杜慶國，王豐年，許業(yè)秀，計成忠

急性疼痛是創(chuàng)傷骨科患者最主要的癥狀，難以忍受的疼痛不但導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、失眠、血壓升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的變化，而且還影響手術(shù)的預(yù)期和術(shù)后的功能康復(fù)[1]。靜脈自控鎮(zhèn)痛是術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方式，被越來越多的手術(shù)患者所使用。單純使用純阿片受體激動藥可能會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。地佐辛是一種新型的強效阿片受體激動－拮抗劑，其鎮(zhèn)痛強度及安全性與嗎啡相似，對中、重度疼痛有良好的鎮(zhèn)痛效果。本研究擬使用地佐辛復(fù)合芬太尼用于老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，并與單純芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛進行比較觀察，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擬行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者60例，其中全髖關(guān)節(jié)置換20例，人工股骨頭置換40例。年齡65～82歲，體重47～88 kg，ASA分級1～2級，無酒精濫用史，無吸毒史及近期麻醉鎮(zhèn)痛藥物使用史;無哮喘、慢支、肺心病等老年性疾病;無精神病史;術(shù)前肝腎功能無明顯異常，無藥物過敏者。與患者或其家屬簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法將患者分為2組:芬太尼組(F組)和地佐辛復(fù)合芬太尼組(D組)，每組各30例。2組患者一般情況、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。

表1 2組患者一般情況、手術(shù)時間比較(±s)

表1 2組患者一般情況、手術(shù)時間比較(±s)

組別 例數(shù) 性別(男/女) 年齡(歲) 體重(kg) 手術(shù)時間(min)30 13/17 67.3 ±12.2 68.7 ±9.3 99 ±18 30 16/14 64.2 ±16.8 65.6 ±10.5 110 ±22 D組F組

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品 0.5 mg。入室后監(jiān)測 ECG，HR，BP，RR，SPO2。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達唑侖 0.06 mg/kg，芬太尼 2 ～4 μg/kg，丙泊酚1 ～2 mg/kg，羅庫溴銨0.5 ～0.6 mg/kg，置入喉罩。麻醉維持:吸入1.0% ～3.0%七氟烷，丙泊酚 3 ～5 mg·kg－1·h－1，術(shù)中根據(jù)需要間斷追加芬太尼和羅庫溴銨維持鎮(zhèn)痛和肌松。術(shù)畢常規(guī)新斯的明、阿托品拮抗殘余肌松。待患者完全清醒后拔出喉罩，Steward評分≥5分時負荷劑量(D組:地佐辛0.05 mg/kg，F(xiàn)組:芬太尼1 μg/kg)靜注后連接一次性 YD100－I型鎮(zhèn)痛泵(容量100 ml，江蘇華東醫(yī)療器械實業(yè)有限公司)。鎮(zhèn)痛泵中溶液由專人配置。D組:地佐辛0.2 mg/kg(批號:14011241，江蘇揚子江藥業(yè)集團有限公司)+芬太尼10 μg/kg(批號:1130404，湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)+托烷司瓊6 mg+生理鹽水100 ml。F組:芬太尼20 μg/kg+托烷司瓊6 mg+生理鹽水共100 ml。背景輸注速率2 ml/h，PCA量1 ml，鎖定時間15 min。

1.3 項目觀測 記錄術(shù)后1 h、4 h、12 h、24 h、36 h 各時間點的疼痛評分，疼痛評分采用VAS法(0分完全無痛，10分劇痛)。VAS評分＞7分為無效，需進行補救鎮(zhèn)痛。記錄PCA有效按壓次數(shù)。記錄術(shù)后36 h芬太尼用量。記錄術(shù)后過度鎮(zhèn)靜(Ramsay評分＞3分)的發(fā)生情況。鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay評分法。術(shù)后48 h內(nèi)隨訪患者有無惡心嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制(呼吸次數(shù)＜10次/分或SPO2＜90%)等不良反應(yīng)發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后各時間點VAS評分與PCA有效按壓次數(shù)比較 見表2。

2.2 2組患者術(shù)后36h內(nèi)芬太尼用量和不良反應(yīng)發(fā)生率比較 D組惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率低于F組(P＜0.05)。D組和F組術(shù)后36 h內(nèi)芬太尼用量分別為(479 ±99)μg、(542±102)μg，2 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表3。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，術(shù)后劇烈疼痛不利于關(guān)節(jié)功能鍛煉，影響預(yù)后，因此有必要進行有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛[2]。靜脈自控鎮(zhèn)痛是術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方式，常用的鎮(zhèn)痛藥物為芬太尼。但芬太尼用于胸科術(shù)后kkft2自控靜脈鎮(zhèn)痛時血藥濃度高，易引起過度鎮(zhèn)靜及呼吸抑制等不良反應(yīng)，尤其是老年病人更易發(fā)生[3]。

表2 2組患者術(shù)后各時間點VAS評分與PCA有效按壓次數(shù)比較(±s)

表2 2組患者術(shù)后各時間點VAS評分與PCA有效按壓次數(shù)比較(±s)

組別 VAS評分PCA有效按壓1 h 4 h 12 h 24 h 36 h 1.1 3.5 ±1.3 3.6 ±1.3 4.3 ±1.5 3.5 ±1.5 D 組 4.3 ±1.2 3.7 ±1.2 4.1 ±1.5 3.2 ±1.4 3.2 ±1.4 3.5 ±1 h 4 h 12 h 24 h 36 h F 組 3.2 ±1.2 3.5 ±1.6 4.1 ±1.6 3.5 ±1.5 3.6 ±1.6 3.6 ±1.3 3.4 ±1.5 3.4 ±1.2 4.2 ±1.6 3.5 ±1.6

表3 2組患者術(shù)后36 h內(nèi)芬太尼用量和不良反應(yīng)比較(±s)

表3 2組患者術(shù)后36 h內(nèi)芬太尼用量和不良反應(yīng)比較(±s)

注:與 F 組比較，*P ＜0.05。

組別 芬太尼用量 惡心嘔吐 過度鎮(zhèn)靜 呼吸抑制F組542±102 6 5 2 D組 479±99 1* 0* 0*

地佐辛是一種阿片受體混合激動劑，以激動κ受體和拮抗u受體作用為主，激動μ受體產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，對于μ受體的拮抗作用，使其惡心嘔吐的發(fā)生率顯著降低[4]。而適當?shù)乃幬锉壤兄谠鰪婃?zhèn)痛作用。國內(nèi)初步研究表明，以1 μg/kg舒芬太尼復(fù)合0.2 mg/kg地佐辛?xí)r鎮(zhèn)痛效果較好且副作用較少[5]。所以本研究使用與1 μg/kg舒芬太尼等效的10 μg/kg芬太尼和0.2 mg/kg地佐辛復(fù)合用于PCIA。本研究中兩組患者使用了較小劑量的托烷司瓊以減少術(shù)后惡心、嘔吐，也為了縮短老年患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間和減少便秘的發(fā)生。結(jié)果顯示:2組患者都能得到很好的鎮(zhèn)痛。但F組患者芬太尼用量較D組明顯增多，提示地佐辛復(fù)合芬太尼靜脈應(yīng)用有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用。而D組惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率低于F組，與地佐辛是阿片受體混合激動－拮抗劑有一定的關(guān)系。

綜上所述，0.2 mg/kg地佐辛與10 μg/kg芬太尼復(fù)合用于老人患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果確切，而且芬太尼用量較少，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

[1]曾燕玲，張 躍，唐榮德，等.疼痛管理模式在創(chuàng)傷骨科中的護理研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(20):4147-4149.

[2]師小偉，孫海峰，董 波.地佐辛超前鎮(zhèn)痛對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后芬太尼的節(jié)儉效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2013，33(1):122.

[3]陳 龍，成 勤，左明章.利多卡因混合芬太尼用于開胸術(shù)后老年病人自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2013，33(2):255-256.

[4]章艷君，劉金柱，吳雪青，等.地佐辛對患兒七氟醚復(fù)合麻醉恢復(fù)期躁動的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2012，32(12):1425-1428.

[5]徐建國，羅愛倫，吳新民，等.地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛專家建議[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29(9):921-922.