防范意識，有效降低了患者在院期間的跌倒率。

3.2 提高患者家屬跌倒防范意識可降低跌倒發(fā)生率

神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者康復是很長的過程，出院后家庭的支持和護理會成為患者的主要依靠，家屬的指導與鼓勵對患者影響很大，能夠調(diào)動患者主動治療的積極性。相關文獻報道，陪護人員缺乏正規(guī)、系統(tǒng)的預防跌倒知識的學習，如何有效指導患者及家屬正確掌握不同環(huán)境中預防跌倒的知識更為重要[5,9]。本研究結果顯示，采用情景模擬式安全教育能夠顯著降低患者出院后3個月內(nèi)跌倒發(fā)生率，同時患者和家屬對跌倒風險意識也顯著高于常規(guī)健康宣教方法。分析原因，本研究認為采用情景模擬式安全教育能夠更為直觀、形象地增強了患者及家屬對于跌倒的安全意識，提高患者及家屬預防跌倒的積極性，并且更為有效地指導高危人群全面掌握預防跌倒的方法。

3.3 情景模擬式安全教育在醫(yī)護人員的專業(yè)技能培訓中已廣泛應用

情景模擬是通過設置一種逼真的工作場景或管理系統(tǒng)，讓被訓練者按照一定的工作要求，完成一個或一系列任務，從中鍛煉或考察某方面的工作能力和水平[13]。情景模擬可以提高其溝通能力，其特殊的理念和模式對溝通產(chǎn)生細微的變化[14]。目前，對護理院校學生實行手術室操作模擬訓練教學法，已取得了較好的教學效果[15]；運用情景模擬訓練可提高護士溝通能力[16]；在臨床護理急救技能考核中，情景模擬法可強化護士的急救意識，錘煉心理品質(zhì)，培養(yǎng)溝通技巧，發(fā)揮團隊協(xié)作作用，是全面提高臨床護士思維品質(zhì)、強化以人為本的服務理念、培養(yǎng)臨床護士現(xiàn)場救護決策能力和綜合急救意識的有效方法，是一套比較適應當前急救護理考核的新模式[17]。但是在患者及家屬的跌倒安全教育中還未得到推廣，本研究將這種新型的宣教方式應用到患者及家屬跌倒安全教育過程中，增加了醫(yī)務人員與患者及家屬的互動溝通，幫助護理人員全面、深入了解患者的心理狀態(tài)、安全預警程度以及康復訓練成效，并有針對性地幫助患者制訂個性化的康復計劃，是醫(yī)院推行“身心并護”的重要舉措，大大提升了患者的滿意度。

3.4 國家醫(yī)療資源分布不均勻，大型綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療護理服務銜接不緊密的現(xiàn)狀

針對現(xiàn)狀，醫(yī)務人員應指導患者加強對損害自身健康的高危因素的識別，正確認識疾病對自己造成的損害，同時幫助患者建立健康、安全、科學、有效的行為模式，使患者在學會自我管理的同時，可以將習得的安全知識與方法靈活運用到家庭護理與生活中，使患者真正意義上地再次回歸家庭，回歸社會[18]。總之，本研究顯示，采用方便易行的情景模擬式安全教育對神經(jīng)內(nèi)科患者進行防跌倒的健康指導有一定的社會意義，能夠有效改善醫(yī)患溝通，增加患者服務滿意度，降低院外跌倒風險。

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