曹慧萍

患兒女。因“生后哭聲不暢10余min”入院。系G1P1，母孕36+4周，臀位助產(chǎn)娩出，出生體重2 340 g，羊水I度污染、量適中，無臍帶繞頸，生后哭聲弱伴有四肢青紫，Apgar評分1 min 7分，給予清理呼吸道、按摩背部、刺激足底后改善，但哭聲弱、不順暢，偶有口吐泡沫，5 min評8分，父母親否認(rèn)孕期皰疹病史，母親兒時有皰疹病史。入院查體:神志清，反應(yīng)欠佳，哭聲弱、刺激后哭聲稍尖，口周青紫，面色紅潤，前囟門平坦，肛周6～8枚皰疹、大小約4～6.0 mm，皰液澄清、周圍有紅暈，部分破潰，時有口吐泡沫，心臟聽診陰性，雙肺可聞及少許粗濕啰音，腹部未見異常，大陰唇未遮蓋小陰唇，會陰部青紫、有瘀斑，雙足淤青腫脹、右足明顯，四肢肌張力偏低，擁抱反射減弱。見圖1。

圖1 患兒出生10 h皰疹圖片

輔助檢查:血常規(guī):無異常，血生化:肝腎功能正常、低蛋白血癥。心肌酶譜偏高;免疫八項無異常;生后1小時TORCH檢查未見異常(HSV－1、2的IgM及IgG均陰性)。生后第2天行腰穿檢查:腦脊液生化:腦脊液蛋白2.60 g/L、余正常;腦脊液常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)18×106/L、潘氏實驗+2;透明度渾濁;顏色:紅色;(腰穿時有損傷)。心臟彩超(出生半天):動脈導(dǎo)管未必;頭顱彩超:左側(cè)脈絡(luò)叢少量出血;血培養(yǎng)陰性。胸片示:肺炎征象;頭顱CT(生后第6天):雙側(cè)額顳枕頂葉腦髓質(zhì)內(nèi)見對稱性斑片狀密度減低影，邊界尚清，CT值約9.12～10.21 Hu。診斷:(1)新生兒窒息;(2)新生兒肺炎;(3)早產(chǎn)兒(36+4周、AGA);(4)HIE;(5)肛周單純皰疹;(6)心肌損害;(7)低蛋白血癥;(8)顱內(nèi)出血;(9)動脈導(dǎo)管未閉。

診療經(jīng)過:患兒入院后在給以“保暖、補液、止血、營養(yǎng)等支持對癥”的基礎(chǔ)上，于第2天加用“阿昔洛韋20 mg·kg－1·次－1、Q8H、靜滴”，病程中患兒體溫正常，無嘔吐，無抽搐，四肢活動少，于第3天出現(xiàn)奶量增長緩慢、第7天復(fù)查心臟彩超提示動脈導(dǎo)管關(guān)閉;肛周皰疹于第7天消失，無疤痕殘留，第8天家人因經(jīng)濟原因簽字出院。

討論 單純皰疹病毒(HSV)屬a皰疹病毒，基因組為雙鏈DNA，根據(jù)血清型分HSV－Ⅰ型和HSV－Ⅱ型，新生兒單純皰疹病毒感染少見，約占新生兒的0.2‰ ～0.5‰，其中75%的感染是經(jīng)產(chǎn)道由HSV－Ⅱ型引起，感染的途徑有3種:(1)宮內(nèi)感染。(2)產(chǎn)時感染。(3)產(chǎn)后感染。產(chǎn)時或者產(chǎn)后獲得的HSV感染，根據(jù)臨床表現(xiàn)可分3類:(1)感染局限在皮膚、眼部和口腔的SEM病。(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)被累的CNS HSV病，可伴或不伴皮膚損害。(3)累及多臟器的播散性HSV病。其中SEM病占40%，CNS HSV病占35%，播散性HSV病占25%。播散性HSV病或者SEM病的患兒一般在生后10～12 d出現(xiàn)癥狀，其中SEM病中，80% ～85%有皮膚水皰樣皮疹，多在數(shù)日消失。眼部常為角膜炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎等，若不及時抗病毒治療，約有75%的患兒可發(fā)展為播散性感染或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。播散性HSV病中，大約60－75%者可伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，若不及時治療，死亡率高達(dá)80%，死亡原因常為嚴(yán)重的凝血功能障礙、肝功能衰竭等。CNS HSV病臨床表現(xiàn)出現(xiàn)稍晚16～19 d。表現(xiàn)為奶量不增、易激惹、抽搐、體溫不穩(wěn)定、前囟飽滿等，腦積液可見細(xì)胞數(shù)增高(以淋巴細(xì)胞為主)，蛋白增高，可分離出HSV。大多數(shù)患兒在病程中出現(xiàn)皮膚皰疹。該型的死亡率已從抗病毒藥物應(yīng)用前的50%降至現(xiàn)在的15%，存活者中僅30%在1歲時發(fā)育正常。通常為腦的破壞性改變導(dǎo)致死亡。

宮內(nèi)發(fā)生的先天性HSV感染，占新生兒HSV感染的5%，典型表現(xiàn)為出生時即存在或者出生后不久出現(xiàn)的水皰樣皮疹(如該例患兒出生時即有肛周皰疹)。伴隨的異常為先天性畸形、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎等。頭顱影像學(xué)檢查可有腦損害的表現(xiàn):積水性無腦畸形、腦壞死等。死亡率達(dá)40%，存活者50%有明顯的遠(yuǎn)期殘疾問題，如精神運動發(fā)育遲緩、癲癇、耳聾等。

新生兒HSV感染的致殘率及病死率較高，為防止不必要的死亡率和致殘率，該病需及時的診斷和治療。當(dāng)新生兒期出現(xiàn)HSV感染的全身癥狀，如發(fā)熱、黃疸等，同時具有典型皰疹樣皮疹，即可臨床診斷。但當(dāng)侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其他臟器，而不具有典型的皮膚損害，這時需借助實驗室檢查而確診。雙親若有生殖器皰疹病史有助于診斷，但臨床中患兒父母親大多否認(rèn)有該病史。從水皰或體液中培養(yǎng)分離HSV或者HSV-DNA的檢測可以確診，但以上檢查技術(shù)并未在各家醫(yī)院普及。目前臨床最常用的方法是血清學(xué)檢測HSV抗體，陽性率可達(dá)80% ～90%，但特異性HSVIgM在發(fā)病后2周才可產(chǎn)生，故早期HSVIgM陰性也不能排除新生兒HSV感染。

目前抗病毒藥物中首推大劑量的阿昔洛韋:60 mg·kg－1·d－1，8 h給藥1次、對于治療SEM感染推薦療程為14 d，中樞性HSV感染和播散性感染的療程為21 d，治療后應(yīng)隨訪。該藥物適用指征:(1)病毒分離陽性。(2)有皰疹的病損表現(xiàn)。(3)有神經(jīng)系統(tǒng)的改變或有嚴(yán)重感染表現(xiàn)并能排除細(xì)菌感染者。另外，阿昔洛韋可造成嗜中性粒細(xì)胞的減少、腎功能的損害等，故應(yīng)用該藥物時需動態(tài)監(jiān)測血細(xì)胞計數(shù)及腎功能，并注意對該藥進行足量的水合作用以減少其腎毒性。

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