馬 力，楊鴻梅

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種急性全身性的消耗性疾病，存在以蛋白質(zhì)分解、糖原異生和脂肪動員增強(qiáng)為特征的超高代謝反應(yīng)和嚴(yán)重應(yīng)激，可迅速出現(xiàn)全身內(nèi)環(huán)境紊亂、免疫功能減退和營養(yǎng)不良。營養(yǎng)支持是SAP綜合治療的一個重要部分，對SAP的轉(zhuǎn)歸具有十分重要的意義，能影響治療結(jié)果和患者的生存[1]。營養(yǎng)治療包括腸外營養(yǎng)(PN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)，尤其是早期EN(EEN)在SAP治療中的價值愈來愈受到重視。本文對重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的作用進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月－2011年10月，我院收治SAP患者100余例，排除了入組后再發(fā)SAP者、依從性差者、任何惡性腫瘤者、有嚴(yán)重心肺腎臟功能不全等基礎(chǔ)疾病者、正在應(yīng)用免疫柳制劑者、有慢性胰腺炎證據(jù)者以及妊娠及哺乳期婦女。從中我們選擇38例作為觀察對象，其中男28例，女10例，平均年齡44歲。按病因分:膽源性胰腺炎18例，高脂血癥胰腺炎8例，酒精性胰腺炎5例，其它胰腺炎7例。所有入選對象均存在明顯腹脹，排氣、排便明顯減少，住院時間超過2周，急性生理功能和慢性健康狀況評分(APACHE)Ⅱ≥10分，CT分級D、E級。然后根據(jù)是否接受早期 EN，以此分為EN組20例，常規(guī)組18例。2組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者給予禁食、禁水，必要時胃腸減壓、鼻膽管引流、抗感染(喹諾酮類、碳青霉烯類抗菌素)、抑制胃酸分泌、抑制胰液分泌等常規(guī)治療，在發(fā)病后的72 h內(nèi)，生命體征穩(wěn)定的情況下，分別給予等氮源、等熱量的EEN和TPN，EN在X線透視下或內(nèi)鏡下也可徒手盲插放置鼻空腸營養(yǎng)管到達(dá)屈氏韌帶以遠(yuǎn)，并進(jìn)行X線攝片以證實營養(yǎng)管的確切位置即開始行EN治療。EN制劑的選用要分階段進(jìn)行，用泵緩慢勻速輸注。根據(jù)患者耐受情況，開始以30～50 mL/h的速度逐漸增至100～150 mL/h，總量由開始的500 mL/d于2～3 d內(nèi)逐步增加到1 500～2 000 mL/d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者腹脹緩解時間、腸道運動恢復(fù)畸間、CRP平均恢復(fù)時間，血清白蛋白變化和APACHE-Ⅱ積分情況，感染率(包括胰腺感染、腹腔感染和泌尿道、呼吸道感染)、并發(fā)癥發(fā)生率(包括多器官功能障礙綜合征MODS、急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征、假性囊腫形成等)、治愈率及平均住院天數(shù)。其中腸道運動恢復(fù)以有自主排氣、排便為準(zhǔn)，腹腔細(xì)菌感染以腹水常規(guī)及腹水細(xì)菌培養(yǎng)為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

EN組腹脹緩解時間、腸道運動恢復(fù)時間及CRP平均恢復(fù)時間明顯早于常規(guī)組(P＜0.01和P＜0.05)，見表1。EN組較常規(guī)組能降低感染率及病死率，但差異無顯著性(P＞0.05)，并發(fā)癥和平均出院時間明顯差異(P＜0.01)，見表2。2組治療前后APACHE-Ⅱ積分和血清白蛋白變化明顯，EN組血清白蛋白升高更多。EN組治療后APACHE-Ⅱ積分較常規(guī)組改善明顯。見表3。

表1 2組腹脹緩解、腸道運動恢復(fù)及CPR恢復(fù)時間(d)比較(±s)

表1 2組腹脹緩解、腸道運動恢復(fù)及CPR恢復(fù)時間(d)比較(±s)

注:與常規(guī)組相比較，*P ＜0.01，＊＊P ＜0.05。

組別 腹脹緩解時間 腸道運動恢復(fù)時間 CRP 恢復(fù)時間EN 組 4.5 ±1.1＊＊ 3.2 ±1.8＊＊ 7.1 ±1.2*7.6 ±1.4 6.0 ±1.2 8.9 ±1.4常規(guī)組

表2 2組并發(fā)癥、感染發(fā)生率、病死率、平均住院時間比較(xˉ±s)

表3 2組APACHE-Ⅱ積分和血清蛋白變化比較(±s)

表3 2組APACHE-Ⅱ積分和血清蛋白變化比較(±s)

注:與同組治療前比較，＊＊P ＜0.01，*P ＜O.05;與常規(guī)組比較，△P ＜0.05。

組別 APACHE－II積分入院時 2周后血清白蛋白入院時 2周后EN 組 11.8 ±1.6 5.8 ±1.0＊＊△ 27.4 ±2.8 36.8 ±3.8＊＊常規(guī)組 11.4 ±1.8 7.9 ±1.2＊＊ 26.9 ±3.4 34.0 ±3.5*

3 討論

3.1 SAP的病理生理變化 急性胰腺炎主要的病理基礎(chǔ)是胰酶對胰腺和胰腺組織的自身消化，導(dǎo)致胰腺實質(zhì)或胰周組織水腫，重癥者出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等局部(假性囊腫、胰腺膿腫等)和全身并發(fā)癥(MODS)。SAP患者體內(nèi)細(xì)胞因子的大量釋放、補(bǔ)體的活化和花生四烯酸代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生，有類似膿毒癥的高代謝反應(yīng)，能量消耗可達(dá)正常3～4倍[2]，另一方面SAP患者由于胰腺需要休息、攝入營養(yǎng)明顯減少，影響器官的能量代謝和功能，成為導(dǎo)致臟器功能損害的重要原因之一。胰腺炎癥壞死常常影響胃腸功能，因此SAP患者往往有嚴(yán)重的胃腸功能損害，臨床上表現(xiàn)為不同程度的惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腸鳴音減弱甚至消失。一些患者還出現(xiàn)并發(fā)癥如消化道出血、胃痿、腸痿、膽瘺或胰瘺等腸管損傷。

3.2 營養(yǎng)支持治療的意義 營養(yǎng)支持SAP患者有著重要意義，主要表現(xiàn)在以下兩個方面:(1)在胃腸功能衰竭和嚴(yán)重疾病狀況下維持機(jī)體完整的營養(yǎng):①SAP患者處于高代謝和高分解狀態(tài)，能量消耗明顯增加，通過適當(dāng)?shù)耐緩教峁┖侠淼臓I養(yǎng)底物，盡可能降低機(jī)體組織的分解，預(yù)防和減輕營養(yǎng)不良;②通過適當(dāng)?shù)耐緩胶吞厥獾孜锏慕o予糾正SAP患者異常的營養(yǎng)物代謝，如高血糖、低蛋白血癥、低鈣和低鎂等;③幾乎所有SAP都有不同程度動力和屏障功能障礙(腸麻痹、胃蠕動遲緩及十二指場淤滯)，部分患者存在腸管損傷，胃腸功能要經(jīng)過相當(dāng)長時間才能逐漸恢復(fù)，營養(yǎng)支持貫穿SAP治療的全過程。(2)對疾病惡化的病理過程有著積極的阻斷作用:①禁食胃腸減壓，營養(yǎng)支持應(yīng)用，讓胰腺處于休息狀態(tài)，減少胰腺分泌，減輕胰酶激活以及胰腺和周圍組織的腐蝕，防止胰周炎癥的繼續(xù)發(fā)展:②早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助改善腸黏膜屏障，減少內(nèi)毒素和細(xì)菌易位，減輕炎癥反應(yīng)，降低SAP患者后期感染和MODS的發(fā)生[3];③同時許多特殊營養(yǎng)物(谷氨酰胺等)的給予可以調(diào)節(jié)炎癥免疫反應(yīng)，增強(qiáng)腸黏膜屏障[4]。

禁食和靜脈補(bǔ)液目前仍是SAP早期治療的最基本措施。PN既往被認(rèn)為是急性胰腺炎營養(yǎng)治療的標(biāo)準(zhǔn)手段，在胃腸道功能障礙的情況下，提供代謝所需的營養(yǎng)素、熱卡和氮源，維持營養(yǎng)狀態(tài)，對胰腺外分泌幾乎無刺激作用，能實現(xiàn)胰腺“休息”的目的，與沒有營養(yǎng)支持的常規(guī)治療比較，應(yīng)用完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)后SAP患者死亡率明顯下降。Feller等對200例急性胰腺炎的回顧分析表明，TPN使SAP患者死亡率從22%下降到14%。本文常規(guī)組因個體原因而沒有及時行EN都采用了TPN向EN過度，保證了機(jī)體代謝所需的能量，改善了預(yù)后降低了死亡率。本文常規(guī)組1例因MODS、上消化道大出血死亡。

3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)方式的選擇 胰液的分泌受神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，主要分為基礎(chǔ)相、頭相、胃相和腸相。蛋白質(zhì)多肽進(jìn)入胃十二指腸時刺激分布在十二指腸和近端空腸的小腸黏膜I細(xì)胞和S細(xì)胞分泌膽囊收縮素和促胰液素，從而激活胰酶。而蛋白多肽進(jìn)入空腸后，產(chǎn)生的抑制因子如多肽YY，生長抑素等使得胰酶激活的效應(yīng)逐漸減弱甚至受到抑制[5]。根據(jù)這一理論，避開頭相、胃相和腸相刺激，或直接經(jīng)空腸輸注營養(yǎng)液可以達(dá)到“胰腺休息”的目的。在內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置鼻空腸管到Treitz韌帶下方，輸注腸內(nèi)營養(yǎng)，是目前公認(rèn)的EN支持的最佳途徑。但是不適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)可能會導(dǎo)致腹痛腹脹癥狀加重，滲出增多，甚至病情反復(fù)，因此應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)必須遵循以下原則:(1)確保沒有腹內(nèi)高壓;(2)胃腸功能已恢復(fù)，確保沒有腸梗阻;(3)腹痛腹脹癥狀加重及時停止輸注。研究表明急性胰腺炎患者的胰腺外分泌功能是受到損害和抑制的。有人提出疑問:既然胰腺外分泌功能受損或受抑制，是否有必要避開胃十二指腸進(jìn)行空腸營養(yǎng)?Eatock等[6]的隨機(jī)對照研究表明，通過鼻胃管進(jìn)行EN與通過鼻空腸管進(jìn)行EN相比，兩組患者在疼痛評分及鎮(zhèn)痛藥使用、APACHEⅡ評分、C反應(yīng)蛋白等方面均無明顯差異，兩組患者住院時間及病死率差異也無顯著性，而且通過鼻胃管進(jìn)行EN更容易操作、費用也較低。但通過鼻胃管進(jìn)行EN的安全性尚需進(jìn)一步驗證。

3.4 EN時機(jī)的選擇 對于EN開始的時機(jī)，國內(nèi)外尚存在爭議:國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為SAP病程早期，由于嚴(yán)重的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體血流動力學(xué)紊亂，腸道缺血、缺氧，如過早施行營養(yǎng)支持治療，反而會加重腸道損害。所以國內(nèi)學(xué)者多主張采用階段性營養(yǎng)支持的方法，即根據(jù)不同時期的病理狀態(tài)、代謝特征和胃腸道功能，依次階段性施行TPN，PN+EN，TEN。ESPN(european society of parenteral and enterl Nutrition)指南[7]則建議SAP患者特別是有并發(fā)癥或需要手術(shù)的SAP患者，應(yīng)盡早放置鼻空腸管，如EN不能滿足患者營養(yǎng)需求，應(yīng)輔以PN。國外學(xué)者認(rèn)為EN可以降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，阻止菌群移位。當(dāng)患者病情穩(wěn)定，無腸梗阻、疼痛減輕，血清淀粉酶及脂肪酶降低時，可以由腸內(nèi)營養(yǎng)過渡到經(jīng)口飲食。

3.5 營養(yǎng)支持給予途徑的選擇 以往，通過中心靜脈或外周靜脈給予全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)一直作為SAP時的標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)支持手段，在SAP急性反應(yīng)期TPN提供代謝所需的營養(yǎng)素、熱卡和氮源，營養(yǎng)支持效果確切，同時避開消化道的營養(yǎng)方式不會刺激胰腺的外分泌，能達(dá)到胰腺“休息”的目的。但長期使用TPN不僅可引起導(dǎo)管并發(fā)癥，而且由于長期禁食，腸黏膜缺乏食物刺激，腸黏膜萎縮，腸腔內(nèi)分泌性lgA明顯減少，腸黏膜屏障功能受損，引發(fā)腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，增加胰腺感染的機(jī)會[8]，甚至增加MODS和死亡的風(fēng)險。胃腸道為占有人體65%的免疫組織及80%的免疫球蛋白生成組織，是人體最大的免疫器官。所以，正常的胃腸道功能可以控制機(jī)體有效的免疫反應(yīng)，并改善疾病的預(yù)后。在進(jìn)食狀態(tài)，細(xì)胞間的緊密連結(jié)保證了胃腸道功能的完整性。腸管的蠕動、膽汁及免疫球蛋白的分泌阻止了細(xì)菌黏附于腸管及細(xì)菌移位。使用TPN的SAP患者腸道任何功能的缺失如腸蠕動減慢、腸絨毛萎縮、腸壁特別是腸黏膜缺血都可能使得細(xì)胞間的緊密連結(jié)破壞，造成腸管內(nèi)細(xì)菌的大量繁殖、細(xì)菌移位至淋巴結(jié)及機(jī)體循環(huán)。另外，由于缺少營養(yǎng)及食物的刺激，免疫球蛋白及膽汁分泌減少，腸管黏膜細(xì)菌增加，細(xì)菌移位及內(nèi)毒素生成增多，最終導(dǎo)致腸管內(nèi)抗原激活失敗，淋巴組織甚至腸管內(nèi)組織壞死。近年來，SAP營養(yǎng)支持治療的觀念轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)調(diào)早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用。

Vu等[9]對8名健康志愿者的研究發(fā)現(xiàn)，在Treitz韌帶處行EN會刺激胰腺分泌，而在遠(yuǎn)離Treitz韌帶60 cm處行EN則不會刺激胰腺分泌，其機(jī)制主要與胰腸反射有關(guān)。Abou-Assi等[10]將53名SAP患者隨機(jī)分成TPN組及EN組，比較發(fā)現(xiàn)，EN組的營養(yǎng)支持時間明顯短于TPN組(6.7vs10.8day;P＜0.05)，而EN組的感染并發(fā)癥及住院花費也明顯少于TPN組.Gupta等[4]通過對SAP患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的隨機(jī)對照研究證實，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以獲得更好的臨床結(jié)果。Marik等[11]對AP TPN及EN治療隨機(jī)臨床對照的meta-分析得出結(jié)論:EN與TPN比較，在病死率及非感染性并發(fā)癥方面差異無顯著性，但EN治療可以明顯降低感染發(fā)生率，縮短住院天數(shù)及費用，腸內(nèi)營養(yǎng)可以減少SAP的并發(fā)癥，提高生存率，主要表現(xiàn)在:(1)腸內(nèi)營養(yǎng)避免了全腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥;(2)維持腸道健康狀態(tài);(3)腸內(nèi)營養(yǎng)提供的氨基酸能夠有效提供蛋白質(zhì)的合成;(4)腸內(nèi)營養(yǎng)可能抑制MODS的進(jìn)展。腸內(nèi)營養(yǎng)要素配方中的精氨酸是生長因子的前體，可以通過刺激生長因子釋放及腸黏膜血液流動促進(jìn)腸黏膜再生。另外，腸內(nèi)營養(yǎng)是支持腸內(nèi)代謝最有效的方式:它可以通過下調(diào)內(nèi)臟細(xì)胞因子產(chǎn)物及調(diào)控急性期反應(yīng)來減少分解代謝，保護(hù)蛋白。免疫營養(yǎng)中的谷氨酰胺還可以有效促進(jìn)lgG、lgM蛋白的修復(fù)，從而縮短病程。雖然EN的并發(fā)癥少于TPN，但病死率并無改善，這可能與急性胰腺炎早期出現(xiàn)單個或多個臟器功能衰竭有關(guān)。

通過對本院近4年來運用不同治療方法治療SAP的臨床觀察、分析結(jié)果表明，EEN治療不僅能使SAP患者病情都能得到改善，減輕患者痛苦，也使治愈時間縮短，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更使SAP的死亡率降到最低。所以營養(yǎng)支持是SAP患者綜合治療過程中非常重要不可缺少的一環(huán)，尤其是EEN，對疾病的發(fā)生發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸有著很大的作用，臨床工作中不可忽視而延誤最佳治療時機(jī)。

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