毛 劍，馬江川，石 鑄，陳 江

脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折是骨科常見的損傷。此類骨折多由交通傷、墜落傷等高能量損傷所致，大多粉碎嚴(yán)重，軟組織損傷程度重，又涉及踝關(guān)節(jié)，因近踝部皮膚軟組織覆蓋量少，血運差，并發(fā)癥多，病廢率高，預(yù)后欠佳所以處理非常困難?，F(xiàn)對我科2006年1月－2013年6月收治的51例患者資料做一回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組51例，男39例，女12例，年齡22～61歲，平均年齡31歲。致傷原因:交通事故傷36例，墜落傷12例，扭傷3例;閉合性骨折33例，開放性骨折18例;軟組織損傷程度按AO軟組織損傷分類:閉合性:IC2為21例，IC3為7例，IC5為5例;開放性:IO1為4例，IO2為9例，IO3為3例，IO4為2例。受傷至手術(shù)時間0～7 d。

1.2 手術(shù)方法 開放性骨折清創(chuàng)縫合5～7 d后手術(shù)。以腰麻或持續(xù)硬膜外麻醉為主，仰臥位，在大腿中部上氣囊止血帶，脛前正中切口放置前外側(cè)解剖鋼板，內(nèi)側(cè)切口放置內(nèi)側(cè)解剖鋼板，脛骨后側(cè)骨膜盡量不作剝離，有骨缺損者，自體或異體骨填充植骨，并加壓棉墊包扎。有限切開聯(lián)合外固定支架組手術(shù)先行腓骨后外側(cè)切口，一般選用1/3管型鋼板固定腓骨，這樣既可恢復(fù)肢體的長度，也利于脛骨骨塊的復(fù)位。脛骨切口自脛骨下1/3處的脛骨嵴外側(cè)開始向遠(yuǎn)端延長，跨過踝關(guān)節(jié)后指向內(nèi)踝方向。直達(dá)主要骨塊。術(shù)中盡量不剝離皮下組織以免影響皮膚血運。2個切口間距離應(yīng)不少于7 cm，以防止皮膚壞死。脛骨關(guān)節(jié)面復(fù)位以距骨上關(guān)節(jié)面為模板，應(yīng)最大限度地恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面平整。重點復(fù)位內(nèi)踝、前外側(cè)骨塊和后唇骨塊3個骨塊，以恢復(fù)踝穴的基本形態(tài)。用少量螺釘、克氏針固定骨塊。關(guān)節(jié)面下骨缺損處可用自體髂骨或人工骨植骨。C臂X線機透視，復(fù)位滿意后安裝組合式外固定支架跨踝關(guān)節(jié)外固定，以進一步穩(wěn)定骨折。

1.3 術(shù)后處理 患肢抬高，觀察軟組織腫脹及血運情況，傷口無菌換藥，應(yīng)用抗生素、抗水腫等藥物?？耸厢樄潭ㄕ卟鹁€后石膏固定4～6周，其余患者拆線后即可扶拐下地。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用Stata8.0統(tǒng)計軟件，將測定得到的各組數(shù)據(jù)輸入計算機，進行多組構(gòu)成比的比較，采用χ2檢驗。P﹤0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

綜合療效評定標(biāo)準(zhǔn)[1]:結(jié)果優(yōu)31例、良12例、差5例，總優(yōu)良率84.3%。有限切開聯(lián)合外固定支架優(yōu)良率95.45%;內(nèi)側(cè)或外側(cè)解剖鋼板優(yōu)良率84.21%;克氏針、螺釘優(yōu)良率60.00%。有限切開聯(lián)合外固定支架治療效果明顯優(yōu)于內(nèi)側(cè)解剖鋼板克氏針、螺釘。見表1。術(shù)后發(fā)生切口感染5例，2例為開放性骨折出現(xiàn)淺感染，經(jīng)傷口換藥后愈合，另3例為局部軟組織壞死后繼發(fā)感染，后期行旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋;切口裂開1例:骨不連1例。見表2。

表1 不同治療方法療效比較

表2 3組隨訪結(jié)果

3 討論

3.1 手術(shù)指征和原則 對于脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折骨折端明顯移位或嵌插、缺損，伴有血管、神經(jīng)損傷，軸向?qū)€不良，關(guān)節(jié)間隙改變者，手法復(fù)位難以依靠關(guān)節(jié)囊和韌帶進行精確復(fù)位，均須積極進行手術(shù)治療。脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的治療原則遵循AO原則，包括腓骨長度的恢復(fù)和解剖復(fù)位、脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、干骺端骨缺損的松質(zhì)骨植骨及脛骨支持鋼板內(nèi)固定、踝關(guān)節(jié)早期活動等方面[2]。治療目標(biāo)可以歸納為三點:即保護骨與軟組織活力、進行關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、提供滿足踝關(guān)節(jié)早期活動的固定。

3.2 脛骨遠(yuǎn)段粉碎性骨折的損傷特點 脛骨遠(yuǎn)段粉碎性骨折一直是骨折中治療的難點，該類型骨折為不穩(wěn)定型骨折，必須依靠手術(shù)恢復(fù)脛骨的負(fù)重力線，并盡量達(dá)到堅強、穩(wěn)定的固定;骨折遠(yuǎn)段主要為松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，強度較低，且長度較短，縱向固定空間有限;同時考慮到脛腓骨下段骨折對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有嚴(yán)重的影響[3]。這些骨折遠(yuǎn)端距離踝關(guān)節(jié)都較近，無法使用髓內(nèi)釘固定，因此，臨床處理比較困難。持續(xù)跟骨牽引后石膏外固定的傳統(tǒng)方法骨折端對位較差，不穩(wěn)定易再移位，會導(dǎo)致畸形愈合或骨不連。克氏針、螺釘并不能使骨折端緊密接觸及粉碎的骨折塊有較好的復(fù)位，易發(fā)生松動或釘?shù)栏腥?，影響骨折愈合。術(shù)后軟組織腫脹所造成的張力完全由皮下組織和皮膚承擔(dān)，外側(cè)及內(nèi)側(cè)解剖鋼板相對較厚，勢必影響切口周邊皮膚的血運，發(fā)生切口周邊皮膚壞死、脂肪液化等并發(fā)癥的幾率增大。有限切開聯(lián)合外固定支架，能有效地解決了以上的問題。

3.3 手術(shù)時機的選擇 創(chuàng)傷后早期腫脹為骨折端血腫所致，8～12 h內(nèi)可以進行手術(shù)，8～12 h后則轉(zhuǎn)變?yōu)檐浗M織水腫，這時則要延遲7～10 d待水腫消退后再手術(shù)，否則傷口閉合困難，皮膚易壞死[4]。從三種固定方法比較看，運用有限切開聯(lián)合外固定支架，術(shù)中不用鋼板塑型，有效地減少了軟組織閉合后的張力，減少了皮膚的壞死;解決好了內(nèi)側(cè)皮膚的保護問題，也加快了術(shù)后的腫脹消退。因此，手術(shù)時間我們選在傷后0～3 d左右。明顯縮短了住院時間，減輕了患者的住院費用。

3.4 并發(fā)癥的防治 脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折是高能量創(chuàng)傷所致，并發(fā)癥的發(fā)生率很高。術(shù)中避免對線、復(fù)位不良以及盡可能減少軟組織損傷、防止螺釘穿透軟骨關(guān)節(jié)面非常重要。加強外固定和植骨可避免因骨缺損和嚴(yán)重粉碎性骨折導(dǎo)致的內(nèi)固定失敗。術(shù)中局部腫脹嚴(yán)重，有時傷口無法一次性關(guān)閉，可采用減張縫合，傷口放置引流條，是防止傷口早期感染及裂開的有效措施。有些嚴(yán)重感染或創(chuàng)面壞死者需要再次手術(shù)徹底清創(chuàng)、植皮或皮瓣覆蓋。

3.5 脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折行有限切開聯(lián)合外固定支架優(yōu)點為 (1)手術(shù)方法操作簡單、安全、切口小，脛骨遠(yuǎn)端軟組織剝離小，血供破壞少，有利于傷口愈合。本組22例傷口均一期愈合。(2)有限內(nèi)固定有助于關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，而外固定架的使用可以使骨折得到穩(wěn)定的固定。對腓骨的內(nèi)固定不僅能有效地恢復(fù)肢體的長度，而且有利于脛骨骨折端的穩(wěn)定。(3)外固定支架具有獨特的牽開作用，在牽開過程中可以利用肌腱復(fù)位作用使粉碎骨折更好地復(fù)位，使關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)正常，防止了踝關(guān)節(jié)粘連，從而更有利于后期關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。(4)外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定固定牢靠，可早期功能鍛煉，促進骨折愈合，縮短了住院時間。

對于脛骨遠(yuǎn)端骨折的處理，雖然多種不同的處理方法和固定手段，本資料結(jié)果顯示:在治療脛骨遠(yuǎn)端骨折時使用有限切開聯(lián)合外固定支架，術(shù)中精細(xì)操作，可以固定確切、牢固，有利于關(guān)節(jié)間隙及關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常，能夠減少并發(fā)癥、縮短愈合時間并取的滿意的臨床療效。

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎，主編.實用骨科學(xué)[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:731-736.

[2]Blauh M，Bastian L，Krettek C，et al.Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures:a study of three techniques[J].J Orthop Trauma，2001，15(3):153-160.

[3]黃繼鋒，黃衛(wèi)兵，夏平光，等.Pilon骨折的手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(4):468-469.

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