馬曉磊，吳 恒

抗菌藥物是預防和治療感染性疾病必不可少的藥物，但因其不合理使用導致細菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴重，給患者的健康和生命安全造成重大危害。隨著抗菌藥物使用空間的擴大及藥物的換代，在經濟利益的誘惑下，抗菌藥物無原則的濫用現(xiàn)象逐漸蔓延，使藥物不良反應突出甚至發(fā)生藥源性疾病等問題。所以如何合理使用抗菌藥物，做到安全、有效、經濟，并降低不良反應發(fā)生率及減緩耐藥性發(fā)生，是每位臨床醫(yī)務人員待解決的問題。衛(wèi)生部分別于2012年發(fā)布了《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》(以下稱《抗菌藥物方案》)，以加強管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應用行為，提高抗菌藥物臨床應用水平，促進臨床合理應用抗菌藥物，控制細菌耐藥，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。我院按照管理辦法細則積極改進抗菌藥物的使用，為了解整改兩年后是否達到國家規(guī)定的要求。為此，筆者對我院門急診處方抗菌藥物的使用情況進行了調查和分析，以期為進一步合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料 隨機抽取我院2012年1月－12月門急診處方1 200張(每月100張?zhí)幏?，其中抗菌藥物處方493張。

1.2 方法 分別對處方中的臨床診斷、抗菌藥物名稱、使用品種、規(guī)格數(shù)量、用藥總量、給藥途徑、給藥時間及聯(lián)合用藥等情況進行統(tǒng)計。對抗菌藥物處方數(shù)占總處方數(shù)的比例、不合理抗菌藥物的數(shù)量分類及所占比例進行系統(tǒng)分析。

2 結果

2.1 抗菌藥物的使用情況 統(tǒng)計處方1 200張(門診處方1 020，急診180)，其中應用抗菌藥物處方391張(門診處方295，急診96)。與總處方數(shù)相比，門急診抗菌藥物比值為32.58%，門診抗菌藥物占 28.92%，急診抗菌藥物占53.33%?？咕幬锾幏街袉斡每咕幬锾幏健⒍?lián)用抗菌藥物處方、口服及注射用抗菌藥物處方的數(shù)量及比例。見表1。各類藥物使用的處方數(shù)量及比例。見表2。

表1 抗菌藥物使用概況統(tǒng)計

表2 各類抗菌藥物的使用情況

2.2 不合理抗菌藥物處方情況 統(tǒng)計門急診處方中共有81張不合理抗菌藥物處方，占調查處方總數(shù)的6.75%。其不合理性主要表現(xiàn)在給藥方案不當、診斷與用藥不符、診斷不明確完整等方面并將不合理處方進行了分類，統(tǒng)計每種不合理處方的數(shù)量及比例。見表3。

表3 抗菌藥物情況不合理統(tǒng)計

3 討論

我院的處方點評實施按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》(門急診處方抽樣率不少于總處方量的1%，絕對數(shù)不少于100張)的規(guī)定并建立《處方點評工作表》。按照管理辦法對三級以上醫(yī)院的要求，我院建立了健全的專項處方點評制度(國家基本藥物、抗菌藥物、圍手術期用藥、中藥注射劑等)，本文回顧了2013年我院門急診抗菌藥物的處方點評情況，并加以分析。

抗菌藥物是目前醫(yī)院中使用最廣泛的一類藥物，也是我國推行臨床合理用藥中需要整改最重要的一類藥物，其整體使用情況可以反映一個醫(yī)院的合理用藥水平?！犊咕幬锓桨浮穼τ诳咕幬锏氖褂玫囊?guī)定中，三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種不超過50種，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。我院抗菌藥物的總品種數(shù)為49，符合規(guī)定;門診的使用率為28.92%，急診的使用率為53.33%，兩項指標都超出了規(guī)定限度。其中急診的使用率超過高于門診，根據我院實際情況分析，與我院兒科患者居多及作為120定點醫(yī)院急診外科患者居多有關。提示我們仍需加強門急診抗菌藥物的宣傳和管理，嚴格控制抗菌藥物的使用范圍及療程、用量。

《抗菌藥物方案》中指出:聯(lián)合用藥的指征包括－病原菌尚未查明的嚴重感染、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染、不能控制的感染性心內膜炎或敗血癥等情況。從表1可見我院的門急診單用抗菌藥物處方占抗菌藥物處方總數(shù)92.58%，二聯(lián)用抗菌藥物的使用率為7.42%，單獨用藥比例很高，對于病患尤其老年人、新生兒、兒童的用藥安全性，減少聯(lián)合用藥產生的不良反應有很大的意義。注射劑使用比例是合理用藥評價中的重要指標。按照能夠口服就不注射，能夠肌內注射就不靜脈注射的原則，注射劑使用比例應該遠遠低于口服用藥。我院門急診注射劑處方占總數(shù)的42.97%，口服藥處方占57.03%，雖然口服藥大于注射劑比例，但是注射劑使用率顯然過高，不符合WHO制定的標準[1](13.4% ～24.1%)。其中原因可能跟醫(yī)生為了達到短期的治療效果、病人對藥物的期望值高以及現(xiàn)如今人類體質的下降和環(huán)境的污染有關。我們必須采取相應的辦法如:加強醫(yī)生抗菌藥物使用規(guī)范的學習、向病人宣傳抗菌藥物使用的常識以及在急性期給予注射劑使用，待病情穩(wěn)定后改口服給藥的序貫療法等來降低使用注射劑的百分率。

從表2可見，我院門急診抗菌藥物使用前三位的是頭孢菌素類、大環(huán)內酯類和青霉素類。頭孢菌素類因品種多、臨床療效好、毒性低和過敏反應較青霉素類少等特點成為臨床使用最多的一類。大環(huán)內酯類有不良反應率低，不需皮試等優(yōu)點，且近年來呼吸科病人支原體致病者居多而增大使用量居第二位。青霉素類療效確切、價格較低且復方制劑臨床應用廣泛，但過敏者較多居第三位。氟喹諾酮類是今年來發(fā)展較快的一種合成抗菌藥物[2]，以其抗菌譜廣、口服吸收好、不良反應少等特點深受臨床歡迎居第四位。氨基糖苷類抗菌譜廣、療效顯著，但因其有嚴重的耳腎毒性及神經肌肉阻滯作用今年來已很少使用，多用于局部給藥[3]。

對抽查的抗菌藥物處方進行用藥合理性分析，我院門急診不合理應用抗菌藥物處方81張，占抗菌藥物處方的20.77%。從表3可見，抗菌藥物處方不合理應用主要表現(xiàn):(1)用法不適宜:如門急診醫(yī)生使用頭孢菌素類和青霉素類靜脈滴注滴注給藥非常普遍，雖方便了患者且減輕了醫(yī)務工作者的勞動強度，但不符合β－內酰胺類藥物的藥動學特點，降低療效的同時增加了副作用，宜將qd改為bid或tid給予。(2)臨床診斷書寫不全診斷與用藥不符:如門急診醫(yī)生為患者診斷為糖尿病，卻開具治療視網膜血管病變的藥物，宜將診斷完善為糖尿病，視網膜病變。(3)溶媒使用不適宜:如長春西汀30 mg，應加入500 ml溶媒中，若輸液中長春西汀含量超過0.06 mg/ml，則有溶血的可能。(4)處方超過7日用量:如頭孢丙烯分散片規(guī)格為0.25 g，14片，用于上呼吸道感染，用量應該是每次0.5 g(2片)，每天1次。1盒正好是7 d用量，醫(yī)生開具2盒超出7 d用量。(5)聯(lián)合用藥不適宜:如單純細菌性胃腸炎沒有聯(lián)合用藥的指征，在治療效果不佳，抗菌譜藥敏實驗檢測有多種細菌感染時可以考慮聯(lián)合使用抗菌藥。(6)無適應證用藥:如診斷為頭暈沒有使用抗菌藥的指征。(7)用量不適宜:如軟組織損傷，局部感染可以使用抗菌藥物，但是左氧氟沙星注射液對于一般的感染用量是每日0.4 g。

本文按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》和《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》的相關規(guī)定，統(tǒng)計了我院2013年度門急診抗菌藥物的處方。分析了抗菌藥物使用率、聯(lián)合藥物使用率、口服、注射給藥使用率、各類抗菌藥物比例排名以及不合理抗菌藥物處方原因的排名。結果顯示我院在聯(lián)合藥物的使用上符合抗菌藥物使用的規(guī)定，門急診的抗菌藥物使用率和注射劑的使用率高出了規(guī)定的要求，需要在以后的整治中加強約束。各類抗菌藥物的使用的排名跟有關文獻報道的使用趨勢相近，反映了我國現(xiàn)階段醫(yī)院使用抗菌藥物總趨勢[4-5]。對于產生的不合理抗菌藥物處方我院的醫(yī)療機構主要負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，將抗藥物臨床應用情況納入醫(yī)院評審、評價和臨床重點專科建設指標體系。藥學部門實施每月匯總，聯(lián)合臨床及醫(yī)療機構負責人進行不合理使用的分析，并按時分類通報。對于不合理抗菌藥物處方的醫(yī)生作出通報批評和經濟懲罰，對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權;限制處方權后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

[1]WHO/DAP/INRUD.How to Investigate drug use in health facilities[S].WHO.Geneva，1993:74.

[2]高 碩，張紅梅，蔣若冰.氟喹諾酮類藥物的研究進展[J].沈陽藥科大學學報，2011，28(9):756-759.

[3]陳 江，周廣青.氨基糖苷類藥物的不良反應及合理用藥[J].臨床合理用藥，2013，6(5):65.

[4]王 迎.門急診處方抗菌藥物的應用調查與分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11(3):155-156.

[5]粟 珊，甘小群，唐文書.2012年我院門急診抗菌藥物使用情況分析[J].中國藥業(yè)，2013，22(19):80-81.