康 燕，方秀杰

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血，是臨床上一種常見(jiàn)的腦血管病。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，腦出血急性期死亡率在35% ～52%[1]。在腦出血后，腦水腫基本貫穿整個(gè)疾病的發(fā)生和發(fā)展。由于血腫的形成和增大，導(dǎo)致腦水腫發(fā)生和顱內(nèi)壓的增高，腦出血導(dǎo)致腦細(xì)胞損害。所以，治療腦出血腦水腫是腦出血治療的關(guān)鍵所在。本文對(duì)奧拉西坦注射液聯(lián)合甘露醇對(duì)腦出血后腦水腫療效進(jìn)行了分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年4月－2013年11月本科收治的腦出血患者80例，隨機(jī)分為2組:觀察組40例，男27例，女13例，年齡49～78歲，平均年齡(67.2±8.2)歲。出血部位:腦葉9例、基底核區(qū)19例、小腦4例、腦干3例、基底核區(qū)合并腦葉出血2例、基底核區(qū)合并小腦出血2例、其他部位1例。對(duì)照組40例，男28例，女12例，年齡46～78歲，平均年齡(67.1±8.2)歲。出血部位:腦葉10例、基底核區(qū)20例、小腦2例、腦干2例、基底核區(qū)合并腦葉出血3例、基底核區(qū)合并小腦出血2例、其他部位1例。2組收治標(biāo)準(zhǔn)均符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為入院前24 h內(nèi)發(fā)病，經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷為腦實(shí)質(zhì)出血，出血量10～30 ml;并排除蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲癇、混合性卒中及嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙患者。2組患者年齡、性別、病因及就診時(shí)間、出血部位、出血量、治療前血腫大小體積和CPK值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者入院后常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、補(bǔ)液，同時(shí)給予20%甘露醇注射液(四川科侖藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格20%，250 ml/瓶)快速靜脈滴注2次/d，連續(xù)治療7～8 d。觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用奧拉西坦注射液(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格1.0 g/5ml)20 ml加入250 ml(即4.0 g)加入0.9%生理鹽水250 ml中靜脈滴注，每天1次，連續(xù)7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后行相同的影像學(xué)檢查，采用相同的方法(多田法)計(jì)算血腫大小及水腫體積;采用NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)檢測(cè)神經(jīng)功能缺損的程度，以BatheL指數(shù)評(píng)分，檢驗(yàn)日常生活活動(dòng)能力。

1.4 療效評(píng)價(jià)[2]基本治愈:NIHSS評(píng)分減少91% ～100%，病殘程度0級(jí);顯著進(jìn)步:NIHSS評(píng)分減少46% ～90%，病殘程度I～Ⅲ級(jí);進(jìn)步:NIHSS評(píng)分減少18% ～45%;無(wú)變化:NIHSS評(píng)分減少＜18%;惡化:NIHSS評(píng)分增加或者患者死亡。顯效率=(基本治愈例數(shù)+顯著進(jìn)步例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用Spssl6.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后血腫、水腫及CPK變化比較 2組患者治療第7天，較治療前自身比較，血腫、腦水腫均有明顯縮小(P＜0.05)。CPK值明顯降低(P＜0.05)，觀察組較對(duì)照組改善更明顯(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后血腫、水腫及CPK變化比較(±s)

表1 2組患者治療前后血腫、水腫及CPK變化比較(±s)

組別 血腫(ml)治療前 治療后水腫(ml)治療前 治療后CPK(mmol/L)治療前 治療后觀察組 22.36 ±7.65 10.21 ±3.31 26.52 ±6.13 9.15 ±2.74214.21 ±32.72 65.21 ±12.59對(duì)照組 21.69 ±8.17 13.32 ±3.34 25.86 ±5.51 12.92 ±3.25 208.15 ±34.21 91.51 ±14.35 t值0.644 0.000 0.868 0.009 0.713 0.000 0.425 －4.283 0.131 －2.673 0.363 －4.448 P值

2.2 2組患者 NIHSS、Bathel評(píng)分比較 治療前2組患者NIHSS評(píng)分、Bathel指數(shù)評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療7 d，2組上述2種評(píng)分均明顯改善(P ＜0.05)，觀察組較對(duì)照組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者NIHSS、Bathel評(píng)分比較(±s)

表2 2組患者NIHSS、Bathel評(píng)分比較(±s)

治療后觀察組 15.30 ±6.31 7.42 ±2.51 35.39 ±12.33 69.38 ±12.組別 NIHSS評(píng)分治療前 治療后Bathel指數(shù)評(píng)分治療前42對(duì)照組 15.58 ±6.24 12.47 ±2.62 35.68 ±12.67 50.36 ±12.25 t值0.345 0.000 0.834 0.000－0.394 －9.827 －0.215 7.671 P值

2.3 2組患者療效比較 觀察組基本治愈0例，顯著進(jìn)步22例，進(jìn)步8例，無(wú)變化 5例，惡化 2例，死亡3例，顯效率75.0%;對(duì)照組基本治愈0例，顯著進(jìn)步14例，進(jìn)步9例，無(wú)變化6例，惡化8例，死亡3例，顯效率57.0%。顯效率觀察組明顯高于對(duì)照組。

2.4 2組不良反應(yīng)比較 所有患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，治療7 d后復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等，與治療前比較差異無(wú)顯著性。

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，腦出血患者急性期死亡率為35% ～52%[3]。死亡原因多為腦水腫，顱內(nèi)壓增高，腦疝形成所致。因此腦出血后腦水腫治療是腦出血治療的關(guān)鍵。腦出血后腦水腫的形成可能原因:(1)與血腫占位效應(yīng)有關(guān)，腦出血后出現(xiàn)腦血腫，血腫的占位擠壓了腦組織，導(dǎo)致腦血腫周圍腦組織循環(huán)障礙，使腦組織缺血缺氧，兼之腦出血后數(shù)小時(shí)出血凝聚成血塊，由于血塊的回縮，導(dǎo)致腦水腫的進(jìn)一步發(fā)生與發(fā)展，此種變化在病后3～5 d達(dá)到高峰[4]。(2)由于腦出血后腦水腫，影響局部腦組織血運(yùn)，周圍組織壓力神經(jīng)細(xì)胞毒性作用等導(dǎo)致遲發(fā)型神經(jīng)細(xì)胞死亡[5]。(3)腦出血后，顱內(nèi)壓升高和腦組織缺氧，使腦組織和血凝塊釋放化學(xué)趨化因子和炎性細(xì)胞因子和氧自由基增多，又加重腦組織水腫的發(fā)展[6]。另外，凝血酶繼發(fā)性對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，損害了神經(jīng)元樹(shù)突、軸突，也損害了膠質(zhì)細(xì)胞突起和血腦屏障。(4)腦出血后，可能發(fā)生血紅蛋白及降解產(chǎn)物對(duì)腦組織損傷，而促進(jìn)腦水腫的發(fā)展，導(dǎo)致病情惡化。

奧拉西坦屬于γ－氨基丁酸的環(huán)形衍生物，其在腦出血后治療中應(yīng)用可能的理由:(1)本品可通過(guò)血腦屏障選擇性作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。(2)本品有與谷氨酸受體有較強(qiáng)的親和力，因而，本品能改善腦細(xì)胞代謝，對(duì)腦神經(jīng)起到了保護(hù)和修復(fù)作用。(3)本品可以促使腦組織內(nèi)神經(jīng)介質(zhì)的產(chǎn)生，以促使腦內(nèi)乙酰膽堿生成和腦細(xì)胞能量的改善，本品可以促進(jìn)ATP的合成;(4)動(dòng)物藥物實(shí)驗(yàn)表明本品在適量較快靜滴后會(huì)出現(xiàn)高滲效應(yīng)的作用，可以起到減輕和消除腦水腫結(jié)果，從而降低顱內(nèi)壓，這不僅促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)，而且也可以減少了甘露醇用量，這樣可以避免因甘露醇使用不適當(dāng)而誘發(fā)急性腎功能損害的危險(xiǎn)[9]，尤其是老年患者。

需要注意的是甘露醇的使用也不是十分安全，因?yàn)?0%甘露醇是高滲溶液，脫水作用較好，但不僅不能大量使用，也不能長(zhǎng)時(shí)間使用，因?yàn)楦邼B甘露醇單一而較長(zhǎng)時(shí)間使用，有誘發(fā)低血鉀的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可以并發(fā)肝腎功能損害。Haase[8]等近期的研究證明，甘露醇可以通過(guò)受損的血腦屏障而進(jìn)入腦組織中，且可以在腦組織中積蓄，一旦當(dāng)甘露醇在腦組織中積蓄到一定量時(shí)，可導(dǎo)致腦細(xì)胞滲透梯度逆轉(zhuǎn)，使腦水腫反而加重，導(dǎo)致病情惡化，甚至死亡。因此，在甘露醇應(yīng)用中，不僅掌握好適時(shí)、適量，而且，在臨床上要嚴(yán)密觀察病情和電解質(zhì)和肝腎功能的監(jiān)測(cè)。

本研究提示了在腦出血后腦水腫的治療中，采用奧拉西坦和甘露醇聯(lián)合應(yīng)用，比傳統(tǒng)單一使用甘露醇效果好，因?yàn)閮伤幝?lián)用，不僅脫水快、療效好，而且對(duì)受損的神經(jīng)功能起到一定的保護(hù)和修復(fù)作用，改善了腦出血患者的預(yù)后。同時(shí)，兩藥聯(lián)用，還能減少甘露醇的用量和使用時(shí)間縮短，減少或避免甘露醇不良反應(yīng)的發(fā)生。因而，在腦出血后腦水腫治療中，兩藥聯(lián)用值得提倡。

[1]朱青峰，王 麗，王國(guó)芳，等.吡拉西坦注射液靜滴對(duì)腦挫裂傷患者顱內(nèi)壓的影響[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(21):66-68.

[2]鄧全軍.吡拉西坦注射液降低顱內(nèi)壓的臨床觀察[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16(5):304-305.

[3]王擁軍，主編.神經(jīng)內(nèi)科學(xué)高級(jí)教程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2013:197.

[4]Yao Y，Tsirka SE The CCL2-CCR2 system affects the progression and clearance of intracerebral hemorrhage[J].Glia，2012，60(6):908-918.

[5]Chun HJ，Kim DW，Yi HJ，et al.Effects of statin and deferoxamine administration on neurological outcomes in a rat model of intracerebral hemorrhage[J].Neurol Sci，2012，33(2):289-296.

[6]鐘高賢，姜亞平.腦出血后腦水腫形成機(jī)制的研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·腦血管疾病分冊(cè)，2003，11(6):446-448.

[7]謝曉利，劉云會(huì)，薛一雪.七葉皂苷鈉抗大鼠腦出血后腦水腫作用及其機(jī)制[J].中國(guó)藥理學(xué)通報(bào)，2007，23(2):173-177.

[8]Haase CG，Hopmann B.Epilepsia partialis continua successfully treated with levetiracetam[J].JNeurol，2009，256(6):1020-1021.

[9]修俊剛，劉錫川，陳桂增，等.20%吡拉西坦注射液降低顱腦損傷患者顱內(nèi)壓的臨床研究[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2001，16(9):553-554.