陳子晞，王 弋

0 引言

近年來，隨著新抗菌藥物的不斷上市以及臨床應(yīng)用抗菌藥物的過度增加，由抗菌藥物引起的二重感染發(fā)生率亦趨增加。替加環(huán)素作為新上市的廣譜抗生素，正在被臨床廣泛應(yīng)用，我院在應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，部分應(yīng)用替加環(huán)素的患者出現(xiàn)銅綠假單胞菌二重感染，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對我院2013年1-5月住院期間應(yīng)用替加環(huán)素的患者進(jìn)行回顧性研究。對患者年齡、基礎(chǔ)疾病、原發(fā)感染灶、預(yù)后、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、所用抗菌藥物種類及應(yīng)用替加環(huán)素后出現(xiàn)銅綠假單胞菌二重感染的部位和類型及替加環(huán)素用藥天數(shù)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 耐藥菌的定義 根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)耐藥菌MDR、XDR、PDR的國際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議(草案)［1］。

1.3 銅綠假單胞菌二重感染的判斷標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用替加環(huán)素前無銅綠假單胞菌陽性培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)用替加環(huán)素≥3 d;有二重感染的臨床表現(xiàn);細(xì)菌培養(yǎng)示銅綠假單胞菌，菌落生長數(shù)量中至大量。

2 結(jié)果

2.1 納入研究基本資料 12例患者中男10例(83.3%)，女2例(16.7%)，年齡平均15～90歲，平均11例(91.7%)患者收入ICU，住院28 d內(nèi)死亡3例(25%)。

2.2 基礎(chǔ)疾病與醫(yī)院感染 基礎(chǔ)疾病分布依次為呼吸系統(tǒng)疾病(25%)、腫瘤(25%)、消化系統(tǒng)疾病(25%)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(16.7%)、心血管系統(tǒng)疾病(8.3%)。

2.3 感染性疾病構(gòu)成 12例患者中，醫(yī)院外感染2例(16.7%)，醫(yī)院感染10例(83.3%)，感染部位以肺部為主占66.7%(8例)，其次為腹腔感染25%(3例)、皮膚感染8.3%(1例)。

2.4 替加環(huán)素適應(yīng)證 入選病例住院期間應(yīng)用抗生素類別平均為5種，最多達(dá)7種，均應(yīng)用過廣譜抗生素，后出現(xiàn)耐藥菌，此時(shí)應(yīng)用替加環(huán)素，其中多重耐藥菌8例(67.7%)，廣泛耐藥菌4例(33.3%)，菌種以耐藥鮑曼不動桿菌最多(9例，75%)，其次為耐藥肺炎克雷伯菌(2例，16.7%)、耐藥嗜麥芽假單胞菌(1例，8.3%)。

2.5 銅綠假單胞菌二重感染的部位和類型 12例患者出現(xiàn)銅綠假單胞菌二重感染5例(41.7%);多重耐藥銅綠假單胞菌3株(60%)，非耐藥銅綠假單胞菌2株(40%);感染部位為肺部4例(80%)，腹腔1例(20%)，見表1。

2.6 應(yīng)用抗菌藥物至二重感染發(fā)生的天數(shù) 患者應(yīng)用替加環(huán)素后至銅綠假單胞菌檢出的時(shí)間1～57 d，平均(20±22)d。

表1 銅綠假單胞菌二重感染情況(例，%)

3 討論

隨著替加環(huán)素的上市，其抗菌療效越來越受到重視，本院12例應(yīng)用替加環(huán)素的患者中出現(xiàn)銅綠假單胞菌二重感染有5例(41.7%);其中多重耐藥銅綠假單胞菌3例(60%)，非耐藥銅綠假單胞菌2例(40%);應(yīng)用替加環(huán)素后至銅綠假單胞菌檢出的時(shí)間平均為20 d。因此，在應(yīng)用替加環(huán)素的過程中需警惕有無銅綠假單胞菌二重感染的出現(xiàn)。出現(xiàn)二重感染原因主要有兩個(gè)方面:①機(jī)體防御功能低下致病源體侵入;②抗生素濫用致耐藥菌株產(chǎn)生和菌群失調(diào)。本研究對象均為危重患者，除1例外均住重癥監(jiān)護(hù)室，均應(yīng)用過廣譜抗生素，應(yīng)用抗生素類別平均為5種，最多達(dá)7種，后出現(xiàn)耐藥菌，且大多合并真菌感染，此時(shí)應(yīng)用替加環(huán)素，極易加重菌群失調(diào)。

另一方面，替加環(huán)素對銅綠假單胞菌天然耐藥［2］，這可能是導(dǎo)致替加環(huán)素應(yīng)用后出現(xiàn)銅綠假單胞菌二重感染的主要原因。其耐藥性主要在于該菌具有多重藥物外排泵如MexAB-OprM和MexXY，它們均屬于耐藥結(jié)節(jié)細(xì)胞分化(resistance nodulation division，RND)家族，有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用外排泵抑制劑后可以恢復(fù)替加環(huán)素的敏感性［3］。另外有研究發(fā)現(xiàn)，長程單藥應(yīng)用替加環(huán)素會誘導(dǎo)耐藥發(fā)生，而聯(lián)合其他抗生素可減少耐藥的發(fā)生［4-6］，因此，在嚴(yán)重耐藥菌感染的患者，可考慮聯(lián)合用藥。本研究為小樣本回顧性研究，病例少，有待進(jìn)一步大樣本臨床研究，明確應(yīng)用替加環(huán)素與銅綠假單胞菌二重感染之間的關(guān)系。

［1］李春輝，吳安華.醫(yī)療機(jī)構(gòu)耐藥菌MDR、XDR、PDR的國際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議(草案)［J］.中國感染控制雜志，2011，10(3):238-240.

［2］Sun Y，Cai Y，Liu X，et al.The emergence of clinical resistance to tigecycline［J］.Int J Antimicrob Agents，2013，41(2):110-116.

［3］Rajendran R，Quinn RF，Murray C，et al.Efflux pumps may play a role in tigecycline resistance in Burkholderia species［J］.Int J Antimicrob Agents，2010，36(2):151-154.

［4］Aliskan H，Can F，Demirbilek M，et al.Determining in vitro synergistic activities of tigecycline with several other antibiotics against Brucella melitensis using checkerboard and time-kill assays［J］.J Chemother，2009，21(1):24-30.

［5］Dizbay M，Tozlu DK，Cirak MY，et al.In vitro synergistic activity of tigecycline and colistin against XDR-Acinetobacter baumannii［J］.J Antibiot(Tokyo)，2010，63:51-53.

［6］Entenza JM，Moreillon P.Tigecycline in combination with other antimicrobials:A review of in vitro，animal and case report studies［J］.Int J Antimicrob Agents，2009，34(1):8，E1-8，E9.