王瓊　張翠英

摘要：導(dǎo)師張翠英主任醫(yī)師在中醫(yī)整體觀念和辯證論治的理論指導(dǎo)下，經(jīng)過臨床數(shù)十年的苦心研究，探索出了一條中西醫(yī)結(jié)合治療UA（不穩(wěn)定性心絞痛）的臨床新模式，對UA證屬熱毒痰瘀型患者運用清熱解毒、祛痰化瘀、宣痹通脈法取得了較好臨床的療效，值得臨床進一步推廣。本文對導(dǎo)師的臨床經(jīng)驗進行總結(jié)。

關(guān)鍵詞：不穩(wěn)定性心絞痛；冠心病胸痹；熱毒痰瘀型；名醫(yī)經(jīng)驗；張翠英

中圖分類號：R5414 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2014）07-0005-03

UA（不穩(wěn)定性心絞痛）是一種嚴(yán)重的并具有潛在危險的急性冠狀動脈缺血綜合征，相當(dāng)于中醫(yī)之胸痹，是由心脈痹阻“不通則痛”而引起的一類以胸部悶痛不適，甚則胸痛徹背，背痛徹心，喘息不得臥為主癥的疾病。它是一組介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死（AMI）和心臟性猝死（SCD）之間的一種臨床狀態(tài)，據(jù)不完全統(tǒng)計在冠心病住院患者中，60%表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛（unstableanginapec UA）[1]。隨著社會的發(fā)展、人民生活水平的提高以及我國人口結(jié)構(gòu)老齡化的加劇，UA的發(fā)病率和死亡率也在逐年增加，現(xiàn)已躍居為人口死亡率之首位（UA的死亡率占病死總數(shù)的50%）[2]，被稱為“人類第一殺手”。因此加大對UA治療的臨床研究刻不容緩。目前，西醫(yī)常選用硝酸酯類制劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、抗凝劑、溶栓劑等以擴張冠狀動脈、抗血小板聚積、溶栓、保護心肌，改善心臟供血，雖取得了一定療效，但長期應(yīng)用仍存在不少的副作用，如擴管引起的頭暈、頭痛，抗凝引起的出血等等；介入治療或冠脈搭橋雖可以在很大程度上緩解癥狀，改善病情，提高患者生活質(zhì)量延長生存期，然由于其價格昂貴，實施起來風(fēng)險較大且術(shù)后需長期服藥，不便于臨床推廣、普及。鑒于以上種種原因，筆者導(dǎo)師張翠英主任醫(yī)師在中醫(yī)整體觀念和辯證論治的理論指導(dǎo)下經(jīng)過臨床數(shù)十年的苦心研究，探索出了一條中西醫(yī)結(jié)合治療UA的臨床新模式，并以清熱解毒、祛痰化瘀、宣痹通脈為主要治法，對UA證屬熱毒痰瘀者取得了良好的治療效果。

1 循證依據(jù)

UA的急性期或進展期，多表現(xiàn)為胸悶如窒而痛，或痛引肩背，心煩，喘息不得臥，舌質(zhì)暗紅或紫，或有瘀斑，舌苔黃膩或滑。證屬痰熱瘀阻，心脈不暢，以標(biāo)實為主。20世紀(jì)70年代以來，人們大都認(rèn)為本虛標(biāo)實是其基本病機，本虛為臟腑虛衰、氣血陰陽失調(diào)，標(biāo)實為氣滯、血瘀、痰濁、寒凝為患。故對UA的治療在以往的治法中較多的采用調(diào)補陰陽、氣血以治其本，理氣、活血、散寒、祛痰以治其標(biāo)。根據(jù)心絞痛癥狀療效評定標(biāo)準(zhǔn)[3]和心電圖療效評定標(biāo)準(zhǔn)[4]，在中醫(yī)辨證論治的理論及文獻的指導(dǎo)下，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于防治UA的新理論、新進展及多年來在治療本病臨床研究中的體會，導(dǎo)師運用清熱解毒、化痰祛瘀、宣痹通脈法治UA證屬痰熱瘀阻，心脈不暢。

2 UA熱毒痰瘀型病因病機

導(dǎo)師認(rèn)為隨著社會的發(fā)展，人民生活水平的提高、居民飲食結(jié)構(gòu)的改變、社會保障體系的逐步完善、人口老齡化加劇、人們生活節(jié)奏加快、壓力加大，使得UA成為威脅我國公眾健康的重要疾病之一。UA屬于中醫(yī)的“胸痹心痛”范疇，基本病機為“陽微陰弦”，本虛標(biāo)實是該病的病機特點，其病位在心，涉及肝、肺、脾、腎等臟，臨床主要以胸部發(fā)作性憋悶疼痛、疼痛如窒，或痛引肩背、心中悸動不安、喘息不得臥、舌質(zhì)暗紅或紫，或有瘀斑，舌苔黃膩或滑等為表現(xiàn)，多發(fā)于中老年人，因其年過半百，體質(zhì)漸衰，《素問 刺法論》中說：“正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣”，精血漸少，腎氣自半，氣虛無力鼓動于脈，血液瘀滯，氣虛無以運化津液，則津聚成痰，痰瘀交阻，痹阻脈絡(luò)，不通則痛，發(fā)為該?。荒I為先天之本，脾胃為后天之本、為津液運化之源，中老年人脾胃之氣漸衰，稍有飲食不節(jié)、情志不暢，則致脾胃損傷，運化失健，聚濕生痰，上犯心胸清曠之區(qū)，阻遏心陽，胸陽失展，氣機不暢，心脈痹阻，而成胸痹，若痰濁留戀日久，痰阻血瘀，亦成本病證?！端貑?陰陽應(yīng)象大論》云：“年四十而陰氣自半，起居衰矣”，中老年人多陰虛陽盛之體，陰虛火旺，灼津為痰，久必化熱，痰與熱結(jié)，營血阻遏，并發(fā)為熱毒、痰濁、瘀血互阻而致脈道澀滯發(fā)為本病[5]，且多在勞累、情緒刺激時誘發(fā)?！端貑?痹論》中就有“心痹痛者，亦有頑痰死血”的論述。導(dǎo)師認(rèn)為該病的發(fā)生、發(fā)展與熱毒內(nèi)蘊、閉阻心脈亦有著密切的聯(lián)系，如《圣濟總錄》的“毒損心絡(luò)”說[6]。近年來丁書文教授[7]率先提出心系疾病的熱毒學(xué)說，倡導(dǎo)以清為補、以通為補、以調(diào)為補的養(yǎng)生保健新理念，開拓了心臟病新的治療途徑，對UA臨床研究做出了杰出的貢獻。

3 辨證論治

UA熱毒痰瘀型臨床表現(xiàn)為胸悶如窒而痛，或痛引肩背，心煩，痰稠色黃，大便干，舌質(zhì)暗紅或紫，或有瘀斑，苔黃膩或滑，脈滑或澀，心電圖均可見ST--T段壓低或（和）T波低平或倒置。導(dǎo)師總結(jié)近30年臨床經(jīng)驗，組成具有清熱解毒、祛痰化瘀、宣痹通脈功效的經(jīng)驗方，其藥物組成為：黃連10 g，蓮子心8 g，全瓜蔞10 g，半夏10 g，萊菔子8 g，丹參10 g，三七6 g，赤芍10 g，方中以清熱解毒化痰的黃連為主藥，《本草正義》暈：“黃連大苦大寒，苦燥濕，寒勝熱，能泄降一切有余之濕火，而心、脾、肝、腎之火，膽胃、大小腸之火，無不治之”；丹參始載于《神龍本草經(jīng)》被列為上品，中醫(yī)認(rèn)為丹參苦、微寒，入心、心包及肝經(jīng)，具有活血通絡(luò)，祛瘀止痛，清心除煩等功效；蓮子心清心除煩，全瓜蔞、萊菔子，半夏化痰宣痹，三七、赤芍，祛瘀通脈，皆為輔藥。雖主輔二類，但味少力專，以挫熱毒痰瘀互結(jié)標(biāo)急之證。現(xiàn)代藥理研究證實，黃連的主要成分小檗堿有抗病原體，抗細(xì)菌毒素，抗炎等作用，對急慢性炎癥均有抑制作用。小檗堿對心血管作用也非常廣泛。動物實驗研究發(fā)現(xiàn)小檗堿腹腔注射能顯著縮小大鼠冠脈結(jié)扎后24 h的心肌梗死范圍，抑制血清游離脂肪酸的增高，降低梗死后病理性Q波的發(fā)生率，對缺血性心肌具有保護作用；小檗堿具有抗血小板聚集、降壓、降血脂作用。蓮子心、全瓜蔞 、半夏、 萊菔子、丹參、三七、 赤芍等均有抗炎作用。同時丹參具有擴張心臟冠狀動脈，增加冠脈血流量，減慢心率，抑制心肌收縮力，降低心肌耗氧量，擴張外周血管，減輕心臟負(fù)荷，抗自由基、抗脂質(zhì)過氧化、保護心肌等作用[8]。三七能抗血小板聚集，抗血栓形成，擴張冠脈，改善心肌血氧供應(yīng)，抗脂質(zhì)過氧化，提高超氧化物歧化酶（SOD）活力，減少丙二醛（MDA）的生成。臨床具體加減化裁：伴心悸、失眠者加炒棗仁20 g，珍珠母8 g；頭痛、眩暈者加天麻10 g，鉤藤10 g（后下）；若瘀阻較重，胸痛劇烈者加乳香10 g，沒藥10 g，郁金12 g，丹參12 g；若兼痰濁之象可合用茯苓10 g，白術(shù)12 g，白蔲仁10 g；陰虛火旺加何首烏15 g，枸杞15 g。

4 典型病例

患者女 82歲，于2013年9月20日初診。患者自訴半年前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性心前區(qū)憋悶不適，胸骨中下段呈壓榨性疼痛，可放射至左前臂內(nèi)側(cè)及肩背部，伴有氣短、心慌、煩躁不安，偶有頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，發(fā)作時服復(fù)方丹參滴丸 10 丸，平臥休息約20 min后癥狀稍緩解?；颊呒韧泄谛牟〔∈?0年，未系統(tǒng)治療?，F(xiàn)癥見：胸痛、胸悶、氣短、心慌、煩躁不安，口渴，納差，夜眠較差，小便正常，大便干結(jié)，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈滑?；颊呱裰厩?，精神差，表情自如，口唇發(fā)紺，頸靜脈稍充盈，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音可，未聞及干濕性啰音；心前區(qū)無隆起，心率82次/分，音可，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫，余未見明顯異常。測血壓為135/85mmHg，心電圖提示：心肌缺血。實驗室檢查：心肌酶譜未見明顯異常；TG輕度升高。入院診斷：1中醫(yī)診斷：胸痹（熱毒痰瘀型）2西醫(yī)診斷：冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛 心功能Ⅲ級。西醫(yī)以擴管、抗凝、調(diào)脂、改善微循環(huán)、營養(yǎng)心肌、改善心臟供血等為治療原則；中醫(yī)以清熱解毒，祛痰化瘀，宣痹通脈為法，方用經(jīng)驗方加炒棗仁20 g，珍珠母8 g，天麻10 g，鉤藤10 g（后下），麻仁15 g。上方5劑，水煎服，日1劑口服。5日后患者訴無明顯不適，胸痛、胸悶、氣短較前明顯減輕，頭痛、頭暈未再發(fā)，食納尚可，夜休佳，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。心率71次/分，律齊，音可，心電圖與前對照示心肌缺血較前明顯改善，隨訪5個月，上癥未見復(fù)發(fā)。

按：患者年過半百，精血漸衰，腎氣自半，氣虛無力鼓動于脈，血液瘀滯，氣虛無以運化津液，則津聚成痰，痰瘀交阻，痹阻脈絡(luò)，不通則痛，故胸痛、頭暈、頭痛；痰瘀日久，久則化熱，故大便干結(jié)；熱盛灼傷津液，則津虧液耗，無以濡養(yǎng)心脈，故心慌、煩躁不安、夜休差。腎為先天之本，脾胃為后天之本，老年人脾胃之氣漸衰，運化失健，故納差；其舌脈均為痰瘀痹阻，熱毒內(nèi)蘊所致。癥屬熱毒痰瘀型，治以清熱解毒，祛痰化瘀，宣痹通脈。

參考文獻：

[1]趙蓮心血管病學(xué)進展[J]2005，26（2）：194

[2]馬家驥內(nèi)科學(xué)[M]第6版北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：167

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S]北京：1993：41-45

[4]徐東明，金曄，徐偉平，等紅花注射液治療穩(wěn)定性心絞痛[J]中國新藥與臨床雜志，2003，22（1）：13

[5]周文泉冠心病心絞痛辨證論治研究進展（一）[J]新中醫(yī)，1980，（5）：43

[6]郭艷毒損心絡(luò)與缺血性心臟病[J]中醫(yī)雜志，2002，43（11）：8053

[7]丁書文，李曉，李運倫心系疾病中的熱毒學(xué)說[J]中國藥學(xué)學(xué)報，2004，19（10）：592

[8]侯家玉中藥藥理學(xué)[M]北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：45-149

（收稿日期：2014-04-07）