屠蘊(yùn)文

摘 要 2009年新一輪醫(yī)改方案出臺(tái)，完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是我國(guó)醫(yī)改的重要內(nèi)容。而隨著互聯(lián)網(wǎng)思維在近兩年許多民營(yíng)企業(yè)的案例中成功運(yùn)營(yíng)，掀起了大眾的思考熱潮，互聯(lián)網(wǎng)思維已經(jīng)呈現(xiàn)一種不可逆的強(qiáng)大趨勢(shì)影響著社會(huì)中各領(lǐng)域的發(fā)展。同樣作為熱點(diǎn)議題的中國(guó)醫(yī)改如何在這一浪潮下與之共同前進(jìn)，值得思考。本文通過分析互聯(lián)網(wǎng)思維，將互聯(lián)網(wǎng)思維與中國(guó)醫(yī)改相結(jié)合，提出新型社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展模式。

關(guān)鍵詞 社區(qū)醫(yī)療 互聯(lián)網(wǎng)思維 醫(yī)改建議

中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

Community Health Center Construction under Internet Thinking

TU Yunwen

（Faculty of Humanities and Social Sciences， Nanjing Forestry University， Nanjing， Jiangsu 210037）

Abstract In 2009， introduction of a new round of medical reform program， improving community health services based new urban health service system is an important part of health care reform. With the Internet in the past two years， many thought the case of private enterprises to operate successfully， setting off a wave of public thinking， thinking the Internet has rendered an irreversible impact on the development of a strong trend in society in various fields. The same as the hot topic of the Chinese medical reform to move forward together with them in this wave， it is worth thinking. This paper analyzes the Internet thinking， thinking and the Internet combined with China's medical reform， the development model proposed new community care.

Key words community health； internet thinking； health care reform proposal

1 問題的提出

自2009年開展最新一輪醫(yī)改開始，新醫(yī)改如何才能解決人們看病難、看病貴等問題成每個(gè)人所關(guān)注的內(nèi)容。我國(guó)80%的醫(yī)療資源集中在20%的大城市，老百姓看病都集中在大醫(yī)院，導(dǎo)致看病等待時(shí)間長(zhǎng)，住院床位急缺等問題，而社區(qū)醫(yī)療通常被認(rèn)為是緩解看病難、看病貴問題的一個(gè)有效途徑。2013年，十八屆三中全會(huì)提出深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，健全網(wǎng)絡(luò)化城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制。完善合理分級(jí)診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系。①

如今，我們又身處互聯(lián)網(wǎng)的時(shí)代中，互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)不僅僅是一種技術(shù)，不是只有互聯(lián)網(wǎng)公司才能有的，也不只是營(yíng)利性商業(yè)機(jī)構(gòu)才需具備的。真正的互聯(lián)網(wǎng)思維是對(duì)傳統(tǒng)思維和組織運(yùn)作模式的重新審視。作為社區(qū)醫(yī)療體系，同樣需要思考如何在這樣的一個(gè)新浪潮中，與時(shí)代同步前進(jìn)。

2 社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)概述

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是指在一定社區(qū)中，由衛(wèi)生及有關(guān)部門向居民提供的預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)和健康促進(jìn)為內(nèi)容的衛(wèi)生保健活動(dòng)的總稱。社區(qū)醫(yī)療的范圍是一般的醫(yī)療保健，即病人在轉(zhuǎn)診到醫(yī)院或?qū)？魄暗囊恍┽t(yī)療。社區(qū)醫(yī)療為提供整合的便利的醫(yī)療保健服務(wù)；醫(yī)生的責(zé)任是滿足絕大部分個(gè)人的醫(yī)療需求，與病人保持長(zhǎng)久的關(guān)系，在家庭和社區(qū)的具體背景下工作。

英國(guó)最早推行和倡導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，是建立在全科醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)上的一種服務(wù)形式。全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)擔(dān)當(dāng)起社區(qū)醫(yī)療機(jī)服務(wù)的醫(yī)療重任，獨(dú)立地為人們提供全方面的診斷和治療工作。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)為了能讓人們?cè)谟屑膊±_的時(shí)候，第一時(shí)間得到救治，這是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首診服務(wù)，如有需要才往大醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診，現(xiàn)在“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院”的這種理念在國(guó)外已經(jīng)非常流行。②

在我國(guó)，對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展也是城市社區(qū)建設(shè)一部分。2009年1月國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議通過了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》 和《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，新一輪醫(yī)改方案正式出臺(tái)，提出完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。2013年，十八屆三中全會(huì)提出深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，健全網(wǎng)絡(luò)化城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制，完善合理分級(jí)診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系。這一政策是建立社區(qū)家庭醫(yī)生管理制度，疾病按級(jí)管理，特別是疾病預(yù)防、傳染病管理、計(jì)劃免疫、兒童保健、婦女保健、精神衛(wèi)生管理、慢病管理，生命統(tǒng)計(jì)，健康教育等等，這些下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理會(huì)更有可操作性，這才是真正解決看病難的有效途徑。

當(dāng)前，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為輔，醫(yī)療診所、醫(yī)務(wù)室為補(bǔ)充的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系框架，正在大中型城市逐步形成。全國(guó)95%的地級(jí)以上城市、86%的市轄區(qū)和一批縣級(jí)市開展了城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，全國(guó)已設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3400多個(gè)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站將近12000個(gè)，創(chuàng)建了108個(gè)全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)。

3 社區(qū)醫(yī)療服務(wù)存在的問題分析

3.1 社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的認(rèn)同感不高

根據(jù)南京市衛(wèi)生局的統(tǒng)計(jì)資料，2012年南京市總診療人次58168230人，其中在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)室等）就診的達(dá)22350190人，占總體的38.42%，大醫(yī)院的病床使用率達(dá)91.64%，而社區(qū)衛(wèi)生中心的病床使用率僅45.55%。③大多數(shù)居民仍然選擇一生病就往大醫(yī)院跑，使社區(qū)衛(wèi)生中心的醫(yī)療資源閑置，又加劇了大醫(yī)院的看病人數(shù)，導(dǎo)致看病難的問題。下面摘錄幾段筆者就該問題對(duì)南京市某社區(qū)居民的訪談實(shí)錄：

“我一般只有得了特別小的病時(shí)才會(huì)來社區(qū)醫(yī)院，比如感冒、拉肚子等，如果發(fā)燒了要掛水也會(huì)選擇去大醫(yī)院，覺得大醫(yī)院比較有保證。”（女性，37歲，公司職員）

“我們來社區(qū)醫(yī)院看病是因?yàn)樾『涯_弄傷了，趕緊過來消個(gè)毒，待會(huì)還是會(huì)去大醫(yī)院拍片的，小孩的病我們都很重視，不會(huì)在社區(qū)醫(yī)院草草了事的?！保ㄒ晃粠е?歲男孩的年輕母親）

“我是一直來社區(qū)醫(yī)院拿藥的，因?yàn)橛刑悄虿。砸恢痹谶@里配藥，像我的病一般一年定期在大醫(yī)院復(fù)診一下，平常只要來這里配藥就可以了，因?yàn)閬砩鐓^(qū)醫(yī)院有醫(yī)保報(bào)銷優(yōu)惠。但是如果發(fā)生什么大事，還是會(huì)選擇大醫(yī)院，比較信任大醫(yī)院的醫(yī)生?！保ㄒ晃煌诵堇先耍?/p>

這主要是由大多數(shù)居民仍然不信任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)生的一個(gè)表現(xiàn)，大多數(shù)人們心中的一個(gè)思維定勢(shì)是大醫(yī)院的醫(yī)生資質(zhì)好，水平高，只有資歷不夠的醫(yī)生才會(huì)下社區(qū)。社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的認(rèn)知度和認(rèn)同感不高導(dǎo)致了社區(qū)醫(yī)療發(fā)展的不可持續(xù)性。

3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出現(xiàn)人才斷層現(xiàn)象

2012年，南京市衛(wèi)生技術(shù)人員大53967人，其中大醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)人員有38767人，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的僅為12422人，是醫(yī)院的三分之一。④但是，作為承擔(dān)起社區(qū)居民健康“守門人”職責(zé)的社區(qū)衛(wèi)生中心，醫(yī)生短缺現(xiàn)象絕對(duì)不能滿足日益增長(zhǎng)的居民社區(qū)醫(yī)療健康衛(wèi)生服務(wù)，也不是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可以長(zhǎng)期發(fā)展的有力因素。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不僅出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員緊缺的現(xiàn)象，而且在年齡結(jié)構(gòu)上也不平衡。南京市某社區(qū)衛(wèi)生中心的醫(yī)務(wù)工作者表示，現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生大多數(shù)是80、90年代工作分配制度下“直接分配”來的，近幾年都沒有年輕的醫(yī)生主動(dòng)愿意來社區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心緊缺新鮮血液，一旦許多老醫(yī)生退休，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就會(huì)出現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)生短缺現(xiàn)象，更加加劇看病困難的問題。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥品供應(yīng)量不足

盡管社區(qū)醫(yī)院首診的制度，但是仍有很多居民選擇直接去大醫(yī)院看病，其中一個(gè)很重要的原因是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥品種類不夠，如果居民先到社區(qū)衛(wèi)生中心看病，而其所需的藥品又只有大醫(yī)院有，又得到大醫(yī)院才能配，這樣一個(gè)流程徒增了居民看病的麻煩，所以仍有居民直接去大醫(yī)院就診，省去了這中間可能的麻煩。

3.4 在承擔(dān)醫(yī)療預(yù)防服務(wù)的功能方面仍有缺陷

社區(qū)醫(yī)療作為居民健康的“守門人”，不僅要保障居民病后的治療，更應(yīng)該讓其突出與大型醫(yī)院不同之處，即社區(qū)醫(yī)療保障管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)要與公共衛(wèi)生相結(jié)合，共同承擔(dān)疾病預(yù)防、健康教育、康復(fù)護(hù)理、慢性病監(jiān)測(cè)和疾病基本治療的功能。但是目前大多數(shù)社區(qū)醫(yī)療都還是被動(dòng)地接診，即使有疾病預(yù)防宣傳，也是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)進(jìn)行簡(jiǎn)單的海報(bào)宣傳，沒有積極主動(dòng)地與居民建立良好的互動(dòng)關(guān)系。

4 在互聯(lián)網(wǎng)思維下探討以鎖金社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例的社區(qū)醫(yī)療改進(jìn)方案

互聯(lián)網(wǎng)思維相對(duì)于以大規(guī)模生產(chǎn)、大規(guī)模銷售和大規(guī)模傳播為特征的壟斷型工業(yè)化思維而言，是將通過對(duì)市場(chǎng)、用戶、產(chǎn)品、組織價(jià)值鏈乃至整個(gè)社會(huì)的審視和重構(gòu)，帶領(lǐng)人類進(jìn)入一個(gè)以開放、平等為特征的信息化革命的全新時(shí)代。開放、參與、平等、交互是互聯(lián)網(wǎng)思維最核心的特征。人們通過網(wǎng)絡(luò)得以交互，通過一個(gè)個(gè)小系統(tǒng)形成一個(gè)彼此相聯(lián)的大系統(tǒng)，在系統(tǒng)中，通過協(xié)調(diào)合作完成一件事，從而創(chuàng)造出更有價(jià)值的事物。

將互聯(lián)網(wǎng)思維與醫(yī)療改革相結(jié)合，主要由以下幾點(diǎn)：

第一，具體技術(shù)操作層面上。首先，要完善納入社保體系的每個(gè)人的個(gè)人信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)一卡通服務(wù)。其次，建立醫(yī)療云平臺(tái)，將個(gè)人的掛號(hào)就診、開藥治療等信息同步到系統(tǒng)中，可以供醫(yī)生和個(gè)人查詢，更加全面便捷地追蹤個(gè)人的健康狀況。第三，建立公開透明的“大眾點(diǎn)評(píng)”平臺(tái)，提供一個(gè)評(píng)價(jià)和監(jiān)督的機(jī)制，打破醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)壟斷性，有利于信息對(duì)稱化，這些技術(shù)上的功能支撐，使得人們就醫(yī)更加快速、便捷、公開、透明，有利于提供優(yōu)質(zhì)快速的服務(wù)，也有利于最優(yōu)化的資源配置，由此可以解決一部分“看病難”的問題。

第二，服務(wù)層面上，醫(yī)療改革可以體現(xiàn)在線上和線下兩個(gè)部分（O2O），線上：通過互聯(lián)網(wǎng)交互平臺(tái)，使患者和醫(yī)生在網(wǎng)上就可以實(shí)現(xiàn)互動(dòng)；線下：醫(yī)生主動(dòng)去了解患者的狀況和需求，為其量身定制個(gè)性化的服務(wù)。通過線上線下交互，傾聽患者需求，制定個(gè)性化服務(wù)，讓患者積極參與到新型的治療模式中來，體驗(yàn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)，與醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)間培養(yǎng)一種信任的關(guān)系。

第三，機(jī)構(gòu)管理上，對(duì)于醫(yī)院來說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要平臺(tái)化：一方面，醫(yī)院應(yīng)該是一個(gè)信息透明公開的平臺(tái)，醫(yī)患可以通過平臺(tái)，參與交互，得到自己想要知道的信息；另一方面，醫(yī)院也可以通過這個(gè)平臺(tái)，更加全面、快捷地了解到患者的信息和相關(guān)需求，以便做出更好的調(diào)整。其次，醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)思維影響的時(shí)代里，要發(fā)揮自己的主動(dòng)性：一是要主動(dòng)地深入病患群體中，去了解他們的想法和需求，為之提供個(gè)性化的治療和服務(wù)；二是主動(dòng)跳出被醫(yī)院束縛的狀態(tài)中，可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出自己的建議和觀點(diǎn)。允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。最后，對(duì)于患者來說，要積極地參與到醫(yī)改的進(jìn)程中，用一種積極參與體驗(yàn)和信任的態(tài)度來重新審視自己與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)院的關(guān)系，協(xié)同地為醫(yī)改獻(xiàn)一份力。

4.1 加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的宣傳

首先，應(yīng)該促進(jìn)公眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的了解，加強(qiáng)他們對(duì)社區(qū)醫(yī)生，尤其是全科醫(yī)生的認(rèn)識(shí)和支持。社區(qū)衛(wèi)生中心可以通過O2O“線上線下”的方式，通過微博、微信等軟件進(jìn)行線上宣傳和普及，結(jié)合線下的溝通交流，主動(dòng)走進(jìn)社區(qū)，普及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，讓社區(qū)居民知道并信任社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。其次，要進(jìn)一步加強(qiáng)和不斷完善醫(yī)生的評(píng)估措施，使其合理開處方、合理用藥等，為居民信任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)打下堅(jiān)實(shí)良好的基礎(chǔ)。

4.2 加強(qiáng)疾病預(yù)防、普及健康教育功能

社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與大型綜合性醫(yī)院不同的一點(diǎn)是，它深入到居民的日常生活中，對(duì)疾病不僅是事后治療，還可以病前預(yù)防。在社區(qū)中，很多居民不注意日常生活習(xí)慣，對(duì)小病不以為意，常常造成大病再去醫(yī)院看，而此時(shí)的花費(fèi)將是他們很難承受的，如果在社區(qū)建立完善的預(yù)防疾病的體系，將健康和養(yǎng)生的知識(shí)傳給居民，可以減少一些疾病的發(fā)生。在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代下，社區(qū)衛(wèi)生中心可以通過O2O“線上線下”的方式開展病前預(yù)防服務(wù)：通過微博、微信等自媒體，組建相關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組群平臺(tái)，進(jìn)行健康知識(shí)的宣傳和互動(dòng)；線下方面：家庭醫(yī)生可以對(duì)社區(qū)進(jìn)行網(wǎng)格化的服務(wù)，即每個(gè)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)一個(gè)社區(qū)中的片區(qū)，下訪社區(qū)居民，主動(dòng)去了解居民的身體健康情況和相關(guān)醫(yī)療需求，了解他們的生活方式，并向他們普及健康養(yǎng)生知識(shí)。與居民形成一個(gè)互動(dòng)的狀態(tài)，這也有利于良好的醫(yī)患關(guān)系的建立。

4.3 “制度”與“口碑”雙因素吸引優(yōu)質(zhì)醫(yī)務(wù)工作人員

制度方面，政府要制定和出臺(tái)相關(guān)人才吸引機(jī)制，如健全完善高等教育中的全科醫(yī)生培養(yǎng)機(jī)制、教育與就業(yè)綁定計(jì)劃、增加工資補(bǔ)助等措施，吸引更多年輕的醫(yī)生到社區(qū)醫(yī)院中工作。口碑方面，在這樣一個(gè)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，通過互聯(lián)網(wǎng)交互平臺(tái)和人際網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)和大眾之間更加方便和頻繁的互動(dòng)，使醫(yī)療服務(wù)提供者和使用者雙方協(xié)同參與進(jìn)來，提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的口碑，進(jìn)而增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同感和職業(yè)滿意度，促進(jìn)更多優(yōu)秀的人才選擇來社區(qū)當(dāng)醫(yī)生。

4.4 建立發(fā)達(dá)的藥品物流網(wǎng)絡(luò)

為了解決社區(qū)衛(wèi)生中心藥品不夠而導(dǎo)致居民不愿前來治療的問題，在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代下，可以建立發(fā)達(dá)的藥品物流網(wǎng)絡(luò)，通過網(wǎng)上藥品的調(diào)配直接送到患者家中，這也省去了在醫(yī)院排隊(duì)取藥的問題。

5 結(jié)語

我們只有與時(shí)俱進(jìn)，將醫(yī)改和互聯(lián)網(wǎng)思維緊密結(jié)合，堅(jiān)持“以人為本”的核心理念，才能科學(xué)地、可持續(xù)地發(fā)展醫(yī)療事業(yè)，更加完善人們的醫(yī)療保障服務(wù)。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為醫(yī)療體系的基礎(chǔ)，也是與大眾接觸最廣的一部分，應(yīng)該成為先行者，探索新型社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式，使之更加符合時(shí)代發(fā)展的要求和人民的醫(yī)療需求！

注釋

① 中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定.2013.11.

② Richard Roberts，李月.英國(guó)全科醫(yī)學(xué)的起伏[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)的起伏，2013.9.

③④2012年全市各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要工作情況，南京市衛(wèi)生局，http：//www.njh.gov.cn/18615/18618/201305/t20130513_1079617.html

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