楊夢華，余彩霞，劉 麗

(商城縣人民醫(yī)院內三科，河南 商城 465350)

糖尿病下肢血管病變(peripheral artery disease， PAD)主要是指糖尿病患者下肢動脈病變導致足部潰瘍和截肢，是高位截肢和再截肢的主要原因。雖然PAD不是糖尿病的特異性并發(fā)癥，但較非糖尿病患者相比，其發(fā)病率高20倍，而知曉率只有16.6%～33.9%，且發(fā)病年齡更早、病情更嚴重、病變更廣泛及預后更差。筆者采用銀杏葉提取物聯(lián)合前列腺素E1治療PAD患者50例，觀察聯(lián)合治療的有效性和安全性，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 100例患者均為2012年10月～2013年10月在商城縣人民醫(yī)院住院治療的糖尿病下肢血管病變患者，F(xiàn)ontaine’s分期為Ⅰ ～Ⅲ期?；颊唠S機分為兩組，每組50例。對照組中男28例，女22例，平均年齡(61.1±7.2)歲，平均病程(11.3±3.2)a;治療組中男27例，女23例，平均年齡(62.3±6.9)歲，平均病程(11.5±2.7)a。兩組患者在性別、年齡及病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標準 患者有明確的糖尿病病史;在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的下肢血管病變;臨床癥狀和體征與糖尿病下肢血管病變的表現(xiàn)相符;無論有無下肢不適的癥狀，靜息時踝耾指數(shù)(ABI)≤0.90。排除了Fontaine’s分期Ⅳ期和其他病因引起的下肢血管病變。Fontaine’s分期標準:Ⅰ期:無癥狀;Ⅱa期:輕度間歇性跛行;Ⅱb期:中到重度間歇性跛行;Ⅲ期:缺血性靜息痛;Ⅳ期:潰瘍或壞疽［1］。

1.3 治療方法 兩組均在控制飲食的基礎上，嚴格控制血糖和各種危險因素的干預，給予口服降糖藥或胰島素等治療，達到糖尿病的控制目標。對照組給予前列腺素E1注射液(商品名:凱時，北京泰德制藥有限公司，國藥準字:H10980023)10 ug溶于生理鹽水100 mL中靜脈注射，1次/d。治療組在對照組基礎上，同時聯(lián)合銀杏葉提取物注射液(商品名:舒血寧，河北神威藥業(yè)有限公司，國藥準字:Z13020796)20 mL溶于生理鹽水250 mL靜脈注射，1次/d。兩組患者療程均為4周。

1.4 觀察指標

1.4.1 血液流變學測定 采用北京中勤世帝科學儀器有限公司生產的LG-R-80型分析儀及其專用試劑。標本為清晨空腹使用肝素鋰血液流變專用真空抗凝管抽取靜脈血5 mL。

1.4.2 踝耾指數(shù)測定 采用ES 1000 SPM多普勒血流探測儀測定踝耾指數(shù)(ABI)［2］。雙側脛后動脈或足背動脈ABI有一項≤0.9為異常。

1.5 療效評定標準 顯效:臨床癥狀明顯好轉或消失，麻木、疼痛及感覺異常改善2級以上;行走距離增加100%;ABI增加10%以上。有效:自覺臨床癥狀改善，麻木、疼痛及感覺異常改善1級;行走距離增加50% ～99%;ABI增加不到10%。無效:自覺臨床癥狀無改善或惡化;行走距離增加＜50%;ABI測定無變化［1］?？傆行?顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SSPS 15.0軟件進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療效果比較 治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 2組療效比較［n=50，n(%)］

2.2 兩組治療后ABI和血液流變學指標比較 兩組治療后ABI水平均有明顯提高，且治療組改善明顯優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組治療后全血黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)及紅細胞壓積均有明顯降低，且治療組血液流變學指標改善明顯優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 2組治療前后ABI和血液流變學指標比較(n=50，)

表1 2組治療前后ABI和血液流變學指標比較(n=50，)

注:與治療前比較，1)P＜0.05;與對照組比較，2)P＜0.05。

ABI 全血黏度高切(mpa/s)全血黏度低切(mpa/s)血漿黏度(mpa/s)紅細胞聚組別 集指數(shù)紅細胞壓積(%)治療前 治療后對照組 0.71±0.13治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后0.87±0.201)5.75±0.59 5.26±0.431)14.93±0.91 12.87±0.931)1.95±0.31 1.82±0.321)2.62±0.41 1.68±0.391)47.6±1.0 44.3±0.91)治療組 0.72±0.11 0.95±0.121)2)5.76±0.58 5.07±0.401)2)14.89±0.88 12.38±0.821)2)1.94±0.31 1.63±0.321)2)2.59±0.43 1.35±0.371)2)47.3±0.7 42.3±0.81)2)

3 討論

PAD是糖尿病患者常見并發(fā)癥和死亡原因之一，糖尿病患者一旦出現(xiàn)肢體發(fā)涼、怕冷、麻木、疼痛、間歇性跛行及腫脹感，應及早篩查PAD?；颊甙l(fā)生PAD后常引起缺血肢體膚色蒼白、暗紅，皮溫低，肌肉萎縮等營養(yǎng)障礙性改變，患肢足背動脈、脛后動脈搏動減弱或消失，甚至股動脈搏動減弱或消失。在病程超過20 a或年齡70歲以上的糖尿病患者中，50%合并PAD［3］，且合并 PAD的糖尿病患者有更嚴重的心血管病危險因素。

糖尿病患者往往伴有血流動力學的改變，導致血液高凝狀態(tài)，最終并發(fā)動脈粥樣硬化。紅細胞是影響全血黏度的主要因素，紅細胞的變形能力與紅細胞比積升高相關，表現(xiàn)為高切變率下全血黏度升高，而紅細胞的聚集性增高與紅細胞表面負電荷減少相關，表現(xiàn)為低切變率下全血黏度升高［4］。糖尿病患者高血糖及糖基化血紅蛋白增高，紅細胞攜氧能力下降，紅細胞膜僵硬，血小板聚集性增強，造成血黏度增加，導致慢性并發(fā)癥發(fā)生［5］。銀杏葉提取物(extract of ginkgo biloba leavers，EGB)對內皮細胞和平滑肌細胞的結構和功能有一定保護作用，且能清除自由基，降低過高的脂代謝紊亂和糖基化終產物，明顯改善糖尿病動物的血管功能，有效減弱或延緩動脈粥樣硬化的形成［6］。另外，EGB具有拮抗血小板活化因子、抗氧化、清除自由基和抑制細胞凋亡等藥理作用［7］。本研究顯示:治療組在對照組基礎上，銀杏葉提取物注射液聯(lián)合前列腺素E1注射液治療PAD患者，顯著改善PAD患者的全血黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)及紅細胞壓積。

踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)是診斷糖尿病PAD的最佳無創(chuàng)指標，ABI異常與糖尿病患者大血管病變發(fā)生率密切相關，是糖尿病患者進行PAD初篩的有效指標［8］。ABI診斷PAD的敏感性大于95%，特異性接近100%，與血管造影的符合率達95%［9］。而且不同檢查者進行檢查的變異度很低，僅約7%［10］。因此，ABI能有效地反映下肢動脈血管的狀態(tài)，是一種操作簡單、可靠、重復性好及價格低廉，更易為患者接受的無創(chuàng)性診斷和評估PAD的篩查手段，同時也是反映心腦血管病的良好指標［11］。研究中筆者采用多普勒血流探測儀測定糖尿病患者的ABI，以ABI作為PAD的評估，并應用銀杏葉提取物聯(lián)合前列腺素E1治療PAD，延緩和改善了下肢血管病變，兩組ABI水平顯著提高，而且治療組明顯優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，在嚴格控制高血糖等各種危險因素的基礎上，銀杏葉提取物注射液聯(lián)合前列腺素E1注射液治療DPN患者，可明顯提高臨床治療效果，且無不良反應，是安全有效的方法之一，值得臨床推廣應用。

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