張 進

0 引言

急性盆腔炎是婦科的常見急腹癥，也是需要和急診外科急腹癥鑒別的最常見疾病之一。常常一處或者多處同時發(fā)病［1］，嚴(yán)重影響女性的身心健康。本研究通過對我院急性盆腔炎患者致病菌譜的分析以及臨床抗菌藥物治療的對照研究，探討適合急性盆腔炎的臨床診療優(yōu)選方案。

1 材料和方法

1.1 研究對象 研究對象為2010年1月至2012年12月在我院婦科收治的住院治療的急性盆腔炎患者227例，其中74例患者行宮頸或盆腔分泌物培養(yǎng)和藥敏實驗，結(jié)果陽性。

1.2 一般資料 227例患者平均年齡(36.2±4.3)歲(17～52歲)，均有性生活史，均否認(rèn)本人或其性伴侶曾患淋病等性病史。25例(11.0%)患者既往曾患過盆腔炎，12例(5.3%)患者有闌尾炎病史，97例(42.7%)患者采用宮內(nèi)節(jié)育器避孕，137例(60.4%)患者自覺發(fā)病無明顯誘因，22例(9.7%)患者考慮與不規(guī)則陰道出血有關(guān)，13(5.7%)例患者發(fā)病與近期曾經(jīng)進行流產(chǎn)或清宮等宮腔手術(shù)操作有關(guān)，另有包括勞累5例(2.2%)、流產(chǎn)后同房2例(0.9%)、游泳或桑拿浴3例(1.3%)、月經(jīng)期同房2例(0.9%)、受涼2例(0.9%)等其他誘因。

1.3 臨床表現(xiàn) 患者的主要臨床癥狀包括下腹痛(219 例，96.4%)、發(fā)熱(183 例，80.6%)、白帶增多(92例，40.5%)，其他伴隨癥狀包括腹脹腹瀉、尿頻尿急、惡心嘔吐等。患者在婦科檢查中呈現(xiàn)的主要體征包括下腹部壓痛(207例，91.2%)，反跳痛(194例，85.5%)，子宮壓痛(203例，89.4%)，宮頸舉痛(131例，57.7%)、附件區(qū)壓痛(182例，80.2%)，附件增厚(119 例，52.4%)，附件包塊(29例，12.8%)。

1.4 研究方法 對全部患者的基本情況、臨床表現(xiàn)、抗菌藥物治療方案及效果(體溫恢復(fù)正常時間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時間、臨床癥狀明顯改善時間)等進行回顧性分析，對完善細(xì)菌培養(yǎng)檢查的病例進行結(jié)果分析。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用t檢驗和秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物治療方案及效果 227例患者均使用抗菌藥物治療。182例(80.2%)患者聯(lián)合應(yīng)用抗生素，45例(19.8%)患者僅單獨使用一種抗生素。在聯(lián)合應(yīng)用抗生素的患者中，使用二代頭孢聯(lián)合抗厭氧菌(甲硝唑)治療73例(32.2%)，使用三代頭孢聯(lián)合抗厭氧菌(甲硝唑)治療85例(37.4%)，使用喹諾酮類聯(lián)合抗厭氧菌(甲硝唑)治療24例(10.6%)。12例患者為根據(jù)藥敏實驗結(jié)果更換敏感抗生素(厄他培南)。

比較二代頭孢和三代頭孢聯(lián)合抗厭氧菌治療的患者用藥后體溫和白細(xì)胞恢復(fù)正常的時間及臨床癥狀的改善程度(臨床癥狀改善定義為患者入院時臨床癥狀基本消失)。結(jié)果顯示，三代頭孢聯(lián)合抗厭氧菌治療患者在體溫和白細(xì)胞恢復(fù)正常的時間方面優(yōu)于二代頭孢聯(lián)合抗厭氧菌治療的患者(P＜0.05)，但在臨床癥狀的改善程度方面沒有明顯差異。見表1。全部12例患者根據(jù)藥敏實驗結(jié)果更換敏感抗生素(厄他培南)后3 d，體溫及白細(xì)胞值均恢復(fù)正常。

2.2 病原體培養(yǎng) 對患者進行陰道及宮頸分泌物檢測，其中檢出滴蟲2例，念珠菌1例。另外，在進行淋病奈瑟菌檢查的28例患者中，有8例呈陽性結(jié)果。在行衣原體檢查的4例患者中，2例呈陽性。227例患者中，117例患者進行了細(xì)菌培養(yǎng)，74例表現(xiàn)出陽性結(jié)果，其中宮頸培養(yǎng)62例，宮腔培養(yǎng)12例。最常見的致病菌為大腸桿菌(18例，24.3%)和表皮葡萄球菌(16例，21.6%)。其他菌種包括糞腸球菌(7例，9.5%)、金黃色葡萄球菌(6 例，8.1%)、肺炎克雷白桿菌(6 例，8.1%)、棒狀桿菌(5例，6.8%)等。

表1 不同治療方案抗菌藥物治療效果

2.3 藥敏實驗結(jié)果 對細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性病例進行藥敏實驗，常規(guī)使用的抗生素藥敏實驗結(jié)果為青霉素共45次，其耐藥率為68.3%;環(huán)丙沙星共57次，其耐藥率37.3%;慶大霉素共59次，其耐藥率31.4%;萬古霉素共45次，其耐藥率0;厄他培南共17次，其耐藥率為0。而將同類藥物如青霉素、氨芐青霉素、哌拉西林、阿莫西林等青霉素類合并統(tǒng)計，共實驗192次，耐藥率59.9%;加用 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑后實驗 52次，耐藥率38.5%;頭孢菌素類實驗共153次，其耐藥率為22.9%;喹諾酮類共98次，其耐藥率為31.6%;氨基糖苷類共103次，其耐藥率為32%;碳青霉烯類共27次，其耐藥率為0。

3 討論

急性盆腔炎屬于婦科多發(fā)病和常見病，發(fā)病年齡多為育齡期婦女，這與本研究的結(jié)果相符合，可能與此類女性性生活頻繁，生活起居時間不固定有關(guān)。此病如果未得到系統(tǒng)治療則極易遷延不愈，進而轉(zhuǎn)變成慢性盆腔炎，嚴(yán)重時甚至可影響到女性的心理和生理健康，給工作和生活帶來諸多不便，同時會給家庭和社會帶來經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

2002 年美國疾病控制中心(CDC)提出了新的盆腔炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)包括基本標(biāo)準(zhǔn):①下腹部壓痛和/或反跳痛;②婦科檢查存在宮頸舉痛;③排除其他下腹部疾病。下列臨床表現(xiàn)及實驗室檢查可以提高診斷的準(zhǔn)確率:①盆腔炎病原體檢測，如淋球菌或沙眼衣原體檢測陽性;②體溫升高(≥38.3℃);③出現(xiàn)異常的陰道或?qū)m頸排液;④鏡檢查陰道分泌物，提示白細(xì)胞升高;⑤血沉加快(≥15 mm/h);⑥CRP(C-反應(yīng)蛋白)升高。以下方法可以明確診斷:①腹腔鏡探查;②子宮內(nèi)膜病理活檢提示炎性改變;③超聲或MRI檢查發(fā)現(xiàn)輸卵管積液和/或腹腔積液或附件區(qū)增厚/包塊等［2］。也有文獻(xiàn)報道，使用多普勒超聲經(jīng)陰道探測盆腔炎性充血進而診斷盆腔炎［3-5］。在實際臨床工作中，宮頸舉痛并且子宮/附件區(qū)壓痛常作為盆腔炎的初步診斷依據(jù)，本研究中，同時具有上述癥狀的患者117例(51.5%)，而有96例患者沒有描述宮頸舉痛，這一數(shù)據(jù)提示我們，在臨床工作中，應(yīng)當(dāng)注意對盆腔炎患者宮頸舉痛的描述。在腹痛的描述中，有194例(85.5%)存在反跳痛的臨床表現(xiàn)。急性盆腔炎在急腹癥的診斷中是十分重要的一個鑒別診斷疾病，明顯的腹部反跳痛提示腹膜刺激征，同時也是急性盆腔炎的診斷傾向體征。

Simms等［6-7］研究發(fā)現(xiàn)，不同于衣原體感染，支原體可能是急性盆腔炎獨立風(fēng)險因素。研究顯示，急性盆腔炎患者淋球菌檢出率約為6.2% ～10.1%，而衣原體檢出率約為4.2% ～26.1%［3-5］。本研究中，淋球菌的檢測率為12.3%，衣原體檢測率為1.8%，檢測率相對較低，這可能與急性盆腔炎患者多為急診入院，臨床醫(yī)師對此類病原體檢測認(rèn)識不足有關(guān)。

本研究中，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，大腸桿菌和表皮葡萄球菌是最常見的感染菌種，分別為24.3%和21.6%，這與文獻(xiàn)報道相一致［8-10］。大腸桿菌是細(xì)菌性急性盆腔炎最常見的感染菌種，因此，相對于針對革蘭陽性和陰性菌均具有一定效力的二代頭孢而言，三代頭孢作為經(jīng)驗性用藥的首選藥物可能更為適合。國家抗微生物治療指南(2012版)中，關(guān)于盆腔炎的經(jīng)驗治療，推薦的靜脈注射用藥為頭孢替坦和頭孢西丁，分別為三代和二代頭孢。這與本研究的結(jié)果略有差別。這可能與地域差異及院內(nèi)獲得性感染菌種不同有關(guān)。

急性盆腔炎患者大多為突然發(fā)病，患者辦理入院多經(jīng)急診流程，即使完善細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗，也無法在短時間內(nèi)獲得結(jié)果，因此抗菌藥物的使用多根據(jù)治療指南，采取經(jīng)驗性用藥。大腸埃希菌是急性細(xì)菌性盆腔炎的常見致病菌，但大腸埃希菌本身具有變異性，產(chǎn)ESBL(超廣譜β內(nèi)酰胺酶)的大腸桿菌可以對多種抗生素產(chǎn)生耐藥性，我院2011年的大腸埃希菌對抗菌藥的耐藥率結(jié)果顯示，大約有84.8%的大腸桿菌對哌拉西林耐藥，而67.8%的大腸桿菌對頭孢哌酮耐藥。厄他培南作為新一代的碳青霉烯類抗生素，可以有效地抑制產(chǎn)ESBL的大腸桿菌的繁殖，對于復(fù)雜的腹腔內(nèi)感染具有良好的治療效果。因此，對于臨床上經(jīng)驗抗生素用藥的急性盆腔炎治療效果不明顯的病例，及時更換碳青霉烯類藥物可能是一種有效的治療手段。

根據(jù)2013版《國家抗微生物治療指南》中針對急性盆腔炎的抗生素選擇方案，廣譜抗生素是經(jīng)驗性用藥的首選，而抗厭氧菌藥物不是必須用藥。因此，抗厭氧菌藥物在急性盆腔炎的治療中是否應(yīng)當(dāng)使用，應(yīng)依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果決定，當(dāng)患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果提示存在厭氧菌感染時可考慮使用。

綜上所述，國內(nèi)急性盆腔炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案尚在探討階段，應(yīng)盡早進行多中心的隨機對照研究，制定符合我國患者特點，尤其是符合地域性及醫(yī)院特性的治療方案是非常必要的。

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