和智芬

云南省沾益縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，云南 沾益 655331

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠［1］是指受精卵存在于上次剖宮產(chǎn)時(shí)子宮的瘢痕位置，造成孕婦出現(xiàn)異位妊娠，容易導(dǎo)致子宮破裂、大出血等并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并發(fā)癥發(fā)生率較高的是大出血，大出血嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)子宮切除的現(xiàn)象，甚至?xí)?duì)患者的生命造成嚴(yán)重威脅［2］。筆者隨機(jī)抽取我院50例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并發(fā)大出血患者，以對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并發(fā)大出血的處理方法進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取我院在2010年1月至2013年12月治療的50例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并發(fā)大出血患者，患者年齡在22～38歲之間，平均年齡是 (26.3±1.32)歲，停經(jīng)45～112d，平均停經(jīng)史是 (80±12)d，孕次3～8次 (包括本次)，平均孕次是5.1次，分娩次數(shù)是1～2次，平均分娩次數(shù)1.36次，與上次剖宮產(chǎn)的時(shí)間相距0.75～7年，平均相距2.94年，患者出血血壓在70/40～110/70mmHg之間。平均出血血壓是94.5/58.5mmHg，患者的血β-HCG水平在(591～106639)IU/L之間，平均β-HCG水平為 (20501±18793)IU/L。患者陰道出血量均超過400ml。

1.2 方法 50例患者均接受擴(kuò)容、抗休克治療，4例中期妊娠引產(chǎn)后出現(xiàn)大出血、6例妊娠后大出血、8例藥物流產(chǎn)后大出血且β-HCG水平超過5000IU/L，18例患者使用栓塞+急癥雙側(cè)子宮動(dòng)脈甲氨蝶呤 (Methotrexate，MTX)灌注［3］進(jìn)行治療，使用的子宮動(dòng)脈MTX灌注藥物劑量要嚴(yán)格控制在100～300mg;其余26例藥物流產(chǎn)后大出血且β-HCG水平低于5000IU/L的患者使用氣囊導(dǎo)尿管Foley宮腔壓迫進(jìn)行止血，并使用甲氨蝶呤 (廣東嶺南制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字:H20054692)與甲酰四氫葉酸 (芬蘭奧利安集團(tuán);國藥準(zhǔn)字:H15021455)進(jìn)行治療，主要是利用導(dǎo)尿管與患者宮腔相連接，并往乳膠氣囊中灌入生理鹽水，量控制在20～30ml，以形成需要的水囊，與導(dǎo)尿管的末端相牽引，以保證水囊與患者宮頸內(nèi)口的鑲嵌度，對(duì)患者的子宮峽部前壁產(chǎn)生一種壓迫作用，在患者止血之后方可取出。上述44例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并發(fā)大出血患者在病灶血流得到控制且β-HCG水平基本正常之后，才能使用宮腔鏡引導(dǎo)下刮宮術(shù)進(jìn)行后續(xù)治療。剩余6例接受住院殺胚治療時(shí)出現(xiàn)大出血的患者使用腹腔鏡下病灶清除與子宮縫合修補(bǔ)術(shù)的綜合治療方案進(jìn)行治療。

1.3 診斷方法 使用彩色多普勒超聲檢測法［4］，通過患者的陰道對(duì)大出血患者進(jìn)行嚴(yán)格仔細(xì)的檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者大出血的原因。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:①觀察患者宮頸管或者是宮腔中是否存在著妊娠囊;②妊娠囊位于患者剖宮產(chǎn)瘢痕位置;③患者的子宮肌層厚度非常薄或者是存在著很多缺陷;④在彩色多普勒圖像中，患者的孕囊周圍存在著高速或者是低阻環(huán)狀血流信號(hào);⑤患者附件位置，沒有包塊的存在。50例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并發(fā)大出血患者均符合上述的診斷標(biāo)準(zhǔn)，子宮肌層厚度在2～5mm，平均厚度是3.1mm，患者包塊或者是孕囊的直徑在2.4～7.9cm，平均直徑為 (4.2±1.4)cm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0數(shù)據(jù)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

50例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并發(fā)大出血患者與患者的出血發(fā)生時(shí)間、血β-HCG水平、出血量、停經(jīng)天數(shù)、妊娠包塊尺寸等無明顯關(guān)系，且50例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并發(fā)大出血患者經(jīng)過我院及時(shí)的止血處理之后，已全部痊愈出院，沒有出現(xiàn)需要子宮切除手術(shù)與開腹手術(shù)的患者。

2.1 患者的血β-HCG水平、出血量、停經(jīng)天數(shù)、妊娠包塊尺寸關(guān)系 患者出血量的增加，血β-HCG水平、出血量、停經(jīng)天數(shù)、妊娠包塊尺寸等也在增加，但差異不明顯，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。詳細(xì)情況見表1。

表1 患者的血β-HCG水平、出血量、停經(jīng)天數(shù)、妊娠包塊尺寸關(guān)系對(duì)比 (±s)

表1 患者的血β-HCG水平、出血量、停經(jīng)天數(shù)、妊娠包塊尺寸關(guān)系對(duì)比 (±s)

出血量 (ml) 例數(shù) β-HCG水平 (IU/L) 平均停經(jīng)天數(shù) (d) 妊娠包塊尺寸 (cm)≥400 7 18086±14235 64±17 3.9±1.8 800-1200 4 33841±25796 85±26 4.1±1.4＞1200 3 38340±20162 88±25 4.6±0.7

2.2 治療效果 使用栓塞+急癥雙側(cè)子宮動(dòng)脈MTX灌注方案進(jìn)行治療的患者，有效進(jìn)行了止血，且在接受治療后的6～19d就進(jìn)行了宮腔鏡引導(dǎo)刮宮術(shù)，且手術(shù)中的出血量極少，在23～100ml之間;使用CF+MTX+Foley氣囊導(dǎo)尿管宮腔壓迫止血方案進(jìn)行治療的患者出血在治療后的1d就停止，且在接受治療后第4～14d就進(jìn)行了宮腔鏡引導(dǎo)刮宮術(shù)，手術(shù)過程中的出血量在17～83ml之間;使用腹腔鏡下病灶清除與子宮縫合修補(bǔ)術(shù)的綜合治療方案進(jìn)行治療的患者能及時(shí)止血，但術(shù)中出血量相對(duì)較多，在80～360ml之間。50例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并發(fā)大出血患者已全部痊愈出院，沒有出現(xiàn)需要子宮切除手術(shù)與開腹手術(shù)的患者。

3 討論

隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，我國的醫(yī)療水平也大幅度提高，人們對(duì)于生活質(zhì)量與生育能力的要求更為強(qiáng)烈，因此我國傳統(tǒng)的子宮切除術(shù)不到迫不得已的情況下是不會(huì)使用的，隨著一系列先進(jìn)治療方案在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者治療過程中的應(yīng)用，不僅有效提高了剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的生活質(zhì)量和滿意度，而且更體現(xiàn)了以人為本［5］的治療理念。

在臨床治療上，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠屬于一種極為特殊的異位妊娠，且患者的瘢痕位置存在著結(jié)締組織，會(huì)導(dǎo)致患者的子宮肌層厚度變薄，在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者進(jìn)行藥物流產(chǎn)、引產(chǎn)以及刮宮等操作中極易對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者位于瘢痕位置的子宮肌層造成損傷［6］，引發(fā)患者大出血。在臨床診斷中，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和宮頸妊娠的混淆度很高，都是患者子宮頸位置處發(fā)生病變，需要醫(yī)護(hù)人員通過先進(jìn)的診斷機(jī)器進(jìn)行嚴(yán)格、仔細(xì)的操作與診斷。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者在使用藥物流產(chǎn)之后，血β-HCG水平會(huì)升高，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)大出血現(xiàn)象，因此需要醫(yī)護(hù)人員根據(jù)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的實(shí)際情況有選擇性的使用治療方案進(jìn)行治療。使用栓塞+急癥雙側(cè)子宮動(dòng)脈MTX灌注方案進(jìn)行及時(shí)的止血操作，縮短了藥物到達(dá)患者病灶部位的時(shí)間，及時(shí)的控制患者病灶部位組織的變化，提高了患者的治療效果［7］。

在本次研究過程中，筆者隨機(jī)抽取50例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并發(fā)大出血患者，對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并發(fā)大出血的處理方法進(jìn)行分析。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并發(fā)大出血患者與患者的出血發(fā)生時(shí)間、血β-HCG水平、出血量、停經(jīng)天數(shù)、妊娠包塊尺寸等無明顯關(guān)系，且50例患者經(jīng)過我院治療后，已全部痊愈出院。羅聞?。?］等人的文獻(xiàn)資料指出，需要對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病發(fā)大出血患者的信息進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，以及時(shí)的發(fā)現(xiàn)存在的問題，再加上綜合護(hù)理，有效降低了患者的出血量，挽救了患者的生命。因此要大力宣傳計(jì)劃生育與避孕的好處，降低多產(chǎn)、多孕的發(fā)生率，從而有效降低妊娠并發(fā)癥發(fā)生率，保障了我國育齡婦女的生命安全。

綜上所述，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者在出現(xiàn)大出血之后，醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)患者的出血情況有選擇性的進(jìn)行止血。目前還沒有適用于各種剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并發(fā)大出血的治療方案。如果剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的大出血不能及時(shí)止血，且患者出現(xiàn)休克現(xiàn)象的話，需要醫(yī)護(hù)人員使用子宮切除術(shù)對(duì)患者進(jìn)行有效止血，以挽救患者的生命。

［1］黃利蘭，鄒清如，蔡芬蘭，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口瘢痕應(yīng)對(duì)措施［J］.河北醫(yī)藥，2013，02(03):373-374.

［2］郭春燕.剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠24例診治分析［J］.山西醫(yī)藥雜志，2012，01(02):183-185.

［3］馮莉，崔文華，馬志敏，等.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠10例診治方法探討［J］.中國婦幼保健，2012，08(15):2285-2286.

［4］姜波，賈曉紅.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療方法探討［J］.中國保健營養(yǎng)，2013，03(05):1124-1124.

［5］姜祥兵，龔世雄，李力.平陽霉素聯(lián)合甲氨蝶呤注射治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效觀察［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，06(12):1015-1018.

［6］魯俊.雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠大出血的臨床應(yīng)用［J］.中外醫(yī)療，2013，13(25):104-105.

［7］張向群.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的磁共振診斷及其風(fēng)險(xiǎn)因素的分析［D］.南方醫(yī)科大學(xué)，2013.

［8］羅聞俊.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并發(fā)大出血患者的護(hù)理體會(huì)［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，17(33):195-196.