李紹堂，蔣飛照，阮小蛟，鄭曉風(fēng)

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

腹腔鏡外科臨床教學(xué)與培訓(xùn)方法初步探討

李紹堂，蔣飛照，阮小蛟，鄭曉風(fēng)

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

采用培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣，多媒體教學(xué)、典型案例分析，加強(qiáng)外科基本操作訓(xùn)練，探討腹腔鏡外科臨床教學(xué)方法。學(xué)員通過(guò)短期培訓(xùn)之后, 腹腔鏡外科理論水平和臨床基本操作能力均明星提高(P<0.05)。培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣，多媒體教學(xué)，典型案例分析，輔以外科基本操作訓(xùn)練是腹腔鏡外科臨床教學(xué)的有效方法。

腹腔鏡外科；多媒體教學(xué)；典型案例分析；外科基本操作訓(xùn)練

Abstract: This paper discusses the clinical teaching method of laparoscopic surgery by means of the cultivating interest in learning, multimedia instruction, typical case analysis and strengthening the surgical basic operation training. After short-term training, students' laparoscopic surgical theory level and clinical basic operation ability are significantly improved(P<0.05). It shows that cultivating interest, multimedia instruction, typical case analysis, supplemented by surgery basic operation training is an effective clinical teaching method.

Keywords: laparoscopic surgery; multimedia instruction; typical case analysis; surgical basic operation training

腹腔鏡技術(shù)已有100多年的歷史，但是以往主要作為腹腔疾病的診斷手段。1987年法國(guó)的Mouret成功地完成了世界上首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic Cholecystectomy, LC)以后，腹腔鏡技術(shù)才真正進(jìn)入了現(xiàn)代外科腹腔鏡時(shí)代。該手術(shù)的成功引發(fā)了外科在手術(shù)技術(shù)上的革命，目前幾乎所有的普通外科手術(shù)都可以在腹腔鏡下成功完成[1-3]。以腹腔鏡外科為主的微創(chuàng)外科已被編入《外科學(xué)》教材[4]，成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)生的必修課之一。但是腹腔鏡外科專業(yè)性強(qiáng)，涉及范圍廣泛，理論與臨床實(shí)踐教學(xué)難度較大，因此學(xué)員學(xué)習(xí)難度較大。為提高教學(xué)質(zhì)量，近年來(lái)，我們采用培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣，運(yùn)用多媒體技術(shù)教學(xué)，典型案例分析，加強(qiáng)外科基本操作訓(xùn)練相結(jié)合，使學(xué)員的腹腔鏡外科理論水平和臨床基本操作能力明顯均提高?，F(xiàn)將我們的教學(xué)體會(huì)報(bào)告如下。

1 一般資料

2012年9月至2013年11月 在我院腹腔鏡中心培訓(xùn)的實(shí)習(xí)、外科進(jìn)修醫(yī)師共 32名，過(guò)去均未接觸過(guò)腹腔鏡技術(shù)，學(xué)習(xí)與培訓(xùn)時(shí)間1～3月。

2 培訓(xùn)方法

2.1 理論培訓(xùn)

學(xué)員首先進(jìn)行理論培訓(xùn)1周，主要用以下3種方法相結(jié)合。

2.1.1 培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣 入科后，首先進(jìn)行?？铺攸c(diǎn)介紹，介紹腹腔鏡外科的發(fā)展歷史，基本理論知識(shí)，腹腔鏡先進(jìn)設(shè)備的基本工作原理，器械的規(guī)格、功能和使用方法，腹腔鏡常見(jiàn)手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證等等。 同時(shí)，重點(diǎn)展示清晰唯美的腹腔鏡手術(shù)畫(huà)面，精細(xì)的活體解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)操作過(guò)程。學(xué)員能通過(guò)腹腔鏡直觀的視頻探討人體的解剖奧秘，從而激發(fā)學(xué)員對(duì)學(xué)習(xí)腹腔鏡外科的興趣，產(chǎn)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力，提高學(xué)習(xí)的自覺(jué)性和學(xué)習(xí)效果。

2.1.2 多媒體技術(shù)教學(xué) 腹腔鏡外科每一臺(tái)手術(shù)本身就擁有多媒體的圖像、視頻，可以作為多媒體教學(xué)理想的教材。我們利用腹腔鏡手術(shù)錄制的手術(shù)視頻，按照教學(xué)和培訓(xùn)要求，編輯成唯美的教學(xué)PPT、動(dòng)畫(huà)、視頻等多媒體課件，以更好地達(dá)成教學(xué)與培訓(xùn)目標(biāo)。

2.1.3 典型案例分析教學(xué) 典型案例分析教學(xué)是通過(guò)精選臨床經(jīng)典的、具有代表性的案例，通過(guò)對(duì)該案例的仔細(xì)分析和研究，把隱含在案例中的基礎(chǔ)理論和方法，甚至特殊、超出常理的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行剖析，最后歸納總結(jié)出結(jié)論。教員對(duì)學(xué)員的結(jié)論做出點(diǎn)評(píng)判斷，指出正確和合理部分，分析和指出不當(dāng)或錯(cuò)誤部分，同時(shí)鼓勵(lì)超出答案和合情的判斷，并結(jié)合案例擴(kuò)展和引證相關(guān)知識(shí)，達(dá)到培養(yǎng)學(xué)員能獨(dú)立思考、正確思維和主動(dòng)學(xué)習(xí)的目的[5-6]。比如，講解外科常見(jiàn)病直腸癌的腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)，教員引導(dǎo)學(xué)員從患者的癥狀、體征、輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)提煉、分析患者的特征，做出合理的診斷及相關(guān)的鑒別診斷，與學(xué)員共同參與討論制定合理的個(gè)體化治療方案及措施，包括主要的手術(shù)治療方式，適應(yīng)證，禁忌證。同時(shí)，展示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的手術(shù)操作錄像，并對(duì)手術(shù)錄像進(jìn)行必要的講解，解答學(xué)員提出的相關(guān)問(wèn)題。從而起到加強(qiáng)外科專業(yè)理論教學(xué)，搭建外科理論知識(shí)和實(shí)際應(yīng)用的橋梁，加強(qiáng)學(xué)員對(duì)疾病診斷治療的能力。

2.2 加強(qiáng)腹腔鏡外科基本操作訓(xùn)練

腹腔鏡外科基本訓(xùn)練主要包括模擬訓(xùn)練、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床實(shí)踐3個(gè)過(guò)程，為期3～12周。

2.2.1 模擬訓(xùn)練 利用模擬人體腹腔的腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練箱，通過(guò)監(jiān)視器圖像反饋進(jìn)行手術(shù)操作訓(xùn)練。之后用虛擬模擬器通過(guò)模塊化腹腔鏡訓(xùn)練方案提高培訓(xùn)效率，學(xué)員可以練習(xí)包括抓持、傳遞、縫合在內(nèi)的多個(gè)基本腹腔鏡手術(shù)技術(shù)。虛擬模擬器可以通過(guò)電腦對(duì)學(xué)員的操作實(shí)時(shí)記錄，評(píng)分。腹腔鏡模擬訓(xùn)練的內(nèi)容主要包括以下幾方面：(1)練習(xí)腹腔鏡下抓持、傳遞和定位的技能：在訓(xùn)練箱內(nèi)放入2個(gè)碟形盤子，其中1個(gè)裝有大量豆子，另一個(gè)為空盤子，用一只手抓鉗將豆子抓起、傳遞給另一只手、另一只手將豆子放入目標(biāo)空盤子內(nèi)，完成豆子傳遞，再反方向傳遞，多次反復(fù)練習(xí)；(2)練習(xí)腹腔鏡下手眼協(xié)調(diào)能力、雙手并用和深度感覺(jué)：在訓(xùn)練箱內(nèi)放入掛鉤板及掛件，由優(yōu)勢(shì)手提起掛件，傳遞到非優(yōu)勢(shì)手，放置到目標(biāo)立柱上，然后再由非優(yōu)勢(shì)手提起掛件，傳遞到優(yōu)勢(shì)手，放回起始立柱上，反復(fù)多次傳遞訓(xùn)練；(3)縫合打結(jié)訓(xùn)練：作單純間斷縫合，通過(guò)訓(xùn)練箱內(nèi)打結(jié)進(jìn)行結(jié)扎?？p合處需打至少3個(gè)結(jié)，第一個(gè)結(jié)必須為外科結(jié)，不會(huì)松脫?？p合時(shí)，縫針必須要有兩手傳遞動(dòng)作，亦要多次反復(fù)訓(xùn)練。

2.2.2 動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 為了能成功地將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于臨床，在完成上述腹腔鏡模擬訓(xùn)練以后，還需要選用解剖結(jié)構(gòu)接近人體的動(dòng)物，如豬、狗等，進(jìn)行腹腔鏡操作動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，完成簡(jiǎn)單的腹腔鏡外科手術(shù)，如LC、腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)等訓(xùn)練。同時(shí)教員可以在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中糾正學(xué)員的腹腔鏡操作不足之處，及時(shí)給予示范、糾正，以免在臨床上出現(xiàn)同樣的錯(cuò)誤，導(dǎo)致不可挽回的結(jié)果。

2.2.3 臨床實(shí)踐 臨床實(shí)踐通常包括3個(gè)階段：(1)臨床觀摩階段：這是進(jìn)入臨床實(shí)踐的初級(jí)階段，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)觀摩手術(shù)及手術(shù)錄像，讓學(xué)員進(jìn)一步體會(huì)和感受腹腔鏡手術(shù)的全過(guò)程，及各種手術(shù)患者的體位、手術(shù)團(tuán)隊(duì)人員的站位、顯示器的擺放位置以及手術(shù)中的特殊設(shè)備應(yīng)用；(2)臨床助手階段：通常先擔(dān)任扶鏡手，再擔(dān)任第一助手。擔(dān)任扶鏡手時(shí)，要充分了解腹腔鏡鏡子的類型，及掌握使用方法，如調(diào)焦，對(duì)白，反向移動(dòng)，移動(dòng)頻率，速度等。同時(shí)要了解該手術(shù)的操作步驟及下一步的手術(shù)區(qū)域，始終要將手術(shù)畫(huà)面展示在視頻中央。擔(dān)任第一助手時(shí)，仔細(xì)理解和體會(huì)手術(shù)者的每一個(gè)操作及下一步將要的操作，幫助手術(shù)者充分暴露手術(shù)視野。同時(shí)，根據(jù)手術(shù)需要完成簡(jiǎn)單的手術(shù)操作如止血，吸引等；(3)臨床手術(shù)階段：在完成10～30次的腹腔鏡手術(shù)助手，達(dá)到合格的要求前提下，學(xué)員可逐步過(guò)渡到手術(shù)者。要強(qiáng)調(diào)的是，學(xué)員開(kāi)始擔(dān)任術(shù)者，一定要在有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)操作，先進(jìn)行解剖清楚的簡(jiǎn)單操作，再完成手術(shù)全過(guò)程；先進(jìn)行簡(jiǎn)單的手術(shù)如LA、LC等，再進(jìn)行相對(duì)復(fù)雜一些的手術(shù)，要循序漸進(jìn)，不能急于求成。最后，每次完成手術(shù)后還要認(rèn)真回顧琢磨手術(shù)的過(guò)程以及手術(shù)中遇到的技術(shù)重點(diǎn)、難點(diǎn)，這次手術(shù)中欠缺以及下次手術(shù)還需要改進(jìn)的方面。這樣才能盡快掌握和提高腹腔鏡的技術(shù)操作。

2.3 評(píng)價(jià)方法

2.3.1 理論考試 建立腹腔鏡外科的相關(guān)理論知識(shí)題庫(kù)選擇題 1000 道，分別于培訓(xùn)前后從中隨機(jī)抽取 100道題進(jìn)行閉卷考試，時(shí)間60分鐘，滿分100分。

2.3.2 技能考核 測(cè)試1分鐘內(nèi)完成豆子傳遞數(shù)，及10分鐘內(nèi)縫合打結(jié)操作個(gè)數(shù)?？p合1針后先打一個(gè)外科結(jié)，再打1個(gè)方結(jié)，剪斷，視為一個(gè)操作個(gè)數(shù)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3 結(jié)果

經(jīng)過(guò)1～3個(gè)月培訓(xùn)，學(xué)員的基礎(chǔ)理論及基本操作能力明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 32位學(xué)員培訓(xùn)前后理論水平和基本操作能力比較情況

4 討論

培養(yǎng)腹腔鏡外科的學(xué)習(xí)興趣是教學(xué)起點(diǎn)。腹腔鏡外科手術(shù)圖片、視頻已經(jīng)成為外科多媒體教學(xué)的基礎(chǔ)素材，是外科多媒體教學(xué)中必不可少的。它能提供大量形象、具體的信息，多感官刺激，能將腹腔鏡外科較抽象的內(nèi)容通過(guò)圖像、圖片、動(dòng)畫(huà)和聲音等多媒體技術(shù)來(lái)形象化，使學(xué)員能更好地理解、掌握教學(xué)內(nèi)容[7]。所以，腹腔鏡外科多媒體教學(xué)的優(yōu)勢(shì)是傳統(tǒng)外科教學(xué)無(wú)法比擬的。外科醫(yī)師不僅要掌握足夠的理論知識(shí)，同時(shí)外科操作技術(shù)也是外科醫(yī)師的臨床執(zhí)業(yè)之根本。外科醫(yī)師操作技術(shù)的優(yōu)劣直接影響手術(shù)的進(jìn)程及患者的預(yù)后。所以加強(qiáng)臨床基本操作訓(xùn)練是外科醫(yī)師培訓(xùn)過(guò)程中必不可少的一個(gè)環(huán)節(jié)。腹腔鏡外科手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)在操作技術(shù)方面具有截然不同的特點(diǎn)，要更好地掌握腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)，一定要經(jīng)過(guò)特殊的腹腔鏡外科技能訓(xùn)練。只有成功地掌握模擬訓(xùn)練和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的操作技巧和流程，才能更好地應(yīng)用于臨床。所以，腹腔鏡操作模擬訓(xùn)練和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)不僅是腹腔鏡外科基本操作訓(xùn)練不可缺少的重要環(huán)節(jié)，也是外科基本操作訓(xùn)練的前提。臨床見(jiàn)習(xí)及實(shí)踐不僅能進(jìn)一步鞏固學(xué)員的外科基本操作技能，同時(shí)能促進(jìn)理論知識(shí)的掌握。各類腹腔鏡手術(shù)的難易程度不同，學(xué)習(xí)曲線也不同，每個(gè)醫(yī)師的動(dòng)手能力和靈感也不盡相同。所以，必須要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期刻苦的臨床學(xué)習(xí)、訓(xùn)練，才能逐漸成長(zhǎng)為一名合格的腹腔鏡外科醫(yī)師。

腹腔鏡外科是外科領(lǐng)域里最年輕、最具有發(fā)展?jié)摿Φ膶W(xué)科。隨著腹腔鏡外科技術(shù)的不斷創(chuàng)新和發(fā)展，腹腔鏡外科必將成為所有外科醫(yī)師的必修課，腹腔鏡外科臨床教學(xué)必將越來(lái)越受到重視。我們認(rèn)為培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣，多媒體教學(xué)、典型案例分析，輔以臨床操作訓(xùn)練是腹腔鏡外科臨床教學(xué)的有效方法。同時(shí)，希望我們的教學(xué)體會(huì)能對(duì)腹腔鏡外科臨床教學(xué)起到一點(diǎn)借鑒作用。

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Primarydiscussionfortheclinicalteachingandtrainingmethodinlaparoscopicsurgery

LIShaotang，JIANGFeizhao,RUANXiaojiao,ZHENGXiaofeng

(The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Zhejiang 325000, China)

G642.44

B

1672-0024(2014)04-0018-03

李紹堂(1976-)，男，浙江蒼南人，博士，主治醫(yī)師/講師。研究方向：腹腔鏡外科臨床與教學(xué)