龍 波，吳曉蕾，柴 軍，趙 平

0 引言

老年患者由于其生理儲(chǔ)備較差，同時(shí)存在自主神經(jīng)功能，藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)的改變，同時(shí)或多或少地合并有心血管系統(tǒng)的疾病，因此，在麻醉誘導(dǎo)過程中，特別是氣管插管的操作，可能給患者帶來劇烈的血液動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。所以麻醉藥物的選擇應(yīng)極為慎重。顱腦手術(shù)患者顱內(nèi)順應(yīng)性低，由于術(shù)前的脫水降顱壓的治療多有循環(huán)血容量降低，因此，在全麻誘導(dǎo)和氣管插管期間，易出現(xiàn)劇烈的心血管反應(yīng)，引起顱內(nèi)壓的波動(dòng)，影響患者的預(yù)后。依托咪酯是目前常用的靜脈誘導(dǎo)藥物，其最大特點(diǎn)是對(duì)循環(huán)呼吸抑制較小，誘導(dǎo)后血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但是其對(duì)插管的咽喉刺激抑制較弱，插管后多出現(xiàn)血壓升高，心率增快。同時(shí)，依托咪酯注射后發(fā)生肌陣攣，也同樣引起血壓和心率的劇烈變化。這對(duì)老年顱腦手術(shù)的患者是很不利的因素。有報(bào)道，阿片類藥物，如芬太尼可以減少肌陣攣的發(fā)生和插管后血液動(dòng)力學(xué)的變化［1］。舒芬太尼是強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有良好的心血管穩(wěn)定作用［2］，同時(shí)對(duì)呼吸抑制少。本文探討給予小劑量依托咪酯復(fù)合不同劑量的舒芬太尼在老年顱腦手術(shù)麻醉誘導(dǎo)時(shí)的應(yīng)用，為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行顱內(nèi)占位切除手術(shù)的老年患者60例，年齡60～80歲，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，無呼吸循環(huán)系統(tǒng)失代償，肝功能正常，無長(zhǎng)期服用阿片類藥物史，意識(shí)清楚，可正確問答。

1.2 麻醉方法 患者入室后均面罩吸氧，氧流量4 L/min。開放上肢靜脈，橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓(MAP)，同時(shí)監(jiān)測(cè)心率(HR)、脈搏血氧(SpO2)及腦電雙頻指數(shù)(BIS)。麻醉誘導(dǎo)根據(jù)舒芬太尼的劑量不同分為2組:Ⅰ組舒芬太尼0.3 μg/kg，Ⅱ組舒芬太尼0.5 μg/kg，兩組均稀釋到10 mL，3 min后靜注依托咪酯0.2 mg/kg，速度30 s，入睡后給予羅庫溴銨0.8 mg/kg，氣管插管后接DRAGER PREMIUS麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)，使呼氣末二氧化碳維持在30～35 mmHg。術(shù)中吸入七氟醚，靜注丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉。

1.3 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 記錄患者誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、氣管插管前(T2)、氣管插管即刻(T3)、氣管插管后1 min(T4)和氣管插管后5 min(T5)時(shí)刻的MAP、HR、BIS和SpO2。記錄意識(shí)消失時(shí)間和誘導(dǎo)時(shí)間，記錄有無呼吸抑制、注射痛、肌陣攣和胸壁僵直等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，行單因素方差分析進(jìn)行比較;計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組的年齡、體重指數(shù)、誘導(dǎo)時(shí)間、意識(shí)消失時(shí)間、各時(shí)點(diǎn)BIS值、SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。Ⅰ組注射痛5例，肌陣攣3例;Ⅱ組注射痛2例，肌陣攣2例。兩組誘導(dǎo)期間無明顯的呼吸抑制、胸壁僵直，嗆咳等不良反應(yīng)。

表1 兩組一般情況比較

Ⅰ組和Ⅱ組的MAP和HR在T0和T1時(shí)點(diǎn)上無顯著變化，而Ⅰ組在T3、T4和T5的時(shí)點(diǎn)MAP明顯升高，HR增快，與Ⅱ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅱ組在T2時(shí)點(diǎn)MAP較誘導(dǎo)前明顯降低，但與Ⅰ組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余各時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)變化不明顯，見表2。

表2 兩組誘導(dǎo)各時(shí)點(diǎn)血液動(dòng)力學(xué)變化(±s，n=30)

表2 兩組誘導(dǎo)各時(shí)點(diǎn)血液動(dòng)力學(xué)變化(±s，n=30)

注:*與T0比較，P＜0.05，#與Ⅱ組比較，P＜0.05

組別T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP Ⅰ組 105.1±12.0 102.8±9.1 92.5±13.2 128.2±8.7*# 125.0±13.2*# 118.8±11.8*#(mmHg) Ⅱ組 106.8±10.2 107.4±13.3 88.8±8.9* 109.1±15.8 99.8±12.2 95.9±13.8 HR Ⅰ組 73.7±12.5 74.4±12.2 77.6±10.8 98.1±9.8*# 96.3±9.1*# 88.2±8.9*#(次/min) Ⅱ組 74.8±10.5 74.0±12.1 75.8±14.2 82.5±7.0 81.0±11.1 75.4±7.2 Bis Ⅰ組 92.5±6.1 89.9±6.2 45.6±4.3* 50.4±8.7* 52.9±8.1* 50.1±5.2*Ⅱ組 93.7±7.2 90.8±7.5 43.2±7.5* 48.6±5.8* 50.5±6.2* 48.3±7.1*SpO2 Ⅰ組 96.3±6.4 99.2±1.1 99.1±0.2 99.1±0.2 99.1±0.2 99.1±0.2(%) Ⅱ組 97.1±7.1 99.5±2.1 99.2±0.5 99.2±0.5 99.2±0.599.2±0.5

3 討論

顱內(nèi)占位患者的顱內(nèi)壓升高或位于高值，因此，穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)對(duì)顱內(nèi)壓和灌注壓的穩(wěn)定有重要意義［3］。而對(duì)于老年患者，穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)減少術(shù)后循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生同樣具有重要意義。

依托咪酯由于其不影響交感神經(jīng)張力和自主神經(jīng)反射，對(duì)循環(huán)的影響較小，能夠維持穩(wěn)定的血液動(dòng)力學(xué)［4-6］。但顱腦手術(shù)的患者由于術(shù)前進(jìn)行脫水降顱壓的治療，有效循環(huán)血量較低，特別是老年患者循環(huán)系統(tǒng)對(duì)麻醉藥的耐受能力降低，易于出現(xiàn)低血壓，因此，在能夠提供滿意的鎮(zhèn)靜條件下應(yīng)盡量減少依托咪酯的用量。以往的研究表明，0.2～0.5 mg/kg的依托咪酯均可維持足夠的鎮(zhèn)靜深度，并且增加依托咪酯的誘導(dǎo)劑量并不能夠引起B(yǎng)IS值的進(jìn)一步變化［4］，而且對(duì)于老年人，依托咪酯的用量增加，仍可引起循環(huán)的一過性抑制，因此，本研究選擇依托咪酯的用量為0.2 mg/kg。BIS值監(jiān)測(cè)提示，0.2 mg/kg的依托咪酯在誘導(dǎo)和插管過程中，可以提供滿意的鎮(zhèn)靜深度，而且誘導(dǎo)過程血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小。

但是由于依托咪酯抑制插管時(shí)的心血管反應(yīng)作用有限，而阿片類藥物可以抑制插管時(shí)的不良反應(yīng)，所以，本研究我們復(fù)合不同劑量的舒芬太尼［7-8］，以便在插管過程中及插管后保持穩(wěn)定的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。舒芬太尼是強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥［7，9］，蛋白結(jié)合率高，能夠迅速進(jìn)入腦和其他組織，作用效應(yīng)快，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)。舒芬太尼與依托咪酯聯(lián)合應(yīng)用，有協(xié)同作用，能有效抑制氣管插管所引起的劇烈血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，減少插管時(shí)的應(yīng)激［10-12］。結(jié)果表明，舒芬太尼0.5 μg/kg 復(fù)合依托咪酯誘導(dǎo)，除了插管前MAP略有降低之外，其他各時(shí)點(diǎn)的血液動(dòng)力學(xué)均無明顯波動(dòng)。而舒芬太尼0.3 μg/kg組的MAP和HR在插管即刻至插管后5 min仍均顯著升高。說明舒芬太尼0.3 μg/kg還不足以抑制插管時(shí)的反應(yīng)。

依托咪酯的不良反應(yīng)之一是肌陣攣和注射痛，可引起患者的不適，使心率增快，血壓升高，同時(shí)，肌陣攣還可以增高顱內(nèi)壓［13］。術(shù)前應(yīng)用苯二氮艸卓類藥物、鎂劑等可以減少肌陣攣的發(fā)生［14］。有報(bào)道，誘導(dǎo)時(shí)持續(xù)應(yīng)用瑞芬太尼，可以有效地減少肌陣攣［1］。依托咪酯在無術(shù)前藥的情況下引起肌陣攣的發(fā)生率為50%～80%。本觀察中依托咪酯肌陣攣的發(fā)生率為10% ～15%，注射痛也較少發(fā)生，可能與舒芬太尼的應(yīng)用有關(guān)。兩組舒芬太尼靜注后均無明顯的呼吸抑制、胸壁僵直、嗆咳等不良反應(yīng)，與注射速度慢和濃度低有關(guān)［15］。

綜上所述，舒芬太尼0.5 μg/kg復(fù)合依托咪酯更適合于老年患者顱腦手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)。

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