朱勛兵，袁伶俐，張井泉

股骨粗隆間骨折，多發(fā)生于高齡患者，并且隨著社會(huì)人口老齡化，其發(fā)生率逐漸上升。此類(lèi)病人往往具嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病，保守治療并發(fā)癥多，死亡率高，所以越來(lái)越傾向于手術(shù)治療。此類(lèi)患者多數(shù)手術(shù)耐受力差，所以選擇創(chuàng)傷小、固定可靠的手術(shù)方法已成共識(shí)。本院2013年5月－2014年3月共收治15例75歲以上高齡股骨粗隆間骨折，采用單邊外固定架治療，均取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例，男6例，女9例，最大89歲，最小75歲，受傷原因均為自行摔傷。合并冠心病者4例，合并腦血管病偏癱后后遺癥者3例，合并高血壓者5例，合并糖尿病者3例，合并腎功能衰竭者1例。Evanes分型，穩(wěn)定型10例，不穩(wěn)定型5例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，請(qǐng)內(nèi)科及麻醉科醫(yī)師會(huì)診，給于術(shù)前相應(yīng)處理，控制空腹血糖，控制血壓，改善心腎功能等處理，做好病人心理安慰，增強(qiáng)信心，行下肢皮膚牽引術(shù)減輕疼痛，做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備。手術(shù)一般安排1周內(nèi)進(jìn)行。

1.3 手術(shù)方法 所有患者麻醉科會(huì)診后均認(rèn)為行硬膜外麻醉或全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)太大，遂由手術(shù)醫(yī)生行局部利多卡因麻醉?；颊咂脚P于骨科牽引床上，患髖墊高，行骨折牽引閉合復(fù)位，復(fù)位滿意后消毒鋪巾。于股骨大粗隆外側(cè)下約2.4 cm處，各作1 cm切口，分別置入1枚外固定螺釘，2枚螺釘有約10°夾角，螺釘位于股骨頸中心，下方螺釘通過(guò)股骨距，尖端至股骨頭軟骨下0.5 cm。股骨干中段適當(dāng)位置做2個(gè)長(zhǎng)約1 cm縱行小切口，鉆孔置入另外2枚螺釘，C臂機(jī)透視后，正側(cè)位滿意后，安放單邊外固定支架連接桿及各個(gè)螺紋針夾塊。針眼無(wú)菌敷料包扎固定。外固定架由浙江廣慈醫(yī)療器械公司提供。

1.4 術(shù)后處理 合理應(yīng)用抗生素預(yù)防釘?shù)栏腥?，針孔每?次滴酒精消毒，定期換藥。術(shù)后即可行股四頭肌收縮功能鍛煉，可早期坐起行床上功能鍛煉，減少臥床而引起的肺部感染、下肢血栓等并發(fā)癥床上適度功能鍛煉，低分子肝素鈉3000單位，皮下注射，每日1次。2周后床旁練習(xí)站立，3周后扶助行器練習(xí)行走，3～4月后完全負(fù)重行走，術(shù)后3.5～5月根據(jù)X線拆除外固定裝置。

1.5 手術(shù)結(jié)果 本組15例患者均為高齡患者，平均隨訪3月，1例住院期間在腎內(nèi)科死于急性腎功能衰竭，其余全部愈合。平均手術(shù)時(shí)間為40 min，出血量約10 ml，骨折愈合時(shí)間平均為14周;無(wú)不愈合及延遲愈合病例。按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)10例，良4例，差1例。優(yōu)良率93.3%。發(fā)生釘?shù)栏腥?例。

圖1 外固定架固定術(shù)術(shù)后外觀:可見(jiàn)手術(shù)創(chuàng)口很小，外固定架輕巧方便。

圖2 術(shù)后2月髖部正側(cè)位X線片復(fù)查:可見(jiàn)外固定架位置好，骨折開(kāi)始愈合

2 討論

股骨粗隆間骨折是高齡老年人常見(jiàn)的骨折，其發(fā)病率占四肢骨折的3.57%[1]，且合并癥較多。隨著人口老齡化程度的增加，人均壽命的延長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松人數(shù)的增加，老年人發(fā)生股骨粗隆間骨折的概率呈上升趨勢(shì)。粗隆間部位的骨質(zhì)為海綿質(zhì)骨，老年時(shí)這部分骨質(zhì)也是脆而疏松，所以容易發(fā)生骨折。骨折后患者不能下床行走，如果采取臥床等保守措施治療，其死亡率比手術(shù)治療高4.5倍[2]，原因是臥床使原有的內(nèi)科疾病加重，同時(shí)還可引起靜脈血栓，褥瘡，泌尿系感染等并發(fā)癥。保守治療比手術(shù)治療有較高的致殘率和致死率。近年來(lái)隨著高齡患者圍手術(shù)期管理水平的提高及內(nèi)固定器材的改進(jìn)，此類(lèi)骨折傾向于手術(shù)治療。手術(shù)治療得方法分為:髓外固定、髓內(nèi)固定及外固定架固定。在治療過(guò)程中對(duì)于能耐受手術(shù)的患者應(yīng)盡早手術(shù)[3]。Zuckerman[4]研究表明，術(shù)前延遲手術(shù)超過(guò)3天，患者的死亡率將會(huì)增加1倍。在治療方式選擇上過(guò)程中，治療的關(guān)鍵是生存[5]，降低病死率，減少臥床所引起的褥瘡，肺炎，深靜脈血栓等危及到老年人生命的并發(fā)癥[6]。手術(shù)治療和早期活動(dòng)是治療老年股骨粗隆間骨折的標(biāo)準(zhǔn)方法，手術(shù)治療方法多樣，但目標(biāo)均是堅(jiān)強(qiáng)固定，重建骨的連續(xù)性與穩(wěn)定性，早期負(fù)重行走，避免或減少骨折間接引起的并發(fā)癥[7]。動(dòng)力髖螺釘(DHS)及相關(guān)內(nèi)固定物能較好的維持股骨的頸干角，增強(qiáng)骨折端的穩(wěn)定性，利于骨折愈合，但螺釘在股骨頸位置要求較高，且對(duì)股骨大粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)有一定的要求，如果股骨大粗隆部有骨折，影響釘?shù)闹萌爰肮潭?，易出現(xiàn)應(yīng)力集中，引起釘切割股骨頭，螺釘松動(dòng)，鋼板斷裂等并發(fā)癥，且股骨頸內(nèi)單枚螺釘固定的抗旋轉(zhuǎn)能力不理想[8]，容易發(fā)生髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻等并發(fā)癥，并且往往手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)并發(fā)癥多。人工股骨頭置換主要應(yīng)用于治療老年人股骨頸骨折，可以彌補(bǔ)內(nèi)固定術(shù)存在的不足，能迅速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，因此常用于治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折以及作為內(nèi)固定失敗后的補(bǔ)救措施，手術(shù)適應(yīng)癥較少[9]，適用于年齡＞70歲，骨折類(lèi)型為不穩(wěn)定或粉碎性骨折，骨折疏松患者，陳舊性病理骨折行內(nèi)固定術(shù)失敗者，患者傷前可獨(dú)立行走，有嚴(yán)重慢性疾病不宜長(zhǎng)期臥床者。高齡患者常常合并心腦血管疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，糖尿病等內(nèi)科并發(fā)癥，對(duì)手術(shù)的耐受性較差，這就要求手術(shù)盡可能簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，固定可靠，術(shù)后盡早下床活動(dòng)，減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生，減少死亡率和致殘率，外固定架手術(shù)治療正滿足這一要求。外固定支架廣泛應(yīng)用于四肢開(kāi)放性骨折的治療。閻慶明等[10]對(duì)外固定支架與DHS治療股骨粗隆間骨折比較研究認(rèn)為，外固定支架與DHS相比，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，操作簡(jiǎn)單，更適合老年人。黃五京等[11]采使用交叉穿針外固定架治療老年股骨粗隆間骨折42例，認(rèn)為交叉穿針外固定對(duì)骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間骨折具有較好的固定作用，尤其適用不能耐受內(nèi)固定的老齡患者。合潤(rùn)基[12]等從力學(xué)角度測(cè)試證明，外固定支架固定股骨粗隆間骨折可達(dá)到正常骨的60%以上的承載能力，這些研究均證明外固定支架應(yīng)用的優(yōu)越性。通過(guò)在大轉(zhuǎn)子及下方向股骨頸內(nèi)和股骨近端各植入2枚外固定架螺釘及外固定架連接桿，控制旋轉(zhuǎn)，取得支撐作用大大增加了骨折局部抗內(nèi)翻和抗短縮能力[13]。外固定架固定手術(shù)時(shí)間較短，對(duì)骨折周?chē)飳W(xué)環(huán)境干擾少，無(wú)需輸血，符合微創(chuàng)原則。我們?cè)谟^察過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，患者骨折愈合速度較快。然而釘?shù)栏腥臼峭夤潭苄g(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。大多數(shù)是發(fā)生在患者出院以后，往往與患者釘?shù)谰植恳鞑粫秤嘘P(guān)。給予局部引流，雙氧水，生理鹽水，碘伏局部沖洗，再局部酒精點(diǎn)2次每日，可明顯控制感染，預(yù)防骨髓炎的發(fā)生。深靜脈血栓和肺栓塞是術(shù)后較危險(xiǎn)的并發(fā)癥，可給予低分子肝素鈉預(yù)防發(fā)生。

本組病例相對(duì)數(shù)量較少，入選病例均為高齡患者，常規(guī)麻醉和手術(shù)均不能耐受，采用外固定架固定術(shù)，隨訪時(shí)間較短，均為急性期骨折，在一定程度上降低了本研究的論證效力。另外，普通外固定支架連接桿是實(shí)心的，無(wú)螺紋加壓，容易引起內(nèi)翻畸形、股骨頭穿出等并發(fā)癥的發(fā)生，臨床使用受到嚴(yán)重限制。黃旭漫[14]等回顧性分析了單邊外固定架治療老年股骨粗隆間骨折73例的臨床資料，認(rèn)為外固定架治療股骨粗隆間骨折優(yōu)缺點(diǎn)均明顯，對(duì)現(xiàn)有外固定器進(jìn)行改良和設(shè)計(jì)是擴(kuò)大使用范圍的關(guān)鍵。

總之，外固定架治療股骨粗隆間骨折是一種介于手術(shù)與非開(kāi)放手術(shù)之間的固定方法。因股骨粗隆間骨折多為老年患者，伴有較多得內(nèi)科疾病，對(duì)于手術(shù)耐受能力較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的患者，外固定架固定治療高齡股骨粗隆間骨折是更佳的選擇術(shù)式。外固定架治療高齡患者股骨粗隆間骨折不僅具有手術(shù)時(shí)間短，失血少，無(wú)需再次手術(shù)去除內(nèi)固定物等優(yōu)點(diǎn)，而且手術(shù)費(fèi)用低，手術(shù)方法簡(jiǎn)單有效，禁忌癥少，更加安全可靠。應(yīng)該根據(jù)患者的綜合情況，加強(qiáng)內(nèi)科疾病的治療及護(hù)理，預(yù)防術(shù)后合并癥的同時(shí)注意護(hù)理外固定架，可以改善治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，可以提高患者生存率。

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