張玉玲，方玲，方向，盧佳佳

(揚州市江都人民醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇揚州 225200)

鼻出血是耳鼻喉科常見病，嚴(yán)重出血者還危及生命，隱蔽部位鼻出血是經(jīng)前鼻鏡或常規(guī)鼻內(nèi)鏡檢查難以明確的反復(fù)鼻腔出血，亦稱難治性鼻出血或頑固性鼻出血［1］。2011年1月至2013年1月我科在鼻內(nèi)鏡下治療83例隱蔽部位鼻出血患者對出血及診療法進行總結(jié)分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科治療83例鼻出血患者中，男性57例，女性26例，年齡23～82歲，平均52歲，均單側(cè)鼻出血，無明確外傷史。41例患者伴高血壓病史，83例中68例前鼻孔填塞，9例外院經(jīng)微波治療，6例行前后鼻孔同時填塞治療。

1.2 治療方法 根據(jù)病情及患者全身狀況，83例患者中52例門診治療，31例住院治療，大部分患者采用局部麻醉，僅5例患者采用全身麻醉?；颊呷“肱P位或仰臥位，局麻患者消除患者及家屬緊張，先用吸引器吸干凈鼻腔凝血塊，用含1∶1000腎上腺素的2%地卡因棉片充分收縮鼻腔粘膜及各狹窄部位5～10 min，逐步取出棉片，在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下，邊吸邊檢查，依次檢查鼻底、下鼻道前后穹窿，在檢查下鼻道時注意往往要行下鼻甲骨折內(nèi)移，將鼻鏡伸入鼻道內(nèi)，看清鼻道穹窿頂部，然后檢查中鼻道后下方，鼻中隔中后方及嗅裂，檢查這些區(qū)域時，先將中鼻甲輕輕地推向外側(cè)，檢查鼻頂部及嗅裂區(qū)，鼻中隔中后方，再將中鼻甲骨折內(nèi)移，檢查中鼻道。出血點多是粗糙的粘膜隆起，紅色的小結(jié)節(jié)，粟粒狀隆起或搏動性出血點，用吸引器輕輕觸可見搏動性噴射狀出血，可確定為出血點。其中5例凝血功能障礙患者予明膠海綿填塞，4例部位不明予膨脹海綿壓迫止血，5例鼻腔新生物，切除鼻腔新生物而治愈鼻出血，2例鼻中隔嚴(yán)重偏曲者急診行鼻中隔矯正術(shù)，找到出血點并電凝止血，其余67例均采用微波或電凝止血法。

1.3 療效評定 隨訪≥3個月同一部位無出血為治愈。

2 結(jié) 果

2.1 出血部位的年齡分布 本組83例病例中，出血部位依次為:下鼻道頂部39.8%(33/83);嗅裂鼻中隔部位28.9%(24/83);鼻中隔中后方14.5%(12/83);中鼻道后方12.0%(10/83);及部位不明4.8%(4/83)。出血部位與年齡有一定關(guān)系:≥60歲以嗅裂多見40.0% (10/25);40～49歲，50～59歲以下鼻道頂部多見，分別為:47.0%和50.0%(9/19，14/28)，結(jié)果見表1。

表1 不同年齡患者隱蔽性鼻出血部位分布

2.2 出血原因的年齡分布 本組83例病例中，全身及局部原因依次為:伴有高血壓49.4%(41/83);伴鼻中隔偏曲21.7%(18/83);鼻內(nèi)鏡術(shù)后9.7%(8/83);凝血功能異常6.0%(5/83);鼻腔新生物6.0%(5/83);其他原因7.2%(6/83)。出血原因與年齡有一定關(guān)系:≥60歲及50～59歲鼻出血患者伴高血壓病多見，分別為72.0%，60.7%(18/25，17/28)，40～49歲鼻出血患者伴鼻中隔偏曲多見42.1%(8/19)，結(jié)果見表2。

表2 不同年齡患者引起出血的主要原因

2.3 療效 全部病例1次治愈76例91.6%，2次治愈6例7.2%，3次治愈1例1.2%，門診隨訪≥3個月無復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1 鼻出血常見原因 常見鼻出血原因有全身因素和局部因素兩大類。全身主要原因有心血管疾病、高血壓病、肝腎疾病、血液病等。局部原因常有鼻中隔偏曲、鼻粘膜糜爛、干燥、血管脆性增加。本研究中83例患者中伴高血壓病41例49.4%，高血壓患者易出血原因可能與高血壓病動脈硬化形成微小動脈瘤有關(guān)［2］。本研究在詢問病史時發(fā)現(xiàn)41例高血壓患者有32例口服降壓藥同時口服拜阿司匹林，認為高血壓病患者易鼻出血與高血壓患者長期口服拜阿司匹林有關(guān)。拜阿司匹林是一種長效的抗血小板聚集劑，可減少微栓子的發(fā)生，預(yù)防高血壓，血管硬化引起的梗塞，作為心內(nèi)科醫(yī)生常規(guī)預(yù)防用藥。國外有報道，高血壓病患者鼻出血時除局部找到出血點外，降壓治療和暫?？鼓幬锸褂靡蚕喈?dāng)重要。閆素英等［3］研究認為單純鼻出血患者，伴有高血壓的鼻出血患者，服用小劑量阿司匹林的鼻出血患者在鼻腔填塞術(shù)有效率方面存在差異，取出填塞物時復(fù)發(fā)率亦存在差異。40～49歲鼻出血患者伴鼻中隔偏曲多見42.1%(8/19)，有鼻中隔偏曲者［4］，出血處通常在偏曲的突出處或凹處。鼻內(nèi)鏡術(shù)后出血也是局部因素之一，本研究占9.7%(8/83)［5］，一般術(shù)后1 w左右，在抽取鼻腔填塞物后發(fā)生的遲發(fā)性出血往往與術(shù)中損傷鼻腔相應(yīng)部位血管有關(guān)，出血量大。

3.2 鼻出血常見部位 本研究中發(fā)現(xiàn)出血部位依次為:下鼻道頂部39.8%;嗅裂鼻中隔部位28.9%;鼻中隔中后方14.5%，中鼻道后方12.0%，結(jié)合文獻，孟粹達［6］等報道下鼻道頂部最多見55.7%，本組報道下鼻道39.8%，報道有出入，可能與患者年齡分布不同有關(guān)，但亦為最常見出血部位。出血易發(fā)生在鼻腔中后部位凸起的凹面，兩結(jié)構(gòu)間夾角處或同一結(jié)構(gòu)彎曲處。這些部位易受空氣層流血流沖擊的雙重壓力。以前未發(fā)現(xiàn)這些部位，主要因為上述出血部位較隱蔽，用鼻內(nèi)鏡檢查還需結(jié)合中下鼻甲骨折移位才能發(fā)現(xiàn)出血部位。許多地區(qū)鼻內(nèi)鏡下止血沒有作為治療鼻出血的首選方法，仍然采用前后鼻孔填塞。傳統(tǒng)觀點認為woodruff靜脈叢是后部鼻出血的來源［7］，而本研究中無1例發(fā)生在此部位。本研究還發(fā)現(xiàn)≥60歲以嗅裂多見，40～49歲，50～59歲以下鼻道頂部多見，特別下鼻道后穹窿多見，與楊大章［8］報道大致一致。出血部位與年齡有一定關(guān)系可能與這兩個出血部位血供來源不同有關(guān)。下鼻道來源于頸外動脈分支—蝶腭動脈分支，而嗅區(qū)來源頸內(nèi)動脈分支—篩前動脈。可能年齡差異造成鼻腔血流分布特征差異，這有待一些前瞻性研究。

3.3 鼻腔出血操作時注意事項 難治性鼻出血，如何確定出血點及明確病因是有效控制出血的關(guān)鍵［9］。(1)首診時先觀察出血的大致方向，如出血較猛可先吸出鼻道血液及血凝塊，檢查時將吸引管放在鼻內(nèi)鏡前方，邊吸邊查，鼻內(nèi)鏡從鼻底到鼻頂逐步檢查;(2)一般要將中下鼻甲骨折移位，注意動作一定要輕，骨折中鼻甲時不要靠近頂部，減少一些不必要的擦傷滲血，增加操作的難度;(3)一般鼻出血患者只有一個固定出血點，與周圍粘膜界限清晰，呈粟粒樣粘膜粗糙隆起或搏動性出血點;(4)對出血較猛應(yīng)用吸引電凝較多，將普通鼻吸引器表面套上較細的輸液管，前端暴露0.5 cm，治療時邊吸，助手可電刀在吸引器后端暴露部位電凝導(dǎo)電，出血較少時可用微波止血，但不能直接熱凝出血點，特別是搏動性出血，應(yīng)凝固周圍組織，再凝固出血點，這樣增加止血效率;(5)另外伴全身凝血功能障礙患者不能片面強調(diào)電凝止血，會增加更多創(chuàng)面，我們一般用明膠海綿壓縮，卷成小卷，直接填塞，這樣避免取出時再次出血可能;(6)嚴(yán)重鼻中隔偏曲可先行鼻中隔矯正術(shù)后尋找出血點;(7)電凝或微波治療后，用明膠海綿加金霉素眼膏保護創(chuàng)面;(8)隱蔽性鼻出血是多種因素共同作用的結(jié)果，因此局部治療同時全身治療也至關(guān)重要。

［1］張維天，王磊，于棟禎.鼻內(nèi)鏡下蝶腭動脈電凝術(shù)治療頑固性鼻出血［J］.臨床耳鼻喉頭頸外科雜志，2009，2，343－345.

［2］后農(nóng)生.69例鼻出血鼻內(nèi)鏡下查找出血部位臨床分析 ［J］.臨床耳鼻喉科雜志，2005，19:516－517.

［3］閆素英，李希平，張紅霞.高血壓及阿司匹林對鼻出血的影響分析［J］.中國醫(yī)藥，2011，3:270－272.

［4］王冬，孫克巍.鼻內(nèi)窺鏡下治療難治性鼻出血體會 ［J］.中國實用醫(yī)藥，2012，12:105－106.

［5］馮勇，奚玲，余曉旭，等.鼻內(nèi)鏡手術(shù)后遲發(fā)性鼻出血15例臨床分析［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2012，5:135－136.

［6］孟粹達，朱冬冬，高鴿，等.隱蔽性鼻出血的臨床分析［J］.臨床耳鼻喉科雜志，2010，17:85－87.

［7］田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:23.

［8］楊大章，程靖宇，韓軍.難治性鼻出血的出血部位及治療［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科，2005，40:360－362.

［9］金衛(wèi)東，滕堯樹，李勇.急診處理自發(fā)性鼻出血683例［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，7:768－770.