虞艷芳，蘇 恒，郭瑞金，梁 赟，牛 奔（云南省第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，昆明 650032）

雖然2型糖尿病患者骨量變化尚存在爭(zhēng)論，但近幾年有關(guān)2型糖尿病與骨折危險(xiǎn)性的關(guān)系探討的結(jié)論卻是一致的：2型糖尿病患者骨折危險(xiǎn)性明顯升高。而且這種高骨折風(fēng)險(xiǎn)是獨(dú)立于骨密度之外的。研究表明骨質(zhì)疏松性髖部骨折與骨密度及局部骨小梁結(jié)構(gòu)有密切的相關(guān)性，股骨近端幾何參數(shù)在評(píng)估股骨頸生物力學(xué)特性及髖部骨折發(fā)生方面也十分重要，因此對(duì)患者骨密度及股骨近端幾何參數(shù)的研究有利于預(yù)測(cè)患者股骨頸生物力學(xué)特性及骨折風(fēng)險(xiǎn)。本試驗(yàn)通過(guò)測(cè)量股骨近端骨密度和幾何結(jié)構(gòu)，分析其對(duì)預(yù)測(cè)髖部骨質(zhì)疏松性骨折危險(xiǎn)性影響，以便臨床篩選出高風(fēng)險(xiǎn)患者，采取預(yù)防措施和進(jìn)行針對(duì)性的治療，減少髖部骨折的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集云南省第一人民醫(yī)院50歲以上絕經(jīng)后女性受檢者300例［其中按1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)診斷2型糖尿病組160例；健康對(duì)照組140例］，測(cè)定體質(zhì)量、身高、計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。2型糖尿病組160例，年齡（64.25±7.16）歲，身高（156.62±4.63）cm；體質(zhì)量（60.84±9.42）kg。健康對(duì)照組140例，年齡（60.58±7.58）歲，身高（158.42±4.79）cm；體質(zhì)量（57.37±9.34）kg。各組根據(jù)骨密度T值不同及有無(wú)髖部骨折（包括既往陳舊的和新鮮的骨折），又分別分為骨量正常組、低骨量組、骨質(zhì)疏松組，髖部骨折組。

1.2 方法 對(duì)入選患者采用美國(guó)GE－Lunar雙能X線骨密度儀（DXA）測(cè)量患者髖部（股骨頸、大轉(zhuǎn)子、Ward′s區(qū)）的骨密度，骨折組為健側(cè)，對(duì)照組為左側(cè)，按照WHO推薦的骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷。（T值＝所測(cè)骨密度值－年輕人群骨密度參考值／年輕人群SD參考值），T值高于年輕人群參考值1.0個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上判定為骨量正常，T值等于或低于年輕人群參考值1.0～2.0個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差判定為骨量減少。T值低于2.5標(biāo)準(zhǔn)差以上判定為骨質(zhì)疏松。使用該儀器配置的高級(jí)髖關(guān)節(jié)分析軟件包，完成股骨近端幾何結(jié)構(gòu)（髖關(guān)節(jié)中軸長(zhǎng)、頸干角）的測(cè)量。依據(jù)亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA），評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)。OSTA指數(shù)計(jì)算方法：（體質(zhì)量－年齡）×0.2，骨折風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別結(jié)果判定如下：大于－1為低骨折風(fēng)險(xiǎn)，－1～－4為中骨折風(fēng)險(xiǎn)，小于－4為高骨折風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 絕經(jīng)后2型糖尿病組與健康對(duì)照組臨床資料比較 2型糖尿病組與健康對(duì)照組的各項(xiàng)臨床資料均符合正態(tài)分布分析。與對(duì)照組比較，絕經(jīng)后2型糖尿病患者中髖部骨折組絕經(jīng)年齡早，且低體質(zhì)量，OSTA指數(shù)顯示為高骨折風(fēng)險(xiǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 絕經(jīng)后兩組股骨近端骨密度及幾何結(jié)構(gòu)測(cè)量值比較 絕經(jīng)后2型糖尿病組與健康對(duì)照組的股骨近端幾何結(jié)構(gòu)測(cè)量值均符合正態(tài)分布分析。與健康對(duì)照組比較，絕經(jīng)后2型糖尿病患者中骨量正常組、低骨量組、骨質(zhì)疏松組及髖部骨折組髖關(guān)節(jié)中軸長(zhǎng)均增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。絕經(jīng)后2型糖尿病患者中骨量正常組Ward′s區(qū)骨密度及頸干角，與健康對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而低骨量組、骨質(zhì)疏松組及髖部骨折組Ward′s區(qū)骨密度降低、頸干角減小，與健康對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 絕經(jīng)后兩組臨床資料比較（）

表1 絕經(jīng)后兩組臨床資料比較（）

注：與健康對(duì)照組相比，aP＜0.05。

分組 n 年齡（歲） 絕經(jīng)年齡（歲） 身高（cm） 體質(zhì)量（kg） BMI（kg／m2）OSTA 2型糖尿病組 骨量正常組 24 59 .24±6.56 50 .71±2.77 157 .88±4.59 62 .38±8.66 24 .97±3.25 0 .633 3 ±1.895 6 低骨量組 69 63 .29±6.72 50 .32±2.88 157 .17±4.83 62 .57±9.92 25 .30±3.70 －0.151 6 ±1.933 6 骨質(zhì)疏松組 67 67 .03±6.65 47 .65±1.39 155 .60±4.29 58 .52±8.76 24 .14±3.44 －0.169 7 ±1.982 0 骨折組 34 71 .03±5.40 48 .46±2.50a156.38±4.39 48 .06±6.38a20.02±2.08a －4.710 0 ±2.500 0 a健康對(duì)照組 骨量正常組 20 54 .81±2.91 52 .14±1.86 161 .71±4.35 62 .50±11.98 25 .63±8.09 1 .537 1 ±2.433 0 低骨量組 65 58 .57±5.94 50 .76±1.42 159 .24±4.44 57 .41±7.30 25 .63±2.47 －0.231 9 ±1.733 8 骨質(zhì)疏松組 55 65 .25±8.49 49 .60±3.74 156 .31±4.74 57 .41±7.30 22 .67±2.43 －1.804 1 ±3.338 0 骨折組 25 71 .62±6.72 50 .05±4.06 154 .76±4.43 55 .69±6.45 22 .77±2.45 －3.600 0 ±1.520 0

表2 絕經(jīng)后兩組左髖部骨密度及幾何結(jié)構(gòu)測(cè)量值比較（）

表2 絕經(jīng)后兩組左髖部骨密度及幾何結(jié)構(gòu)測(cè)量值比較（）

注：與健康對(duì)照組相比，aP＜0.05。

分組 n 股骨頸 大轉(zhuǎn)子 Ward′s區(qū) 髖關(guān)節(jié)中軸長(zhǎng)（mm） 股骨頸干角（°）2型糖尿病組 骨量正常組 24 0 .959±0.109 0 .811±0.117 0 .779±0.112 110 .740±5.410a 56.630±4.400低骨量組 69 0 .822±0.085 0 .699±0.93 0 .621±0.087a109.710±9.610a 55.930±4.430a骨質(zhì)疏松組 67 0 .674±0.104 0 .582±0.121 0 .483±0.115a110.210±10.170a 56.090±3.980a骨折組 34 0 .780±0.140 0 .667±0.135 0 .587±0.146a115.240± 5.650a 55.870±4.170a健康對(duì)照組 骨量正常組 20 0 .964±0.131 0 .865±0.118 0 .875±0.131 110 .110±4.390 55.420±3.690低骨量組 65 0 .825±0.079 0 .683±0.075 0 .653±0.069 104 .700±7.730 57.000±3.730骨質(zhì)疏松組 55 0 .790±0.114 0 .608±0.116 0 .538±0.111 105 .160±7.980 58.220±4.170骨折組 25 0 .795±0.119 0 .629±0.124 0 .629±0.124 109 .650±4.600 58.320±3.580

3 討 論

全身不同部位骨密度的骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力比較，髖部骨密度骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力最強(qiáng)，尤其在預(yù)測(cè)髖部骨折時(shí)，髖部骨密度下降1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，其髖部骨折相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加達(dá)2.63，而腰椎骨密度對(duì)腰椎骨折的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)僅為1.63［1－2］，所以提出在老年婦女中，髖部骨密度應(yīng)作為骨質(zhì)疏松性骨折評(píng)價(jià)的首選檢測(cè)。

雖然2型糖尿病患者骨量變化尚存在爭(zhēng)論，但近幾年有關(guān)2型糖尿病與骨折危險(xiǎn)性的關(guān)系探討結(jié)論卻是一致的：2型糖尿病患者骨折危險(xiǎn)性明顯升高［3－6］，而且這種高骨折風(fēng)險(xiǎn)是獨(dú)立于骨密度之外的［7］。Yamamoto等［8］證實(shí)骨密度并不是評(píng)價(jià)2型糖尿病骨折危險(xiǎn)性的靈敏指標(biāo)。即使在骨密度相似的條件下，2型糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)性也是明顯增高的［9］，雖然骨密度測(cè)量是目前公認(rèn)的骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的最佳方式，但它并不是絕對(duì)的。骨強(qiáng)度的80%由骨密度決定，同時(shí)還受到骨結(jié)構(gòu)、骨形態(tài)和骨骼所面臨的狀態(tài)，如微細(xì)骨折、礦化程度等方面的影響，所以臨床骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)不能完全由骨密度的高低來(lái)判斷。

近年來(lái)，骨結(jié)構(gòu)在評(píng)價(jià)、預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折中的作用備受關(guān)注，尤其是股骨頸的長(zhǎng)短和股骨頸皮質(zhì)的厚度是提示骨質(zhì)疏松性髖部骨折危險(xiǎn)性的敏感指標(biāo)。絕經(jīng)后婦女容易發(fā)生骨質(zhì)疏松，股骨頸的形態(tài)在不同性別提示不同的骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)，造成這些差異的原因可能與性激素有關(guān)。雌激素抑制骨質(zhì)吸收，對(duì)骨有保護(hù)作用，當(dāng)雌激素下降時(shí)，骨質(zhì)丟失增加，使發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性增大。澳大利亞的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，股骨頸形態(tài)與股骨上段骨強(qiáng)度密切相關(guān)，股骨頸長(zhǎng)且骨皮質(zhì)較薄的絕經(jīng)后婦女，髖部骨折的危險(xiǎn)性明顯高于正常者［10］。有研究發(fā)現(xiàn)，頸干角每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，女性髖關(guān)節(jié)骨折風(fēng)險(xiǎn)增加3.48倍［11］；股骨頸軸長(zhǎng)使髖關(guān)節(jié)骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，在老年白人婦女，校正身高和體質(zhì)量后的髖關(guān)節(jié)軸長(zhǎng)度（HAL）大于12cm者發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨折的危險(xiǎn)性較HAL平均值為10.5cm者高80%。還有研究也顯示，HAL每增加1cm（10%），發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨折的危險(xiǎn)性增加50%～80%，HAL可以在不依賴于骨密度的情況下對(duì)2年以內(nèi)的髖關(guān)節(jié)骨折風(fēng)險(xiǎn)作出預(yù)測(cè)［12］。以上研究都表明骨質(zhì)疏松性髖部骨折與骨密度及局部骨小梁結(jié)構(gòu)有密切的相關(guān)性，股骨近端幾何參數(shù)在評(píng)估股骨頸生物力學(xué)特性及髖部骨折發(fā)生方面也十分重要，因此對(duì)患者骨密度及股骨近端幾何參數(shù)的研究有利于預(yù)測(cè)患者股骨頸生物力學(xué)特性及骨折風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，絕經(jīng)后2型糖尿病患者中髖部骨折組絕經(jīng)年齡早，且低體質(zhì)量，OSTA指數(shù)顯示為高骨折風(fēng)險(xiǎn)，與健康對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示婦女絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)因素包括年齡較大、絕經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)、體質(zhì)量偏低，這與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致［13］。針對(duì)這些婦女應(yīng)及早做好預(yù)防及宣教工作，以減少絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松發(fā)生率。同時(shí)本研究結(jié)果還顯示，絕經(jīng)后2型糖尿病患者中低骨量組、骨質(zhì)疏松組及髖部骨折組Ward′s區(qū)骨密度降低、髖關(guān)節(jié)中軸長(zhǎng)均增大、頸干角減小，與健康對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。絕經(jīng)后2型糖尿病患者髖關(guān)節(jié)中軸長(zhǎng)增大、頸干角減小等股骨近端幾何結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，使骨骼負(fù)荷增加，是導(dǎo)致骨折發(fā)生的重要因素。這與國(guó)外Pulkkinen等［14］及Faulkner等［15］和國(guó)內(nèi)黎宇等［16］的研究結(jié)果一致。

因此，相比單獨(dú)進(jìn)行骨密度預(yù)測(cè)，骨密度（特別 Ward′s區(qū)骨密度）結(jié)合股骨近端幾何參數(shù)（髖關(guān)節(jié)中軸長(zhǎng)、頸干角等）能夠明顯提高預(yù)測(cè)髖部骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確率，這一方法對(duì)臨床中髖部骨折的預(yù)防有積極意義，可作為髖部骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

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