劉燕芳，陳玨，畢新嶺，楊驊

（1.第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院 門診部，上海 200433；2.第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院 皮膚科）

目前，我國梅毒的流行趨勢仍然十分嚴峻。按照國家性病診療方案，早期發(fā)現、規(guī)范治療有利于提高梅毒螺旋體的清除率和血清學轉陰率，未能早期發(fā)現及時治療或不規(guī)范的治療均會導致三期梅毒和神經梅毒發(fā)生率的升高，從而給家庭和社會造成沉重的負擔［1］。為此，我們結合2010年美國疾病控制中心和中國梅毒治療最新指南，對上海市18所三級甲等綜合性醫(yī)院早期梅毒治療現狀進行調查，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2012年10－12月便利選取上海復旦大學、交通大學、第二軍醫(yī)大學、同濟大學和中醫(yī)藥大學的主要附屬醫(yī)院和衛(wèi)生局系統(tǒng)的主要綜合性醫(yī)院18所，調查對象為每所醫(yī)院從事皮膚性病治療的醫(yī)生、注射室工作的護士各1名。其中男11名、女25名，年齡21～45歲，平均（33.13±7.46）歲；工作年限3～26年，平均（8.42±5.15）年；學歷：中專7名（占19.4%），大專9名（占25.0%），本科及碩士以上20名（占55.6%）；職稱：護士初級12名，中級6名，醫(yī)生中級14名，高級4名。

1.2 方法采用問卷調查法 問卷由研究者親自發(fā)放，向調查對象統(tǒng)一講解調查目的、要求、問卷的填答方法等。每份問卷均由同一所醫(yī)院的醫(yī)生、護士共同填寫，填寫完成后當場回收。本次調查共發(fā)放問卷18份，回收有效問卷18份，有效回收率為100%。問卷在參照2010年美國疾病控制中心和中國梅毒治療最新指南中早期梅毒推薦治療方案（普魯卡因青霉素80萬U，1次／d，肌內注射15d；或芐星青霉素，240萬U，1次／周，分兩側臀部肌內注射，共2～3次。替代方案：頭孢曲松1g，1次／d，肌內注射或靜脈注射10d。對青霉素過敏者：多西環(huán)素100mg，2次／d，連服15d；或鹽酸四環(huán)素500mg，4次／d，連服15d；或紅霉素500mg，4次／d，連服15d［2］）中首選的普魯卡因青霉素及芐星青霉素等的說明書以及臨床發(fā)現問題的基礎上，結合注射室護理工作實踐并參閱相關文獻設計而成［3］，經過皮膚性病學、護理學等學科相關專家共同審核修改而編制而成。問卷題目的題型設置為選擇題，主要包括梅毒治療藥物的應用（1～4題）和護士皮試、注射（5～10題）等2個方面的內容：（1）所在醫(yī)院目前早期梅毒治療選用藥物；（2）醫(yī)生未選取芐星或普魯卡因青霉素治療的可能原因；（3）醫(yī)院無芐星青霉素或普魯卡因青霉素的可能原因；（4）醫(yī)院無芐星青霉素或普魯卡因青霉素時采取的方法；（5）芐星青霉素注射的完成者；（6）皮膚消毒液對皮試結果是否有影響；（7）注射護士認為芐星青霉素皮試是否應該每次都進行；（8）護士對青霉素陽性的判斷；（9）停藥超過72h再次用藥者即應重做皮試，是否適用芐星青霉素；（10）首次芐星青霉素注射后6h左右出現高熱、頭痛等癥狀是否影響第2周的注射。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SAS 9.2統(tǒng)計軟件，計量資料以形式表示，并采用百分比進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結果

結果顯示，18所醫(yī)院中早期梅毒選用芐星青霉素治療的僅占33.3%，未選擇該藥的原因多數是醫(yī)院沒有該藥品，或該藥價格便宜、用量小及醫(yī)院抗生素總品種限制等。芐星青霉素注射者為醫(yī)院綜合注射室護士的占66.7%，由皮膚性病?？谱o士執(zhí)行注射的占33.3%；對于芐星青霉素注射前皮試的執(zhí)行情況，不同的注射護士看法有所不同。

表1 18所醫(yī)院早期梅毒青霉素治療的現狀

3 討論

3.1 早期梅毒規(guī)范治療存在的問題 隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的提高，性病傳報工作的加強，早期梅毒的診斷和傳報發(fā)病率逐年提高［4］。從目前的調查結果來看，醫(yī)院按照指南推薦治療早期梅毒過程中存在一些共性問題，如按照指南推薦首選芐星青霉素或普魯卡因青霉素治療的比例不高。由表1所見，選用普魯卡因青霉素為零，均為醫(yī)院沒有普魯卡因青霉素，究其原因可能由于適應證少，且需要普魯卡因和青霉素兩種皮試；部分醫(yī)院曾經有該藥，因為用量少，醫(yī)院不再進藥，甚至目前在國內普遍不易買到。選用芐星青霉素的醫(yī)院僅占33.3%，雖然該藥規(guī)范治療總費用只有50余元，但一些醫(yī)院因為醫(yī)療保險制度中對抗生素種類進行限制等原因而停用芐星青霉素，選用頭孢曲松鈉或四環(huán)素類替代藥物，或直接選用青霉素鈉替代?；颊卟荒艿玫街改贤扑]的有效規(guī)范治療，可能影響血清滴度的降低及轉陰率。

3.2 芐星青霉素皮試肌內注射過程中存在的問題

3.2.1 注射者?？浦R學習的重要性 結果顯示，由皮膚性病?？谱o士對梅毒患者進行注射治療的比例僅占33.3%，多數注射由門診綜合注射室護士完成。實際上皮膚科性病科護士對梅毒臨床表現有一定了解，基本熟悉梅毒一期硬下疳、二期多種形態(tài)梅毒疹、血清學反應滴度和治療過程的吉海反應［5］，無論從綜合判斷青霉素皮試陽性的角度，還是從注射黏稠的芐星青霉素技巧方面均優(yōu)于門診綜合注射室護士。但不少醫(yī)院取消了專科注射護士，因此，有必要適當安排綜合注射室護士全面學習一些梅毒臨床知識，了解規(guī)范治療的重要意義。

3.2.2 皮試環(huán)節(jié)規(guī)范的必要性 結果顯示，認為皮膚消毒液對結果有影響的占83.3%。長期以來，臨床上將75%乙醇作為皮試前的消毒劑，由于個體對乙醇的敏感度各異，注射后有些患者會出現皮膚發(fā)紅、皮丘變大和邊界不清等假陽性反應，給結果的判斷帶來困難。有文獻［6］報道，用乙醇消毒皮膚后再用生理鹽水擦拭，可減輕對皮膚的刺激。我們也在努力規(guī)范皮試消毒液的選擇，以期減少因為消毒液刺激而出現青霉素假陽性反應。芐星青霉素治療前采用青霉素鈉配制皮試液而非原液皮試，各所醫(yī)院青霉素鈉批號不同，部分患者在一所醫(yī)院皮試陽性，到了另一所醫(yī)院重新皮試顯示陰性，促使患者為得到首選藥物治療而隱瞞可疑陽性病史就診多所醫(yī)院。再者青霉素可疑陽性的患者，護士傾向從嚴判斷不再進行皮試，勢必導致一些所謂的“過敏”患者失去首選治療機會。梅毒不同于其他感染，不應輕易放棄芐星青霉素的治療，對曾有可疑過敏史但確實需要用藥者，宜在醫(yī)護人員嚴密監(jiān)護下再做青霉素皮試，結果陰性可注射并留院觀察［7］。另外芐星青霉素是長效青霉素，理論上1周并未代謝完畢，第2周治療不需皮試，但相關教材上顯示，應用青霉素已停藥3d再次使用，或在使用過程中更換青霉素批號均需重做過敏試驗，對于芐星青霉素多數醫(yī)院采取每周注射前皮試，導致某些患者在第2周或第3周皮試陽性，而改用其他替代藥品，可能會對遠期療效產生影響，因此醫(yī)護之間有必要加強溝通，并對該藥的皮試情況作進一步的研究。臨床上影響皮試判斷的原因多種多樣，真正的過敏是少見的。為提高梅毒的治療效果，國外不斷提高青霉素的純度，探求最佳的治療方案［8］。醫(yī)護人員應真正站在患者的角度考慮問題，以最大程度減輕梅毒對患者、家庭及社會的危害。

總之，通過對比世界衛(wèi)生組織、美國、歐盟、中國的早期梅毒治療方案，芐星青霉素治療均處于首選地位。但調查結果顯示，芐星青霉素作為早期梅毒治療首選藥的執(zhí)行力度不夠，不少醫(yī)院在早期梅毒治療首選藥方面有自己的經驗和習慣。梅毒病程長、病情隱匿，在診療過程中容易被忽視，近年來神經梅毒、先天梅毒的發(fā)病率有所升高，有些患者還合并其他嚴重疾?。?］，在沒有新的治療指南推出的情況下，執(zhí)行早期梅毒現行治療指南過程中應寬嚴相濟，加強醫(yī)、護、患三方溝通，以提高患者的治療效果。

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