張海峰，疏 恒，韋 紅

近年來我國早產(chǎn)兒發(fā)生率明顯上升，然而早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒(very low birth weight infants，VLBWI)的胃腸道消化吸收能力、黏膜屏障功能及動力均不成熟，易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受。唐振等[1]報(bào)道 VLBWI喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率高達(dá)77.6%。合理的胃腸內(nèi)營養(yǎng)對VLBWI胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的成熟具有積極的意義。為此，我科對持續(xù)鼻飼喂養(yǎng)和間歇鼻飼喂養(yǎng)對VLBWI喂養(yǎng)效果進(jìn)行了觀察比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2009年6月－2013年6月我院NICU收住的早產(chǎn)兒，根據(jù)病例納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)共確定52例VLBWI為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)體重＜1 500 g;(2)胎齡≤34周;(3)Apgar評分≥8分;(4)不能耐受經(jīng)口喂養(yǎng)。符合開始腸道喂養(yǎng)[2]標(biāo)準(zhǔn):無明顯的腹脹;腹部沒有觸痛;腸鳴音存在;吸出物沒有膽汁樣胃內(nèi)容物;無胃腸道出血征象;呼吸、心血管和血液穩(wěn)定，且生后開奶時間≤72 h。病例排除標(biāo)準(zhǔn):敗血癥等嚴(yán)重感染、新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征、先天性心臟病、新生兒壞死性腸炎、消化道畸形及先天性遺傳代謝性疾病。2組性別、胎齡、出生體重、開始喂養(yǎng)時間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。見表1。

1.2 方法 將入選病例隨機(jī)分為2組:A組27例，B組25例。經(jīng)鼻插入6F一次性胃管，不耐受者經(jīng)口插入胃管，使用微量輸液泵分別進(jìn)行鼻飼喂養(yǎng)。A組:持續(xù)鼻飼喂養(yǎng)。兩起始奶量1 ml·kg－1·h－1，每持續(xù) 6 h 停 2 h，每天增加泵速 1 ml·kg－1·h－1。B 組:間歇鼻飼喂養(yǎng)。起始奶量 1ml·kg－1·h－1，泵2 h停1 h，再繼續(xù)交替進(jìn)行，每天增加泵速1 ml·kg－1·h－1。當(dāng)出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受時積極處理好喂養(yǎng)不耐受相關(guān)因素，采取暫停喂養(yǎng)、緩慢增加奶量、保持大便通暢、行非營養(yǎng)性吸吮、使用紅霉素等，所有患兒均同時進(jìn)行部分靜脈營養(yǎng)和非營養(yǎng)性吸吮，直至達(dá)到130 kcal·kg－1·d－1的能量攝入。統(tǒng)一使用圣元早產(chǎn)/低出生體重嬰兒配方奶標(biāo)準(zhǔn)奶液。

表1 2組臨床資料(±s)

表1 2組臨床資料(±s)

組別 例數(shù) 性別男 女 胎齡(周) 出生體重(g) 開始喂奶時間(d)A組＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 27 15 12 32.3 ±1.1 1387 ±109 2.1 ±0.9 B 組 25 14 11 31.9 ±1.2 1305 ±120 2.0 ±1.08 P值

1.3 喂養(yǎng)不耐受定義 采用Kuzma-O＇Reilly等提出的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受定義[3]:符合以下任何一項(xiàng)為喂養(yǎng)不耐受:(1)腹脹明顯或變色;(2)腸穿孔征象;(3)明顯血便;(4)胃潴留量≥間隔喂養(yǎng)2到3次總量的25%到50%;(5)膽汁反流或嘔吐;(6)嚴(yán)重的呼吸暫?；蛐膭舆^緩;(7)嚴(yán)重的心肺功能不全。

1.4 評價指標(biāo) 評估2組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率、恢復(fù)至出生體重時間、達(dá)到完全腸道內(nèi)喂養(yǎng)時間(130 kcal·kg－1·d－1)、黃疸持續(xù)時間，平均住院天數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件，采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

間歇鼻飼喂養(yǎng)組較持續(xù)鼻飼喂養(yǎng)組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低，恢復(fù)至出生體重時間及達(dá)到完全腸道營養(yǎng)時間短，2組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而黃疸持續(xù)時間及平均住院天數(shù)2組間無明顯差異(P＞0.05)。見表2。

表2 2組喂養(yǎng)方式的臨床觀察結(jié)果(±s)

表2 2組喂養(yǎng)方式的臨床觀察結(jié)果(±s)

組別 例數(shù) 喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率(%)恢復(fù)至出生體重時間(d)達(dá)到130 kcal· kg－1·d－1能量攝入時間(d)黃疸消退時間(d)住院天數(shù)(d)5 33.7 ±4.35 B 組 25 50.3 13.5 ±1.92 16.2 ±1.8 13.6 ±1.7 32.1 ±4.032 32.1 ±4.032 χ2/t值A(chǔ) 組 27 61.9 15.3 ±2.01 19.3 ±2.1 14.8 ±1.5 33.7 ±4.3＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 0.046 /0.0351 /0.023 /0.583 /0.623 0.623 P值

3 討論

新生兒早期營養(yǎng)支持目前已成為新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中VLBWI支持的最重要內(nèi)容之一，營養(yǎng)支持分為腸內(nèi)營養(yǎng)和靜脈營養(yǎng)2種方式，在病情允許情況下對VLBWI進(jìn)行早期微量喂養(yǎng)已得到大部分兒科醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可，胃腸內(nèi)營養(yǎng)的缺乏可能消弱胃腸功能和結(jié)構(gòu)的完整性，其進(jìn)展的緩慢往往延長腸外營養(yǎng)時間、住院時間及達(dá)到完全腸內(nèi)喂養(yǎng)時間，同時也與矯正年齡2歲時的心理發(fā)育落后關(guān)系明顯。目前普遍認(rèn)為，對于胎齡≤32周的早產(chǎn)兒胃腸道機(jī)制已能適應(yīng)胃腸道營養(yǎng)，且已被較多臨床實(shí)踐[4-6]證明有效的能預(yù)防和治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的技巧包括盡早開奶、提倡母乳喂養(yǎng)、微量喂養(yǎng)、適量加奶、非營養(yǎng)性吸吮、保持大便通暢、使用胃腸動力藥物，以及保護(hù)胃黏膜和平衡腸道微生態(tài)。

胃腸內(nèi)營養(yǎng)包括人工喂養(yǎng)和管飼喂養(yǎng)，而對于吸吮和吞咽功能發(fā)育不成熟的早產(chǎn)兒，特別是低于32周的早產(chǎn)兒，管飼營養(yǎng)成為首選選擇。臨床上現(xiàn)已不建議采用鼻空腸管喂養(yǎng)[7]，而是采用鼻胃管喂養(yǎng)，主要分為推注法，持續(xù)鼻飼喂養(yǎng)和間歇鼻飼喂養(yǎng)，本文主要探討后兩者的臨床效果。結(jié)果顯示間歇鼻飼喂養(yǎng)要優(yōu)于持續(xù)鼻飼喂養(yǎng)，喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低，恢復(fù)至出生體重時間、達(dá)到130 kcal·kg－1·d－1能量攝入的時間短。兩種喂養(yǎng)方式均可刺激胃腸激素的釋放，促進(jìn)胃腸動力和胃腸粘膜的成熟，但普遍認(rèn)為[8]早產(chǎn)兒對于間歇性喂養(yǎng)更加耐受，這與本文的結(jié)果也一致。這可能是因?yàn)殚g歇鼻飼喂養(yǎng)能誘發(fā)胃腸激素的周期性釋放，更加符合正常的饑餓進(jìn)食生理周期，能較快的促進(jìn)胃腸道成熟有關(guān)，而持續(xù)喂養(yǎng)破壞了正常的饑餓進(jìn)食生理周期，易致胃腸道內(nèi)分泌紊亂，且奶液在胃管內(nèi)停留時間較長，易導(dǎo)致奶樣變質(zhì)引發(fā)感染。另國外有報(bào)道[9]持續(xù)喂養(yǎng)雖可攝取更多的能量，但可導(dǎo)致脂肪丟失，故建議間歇喂養(yǎng)。本文未統(tǒng)計(jì)宮外生長發(fā)育遲緩(EUGR)狀況，諸宏偉等[10]認(rèn)為喂養(yǎng)不耐受是EUGR的影響因素，因間歇鼻飼喂養(yǎng)減少了喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，也間接防止了EUGR的發(fā)生。

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