時兆燕，王華明，徐仕偉

急性腦梗死發(fā)病率高，是長期致殘首要病因[1]，為目前人類三大死亡原因之一[2]。中老年人多發(fā)，是威脅人類健康的常見多發(fā)病。其治療目的主要是降低病死率和致殘率，促進神經(jīng)功能的恢復，改善患者生存質(zhì)量。研究表明，血液流變學改變以血小板活性增高及在其發(fā)病機制中起重要作用。因此，抗血小板聚集，靶向擴張病變痙攣的血管有助于疾病的治療。目前臨床上常給予溶解血栓、抗凝、抗血小板聚集、改善微循環(huán)等對癥治療，療效難盡人意，我科現(xiàn)用前列地爾聯(lián)合疏血通治療急性腦梗死，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料70例急性腦梗死患者，臨床診斷參照2010中國急性缺血性腦卒中診治指南[3]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查后確診。患者于發(fā)病3～48 h內(nèi)就診。隨機分為2組:治療組35例，男20例，女15例。年齡78～92歲，平均年齡(80.6)歲;對照組35例，男19例，女16例，年齡72～78歲，平均年齡(72.6)歲。根據(jù)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準[3]:治療組輕型18例，中型13，重型4例;對照組輕型16例，中型13例，重型6例。2組年齡、性別等一般情況均無顯著性差異，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組予相應的調(diào)控血壓，脫水，口服阿斯匹林，鈣離子通道阻滯劑，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊(阿托伐他汀20 mg)，清除自由基等常規(guī)治療，同時予疏血通6 ml加入0.9%氯化鈉250 ml中靜脈滴注，治療14 d。治療組在上述治療基礎(chǔ)上加用前列地爾20 μg加入0.9%氯化鈉250 ml qd，治療14 d。效果評定根據(jù)“中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(1995)”[3]，于治療前或治療后各評分1次。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有統(tǒng)計學數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理，2組率的比較用采用χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組痊愈13例，顯著好轉(zhuǎn)17例，好轉(zhuǎn)4例，無效1例，總有效率97%。對照組痊愈8例，顯著好轉(zhuǎn)9例，好轉(zhuǎn)12例，無效6例，總有效率83%。治療組療效優(yōu)于對照組(P＜0.01)。見表1。

表1 2組臨床療效比較

2.2 不良反應 治療期間有1例注射部位出現(xiàn)紅腫反應，應用硫酸鎂濕敷后好轉(zhuǎn)，不影響治療，2例出現(xiàn)腹脹，食欲不振，其余均無異常，復查血常規(guī)、肝腎功能均無明顯變化。

3 討論

急性腦梗塞是因為各種不同原因造成局部腦組織血液供應出現(xiàn)障礙，導致相應區(qū)域腦組織缺血缺氧性病變壞死，繼而產(chǎn)生對應的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)，如偏癱，失語等。隨著頭顱CT、MRI在臨床上的廣泛應用，近年來急性腦梗塞的早期診斷日趨增多。盡管也有許多新藥物不斷應用于臨床，但其治療依然沒有出現(xiàn)革命性突破。其死亡率和致殘率仍然居各類心腦血管疾病首列?，F(xiàn)今，多推崇依據(jù)患者的機體狀況以及急性腦梗塞的不同病因、發(fā)病機制、臨床類型、起病時間等來采取有針對性的個體化治療方案。

隨著對急性腦梗塞的發(fā)病機制研究的不斷深入，由1925年Spielmeyer提出的選擇性神經(jīng)細胞易傷性，到之后利用動物腦缺血再灌注模型發(fā)現(xiàn)的遲發(fā)性神經(jīng)元壞死(DND)，再到由Astrup提出近年來日益受關(guān)注的缺血半暗帶(ischemic penumbra，IP)理論，即急性腦梗塞在早期血流并未完全中止，在梗死灶的中心區(qū)域周圍存在一個缺血邊緣區(qū)，而這一區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元處于電衰竭狀態(tài)，稱為半暗帶。臨床治療的目的就是搶救半暗帶內(nèi)健存神經(jīng)元。目前認為迅速疏通血管，恢復血流是最有效的治療方法。這些理論為急性腦梗塞的治療提供了基礎(chǔ)。而其治療也在盡量挽救缺血神經(jīng)元細胞避免其壞死的基礎(chǔ)上，對自由基(FR)、細胞Ca離子超載、細胞因子及炎癥反應給予了極大的關(guān)注。

研究表明，急性腦梗塞患者處于高凝狀態(tài)。血液粘滯度的不斷增高，影響腦內(nèi)微循環(huán)，使得腦血管堵塞，血流流變學降低，減少了有效血循環(huán)量，減弱了紅細胞的變形能力，加上動脈硬化的影響，最終出現(xiàn)了卒中。急性腦梗塞病灶是由中心壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶區(qū)組成。中心壞死區(qū)由于嚴重的完全性缺血致腦細胞死亡，而缺血半暗帶內(nèi)因存在微弱側(cè)枝循環(huán)，可獲得極少血液供應，且細胞膜完整，尚有大量喪失功能但仍可存活的神經(jīng)元，如若及時恢復該區(qū)域血供，缺血的神經(jīng)細胞可重新恢復功能。故目前治療上常采取增加側(cè)枝循環(huán)血供，減少自由基引發(fā)的脂質(zhì)過氧化反應，以防止細胞缺血后出現(xiàn)再灌注損傷。同時加強抗凝、抗血小板聚集，避免血栓的再形成，并輔以降壓、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等支持治療。

疏血通由水蛭、地龍2種中藥合成[4]，該藥有“破血逐瘀，通經(jīng)活絡(luò)”的功效[5]。動物試驗結(jié)果提示:本品可延長小鼠凝血時間，降低血小板聚積和黏附率;抑制大鼠體內(nèi)外靜脈血栓的形成;增加栓塞狗的股動脈血流量;縮短血漿優(yōu)球蛋白溶解時間，減輕結(jié)扎大鼠大腦中動脈引起的行為障礙[6]。水蛭中還含有水蛭素，能與凝血酶的纖維蛋白原位點相結(jié)合，抑制凝血酶的毒性作用，減少血栓的形成，減輕卒中后的炎癥反應，阻止梗死面積擴大。另外，疏血通還能改善腦循環(huán)，降低纖維蛋白原[7]。而在腦卒中時，纖維蛋白原作為急性相反應蛋白，常有反應性增高。同時纖維蛋白原還作用于凝血的最后階段，促進血栓形成，因此抑制了纖維蛋白原，也就間接起到了溶栓效果。同時它還有血管內(nèi)皮生長因子表達、促進微血管生成，改善腦血流量，進而恢復缺血半暗帶內(nèi)血供，避免神經(jīng)功能缺失。其不良反應主要是皮疹和瘙癢，而在此次治療組應用中患者均能良好耐受。

發(fā)生腦梗塞時，患者體內(nèi)TXA2(血栓素2)增多而PGI2(前列環(huán)素2)含量下降，造成凝血機制亢進，血液高凝。理論上可采用PGE(前列腺素)來抑制血管平滑肌細胞的游離Ca2+，增加血小板環(huán)磷酸腺苷(CAMP)含量，抑制血栓素A2的釋放，從而抑制血小板聚集，達到減少血小板粘附性，防止血栓形成的效果。但PGE化學穩(wěn)定性極差，極易失活，難以應用于臨床。而凱時作為列腺素E1脂微球載體制劑，將前列腺素E1包裹在脂微球體中，避免了肺內(nèi)氧化酶的失活作用，避免了需加大劑量才能達到治療效果而帶來的不良反應。同時，凱時還能大大增強了紅細胞的變形能力，使紅細胞順利通過毛細血管，降低了血液粘滯度，使微循環(huán)得到改善[8]。由于凱時具有靶向釋放能力，可直接作用于病變血管，也間接提高了其治療效果。另外，它還能刺激血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生γ-tPA，起到溶栓效果;阻止脂質(zhì)過氧化作用，起到腦保護作用;擴張痙攣血管，增加側(cè)支循環(huán)形成;減少腦血管內(nèi)壁膽固醇含量，防治動脈硬化。

在本次研究中，將二者聯(lián)合應用，充分發(fā)揮了前列地爾和疏血通的抗凝效果，在改善微循環(huán)恢復血供的同時，還最大限度的抑制了自由基、細胞因子及白細胞介導的炎癥反應，避免了有細胞內(nèi)鈣超載引起的神經(jīng)元細胞凋亡，減少了缺血后再灌注損傷，治療效果肯定，給予前列地爾聯(lián)合疏血通應用的治療組總有效率97%，明顯優(yōu)于對照組的83%(P＜0.01)。同時兩者聯(lián)合應用未見毒副反應明顯增加，提示兩者合用具有良好的安全性。

綜上所述，前列地爾與疏血通通過不同途徑達到抗血小板聚集，改善微循環(huán)，保護腦神經(jīng)細胞，抗動脈粥樣硬化等作用，具有協(xié)同作用。本次研究表明兩者是治療急性腦梗塞較安全，有效的藥物，兩者聯(lián)合使用療效更佳，值得臨床推廣。

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[3]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診斷指南撰寫組，中國急性缺血性腦卒中診治指南2010]J].中華神經(jīng)外科雜志，2010，43(2):146-153.

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