邱家玲，武立菊

上世紀(jì)80年代，腹腔鏡手術(shù)作為一種新的手術(shù)方式，得到美國(guó)內(nèi)鏡外科醫(yī)師年會(huì)的肯定，并在世界范圍內(nèi)迅速發(fā)展.。由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，美容效果好，在婦科領(lǐng)域更是得到快速推廣，至2008年，已有80%的附件良性包塊可以在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)[1]。如今，腹腔鏡手術(shù)更已成為子宮內(nèi)膜異位癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也是治療子宮內(nèi)膜異位癥、異位妊娠的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。為了探討在進(jìn)行婦科腹腔鏡附件包塊切除手術(shù)時(shí)，圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的必要性，我院2011年11月－2013年10月對(duì)部分附件包塊(輸卵管妊娠、子宮內(nèi)膜異位囊腫、畸胎瘤)患者進(jìn)行圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌素用藥觀察研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2011年11月－2013年10月期間，因確診為輸卵管妊娠、子宮內(nèi)膜異位囊腫、畸胎瘤，在我院婦科接受腹腔鏡下附件包塊切除手術(shù)、排除以下條件的患者共94例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腹腔鏡手術(shù)禁忌;(2)麻醉分級(jí)(ASA)Ⅱ級(jí)或以上者;(3)有明確的急性盆腔炎病史或兩次以上盆腔手術(shù)史;(4)6周內(nèi)有盆腔、宮腔手術(shù)史;(5)近1周內(nèi)有全身或局部感染行抗菌藥物治療史;(6)頭孢類(lèi)藥物過(guò)敏者;(7)體重指數(shù)大于≥25者。術(shù)前隨機(jī)分為A組與B組，每組47例。A組平均年齡(31.33±8.28)歲，B 組平均年齡(30.66 ±7.11)歲。入組患者一般資料，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較(±s)

表1 2組患者一般資料比較(±s)

組別 例數(shù) 平均年齡(歲)輸卵管妊娠 畸胎瘤(例)73 14 7 47 31.33 ±8.28 37 7 3 B 組 47 30.66 ±7.11 36 7 4合計(jì)子宮內(nèi)膜異位囊腫A組/

術(shù)中探查:盆腔慢性炎癥表現(xiàn)者，A組8例;B組6例，術(shù)后48 h內(nèi)預(yù)防性使用抗菌藥物;余A組39例，B組41例術(shù)后未使用抗菌藥物。

1.2 方法 術(shù)前:將患者按入組順序平均分為2組:A組術(shù)前不用藥，B組術(shù)前30 min內(nèi)靜脈滴注第2代頭孢菌素1次;術(shù)中探查若盆腔無(wú)明顯慢性炎癥表現(xiàn)，則術(shù)后不使用抗菌藥物;若存在明顯急、慢性炎癥表現(xiàn)者，A組術(shù)后立即使用，B組術(shù)后繼續(xù)使用，若無(wú)感染征象，2組用藥時(shí)間均不超過(guò)術(shù)后48 h。術(shù)后:監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)、切口情況和腹部體征，一旦出現(xiàn)感染征象，立即根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》選用合適的抗菌藥物進(jìn)行治療。

1.3 觀察數(shù)據(jù) 術(shù)中:盆腔是否存在急、慢性炎癥表現(xiàn);術(shù)后:(1)體溫:每日測(cè)量體溫至少4次;(2)血常規(guī):體溫正常者，常規(guī)術(shù)后第2天復(fù)查;體溫超過(guò)38℃者，即刻復(fù)查;(3)切口情況:是否存在紅、腫、疼痛、滲液等表現(xiàn);(4)腹部體征:是否存在腹痛、白帶增多、盆腔觸痛包塊等。出院后隨診1個(gè)月，觀察手術(shù)部位感染發(fā)生情況。

1.4 感染評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考2003年美國(guó)《術(shù)后感染診斷、治療與預(yù)防指南》[2]。出現(xiàn)下述癥狀或體征時(shí)，考慮為手術(shù)部位感染發(fā)生:(1)手術(shù)切口局部疼痛或壓痛;或合并有紅、腫、熱及滲液;(2)腹痛或盆腔疼痛，三合診可觸及痛性結(jié)節(jié)或包塊;(3)手術(shù)24 h后，相隔至少6 h 2次測(cè)溫度38℃，或任何時(shí)候體溫＞38.5℃;(4)白細(xì)胞升高＞13×109/L，伴中性粒細(xì)胞＞90%可支持診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)方法采用t檢驗(yàn)。用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

A組發(fā)熱2例中，1例因盆腔呈明顯炎癥表現(xiàn)，術(shù)后使用抗菌藥物48 h，術(shù)后第1天最高體溫38.0℃，體檢切口局部及腹部均無(wú)異常，急查血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞均正常，給溫水擦浴、嚴(yán)密觀察，4 h后復(fù)測(cè)降至38℃以下并逐漸正常，未延長(zhǎng)用藥時(shí)間;另1例手術(shù)中無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第2天體溫達(dá)38.1℃，無(wú)自覺(jué)不適癥狀，體檢及血常規(guī)檢查不支持感染征象，4 h后復(fù)測(cè)降至正常。B組中發(fā)熱2例患者均呈明顯盆腔炎癥表現(xiàn)，術(shù)后使用抗菌藥物48 h，其中1例術(shù)后第1天發(fā)熱達(dá)38.2℃，血常規(guī)檢查白細(xì)胞正常，中性粒細(xì)胞占74.6%，無(wú)異常體征，囑溫水擦浴，復(fù)測(cè)體溫下降并逐漸正常;另1例患者左下腹穿刺部位少量皮下淤血，術(shù)后第2天發(fā)熱達(dá)38℃，血常規(guī)檢查白細(xì)胞11.3×109/L，中性粒細(xì)胞75.1%，未延長(zhǎng)抗菌素使用時(shí)間，次日體溫降至正常。2組比較，術(shù)后白細(xì)胞數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。隨訪1個(gè)月，各組均無(wú)手術(shù)部位感染發(fā)生。2組術(shù)后發(fā)熱情況，見(jiàn)表2。術(shù)后觀察情況，見(jiàn)表3。

表2 2組術(shù)后發(fā)熱情況

表3 2組術(shù)后觀察情況(±s)

表3 2組術(shù)后觀察情況(±s)

組別 例數(shù) 白細(xì)胞(109/L)腹痛、白帶異常 手術(shù)部位異常 出院隨診異常A 組 47 7.09 ±2.19 無(wú)00 B 組 47 7.1±1.94 無(wú)00

3 討論

在婦科領(lǐng)域，為了預(yù)防手術(shù)部位感染而預(yù)防性使用的抗菌藥物占了抗菌藥物使用的很大比例。現(xiàn)已有明確的證據(jù)證明，剖宮產(chǎn)和子宮切除，因?yàn)槭中g(shù)部位與陰道直接相通，預(yù)防性使用抗菌藥物可以明顯降低手術(shù)部位感染發(fā)生率[3]，故建議常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物;部分手術(shù)，如診斷性腹腔鏡，則認(rèn)為無(wú)需預(yù)防性使用抗菌藥物[4];而不經(jīng)過(guò)陰道的腹腔鏡手術(shù)是否需要預(yù)防性用藥，目前尚沒(méi)有具體的指導(dǎo)原則和有力的臨床驗(yàn)證[5]。

一般認(rèn)為輸卵管妊娠的常見(jiàn)原因?yàn)榕枨谎装Y所致的輸卵管病變;而子宮內(nèi)膜異位囊腫和畸胎瘤，術(shù)中瘤體內(nèi)容物流入腹腔后易引起化學(xué)性腹膜炎[6]。故臨床工作中，本組納入病例在常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)時(shí)多常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物。預(yù)防性抗菌藥物一般在手術(shù)前、最接近手術(shù)開(kāi)始時(shí)給予，其有效時(shí)間只有短短的一個(gè)“窗口期”，細(xì)菌定植于切口3～4 h后再用藥，即不能發(fā)揮藥物預(yù)防作用[4]。但當(dāng)術(shù)前未用藥或用藥時(shí)間與手術(shù)開(kāi)始時(shí)間間隔超過(guò)3個(gè)小時(shí)，而術(shù)后用藥在手術(shù)開(kāi)始一個(gè)小時(shí)內(nèi)給予，則該術(shù)后劑量被視為預(yù)防性用藥[7]。故對(duì)于本資料中術(shù)前未進(jìn)行預(yù)防性用藥，術(shù)中發(fā)現(xiàn)可能存在感染風(fēng)險(xiǎn)的A組患者，術(shù)后立即予以抗菌藥物，符合預(yù)防性用藥原則。

本組資料發(fā)現(xiàn)，單純婦科腹腔鏡下附件手術(shù)，包括輸卵管妊娠、子宮內(nèi)膜異位囊腫、畸胎瘤，術(shù)前預(yù)防性用藥組與不用藥組相比，兩組均未見(jiàn)明顯手術(shù)切口感染情況發(fā)生，術(shù)后體溫、白細(xì)胞改變情況無(wú)明顯差異。對(duì)于術(shù)前未預(yù)防性使用抗菌藥物患者，若術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)盆腔炎癥表現(xiàn)或感染高危風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，術(shù)后立即予以抗菌藥物使用，感染發(fā)生的可能性仍較小。但該組病例少，尚不能充分證明此類(lèi)預(yù)防用藥的有效性。

根據(jù)本資料結(jié)果，我們認(rèn)為:對(duì)于單純婦科腹腔鏡下附件手術(shù)的患者，若無(wú)盆腔炎病史、無(wú)合并癥，估計(jì)手術(shù)時(shí)間短、出血少時(shí)，可以不常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物;建議針對(duì)患者盆腔探查和手術(shù)操作情況，必要時(shí)再加以選用;需術(shù)后用藥者，建議術(shù)后立即使用。研究未見(jiàn)手術(shù)部位感染發(fā)生率的增加，同時(shí)針對(duì)性用藥，不僅更加合理，同時(shí)也可進(jìn)一步減少抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生的幾率。因本資料觀察病例尚較少，仍需進(jìn)一步臨床觀察驗(yàn)證。

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