張玉清

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 鄭州 450052

矢狀竇旁腦膜瘤占顱內(nèi)腦膜瘤的17%～20%，該腫瘤起源部位特殊，往往累及上矢狀竇腔和竇壁，其與中央溝靜脈的關(guān)系密切，對手術(shù)全切腫瘤造成一定困難。2009－10—2012－10我院神經(jīng)外科收治33例矢狀竇旁腦膜瘤患者，采用顯微外科手術(shù)切除腫瘤，并與我科較早未采用顯微技術(shù)切除腫瘤的30例患者作對照，其腫瘤全切率更高，術(shù)后隨訪患者更滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2009－10—2012－10我院神經(jīng)外科收治的33例矢狀竇旁腦膜瘤患者為觀察組，采用顯微外科手術(shù)切除腫瘤，男14例，女19例；年齡21～65歲，平均40.5歲；病程2個(gè)月～5a；臨床表現(xiàn)：頭痛20例，一側(cè)肢體障礙或運(yùn)動障礙8例，癲癇發(fā)作4例，視盤水腫5例，伴精神障礙6例；腫瘤位于矢狀竇前1／3者15例，中1／3者10例，后1／3者8例，大小便失禁1例；腫瘤直徑平均5.6cm。以2003－01—2007－01我科采用常規(guī)腫瘤切除術(shù)治療的30例矢狀竇旁腦膜瘤患者為對照組，采用常規(guī)開顱腫瘤切除術(shù)，男13例，女17例；年齡20～68歲，平均42.1歲；病程2.5個(gè)月～6 a；臨床表現(xiàn)：頭痛18例，一側(cè)肢體障礙或運(yùn)動障礙6例，癲癇發(fā)作3例，視盤水腫6例，視力下降4例，伴精神障礙2例；腫瘤位于矢狀竇前1／3者12例，中1／3者11例，后1／3者7例；腫瘤直徑平均6.0cm。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2影像學(xué)檢查本組所有患者入院后均進(jìn)行影像學(xué)檢查，包括頭顱X線片、頭顱CT或MRI平掃及增強(qiáng)掃描。頭顱X線平片檢查的患者中，局限性骨質(zhì)增生6例，腫瘤鈣化8例，頭顱骨質(zhì)有破損4例。CT平掃示，腫瘤呈高密度影25例，等密度11例，低密度9例，混雜密度18例，增強(qiáng)掃描腫瘤多呈均一強(qiáng)化，邊界清楚，周圍有不同程度水腫區(qū)，部分顱骨有增生。MRI平掃示，T1相呈等或低信號，T2相呈高信號或混雜信號，注射Gd－DTPA后掃描腫瘤呈明顯強(qiáng)化，邊界清楚，周邊有不同程度的水腫帶，部分有腦膜尾征。

1.3手術(shù)方法觀察組患者采取顯微外科手術(shù)，在全麻狀態(tài)下，通過術(shù)前影像學(xué)對腫瘤定位，使用Myfield頭架固定頭部，矢狀竇前1／3者，采取平臥位，頭抬高20°，中1／3者也取仰臥位，頭略抬高，頸略前屈，后1／3者采取側(cè)俯臥位。采用跨中線的馬蹄形切口，跨越中線并游離骨瓣，充分暴露瘤體邊緣外1cm的正常矢狀竇及瘤周正常腦組織，顯露供瘤動脈及引流靜脈。顯微鏡下燒灼腫瘤包膜，然后充分減壓再分離腫瘤包膜，仔細(xì)剝離囊壁，先囊內(nèi)后囊壁，分塊切除腫瘤，被侵犯穿破的顱骨連同向外生長部分一并切除，避免過度牽拉正常的腦組織。在此過程中，使用EC耳腦膠和明膠海綿止血。硬腦膜缺損者用人工腦膜或帽狀腱膜修補(bǔ)，對顱骨外板無明顯破壞的受侵襲顱骨瓣，經(jīng)高溫煮沸30min后還納，注意保護(hù)蛛網(wǎng)膜間隙、皮質(zhì)靜脈和腦組織，徹底止血后嚴(yán)密關(guān)顱，并留置瘤腔及硬膜外引流1～2d。對照組30例患者，根據(jù)Krause－Merrem分型標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ型6例采取腦膜瘤全切術(shù)，竇壁外層燒灼；Ⅱ型9例采取竇壁外層切除，并對破損的竇壁進(jìn)行縫合處理；Ⅲ型12例及Ⅳ型3例行突入竇腔腫瘤全切除或大部切除，殘留部分行燒灼處理。

1.4療效評定應(yīng)用Simpson分級法判定療效。Ⅰ級：腫瘤完全切除，切除的腫瘤累及硬腦膜和顱骨；Ⅱ級：腫瘤完全切除，電灼腫瘤附著硬腦膜或矢狀竇壁；Ⅲ級：腫瘤完全切除，腫瘤累及硬腦膜及硬腦膜外病變；Ⅳ級：腫瘤部分切除，硬腦膜有殘余腫瘤；Ⅴ級：未切除腫瘤，只單純?nèi)踊顧z［1］。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1病理結(jié)果術(shù)后切除腫瘤組織均送病理學(xué)檢查，觀察組內(nèi)皮細(xì)胞型15例，纖維型10例，砂粒體型3例，混合型2例，血管型3例；對照組內(nèi)皮細(xì)胞型10例，纖維型8例，砂粒體型4例，混合型5例，血管型3例。2組各類型所占比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 2組療效比較采用Simpson分級法判定療效，2組腫瘤切除率（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級）比較見表1。2組手術(shù)全切率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明顯微條件下可更好地對腫瘤進(jìn)行全切除。

表1 2組療效比較 ［n（%）］

2.3隨訪2組患者術(shù)后均隨訪1～2a，觀察組3例術(shù)后遺留肢體輕微偏癱，經(jīng)對癥治療后恢復(fù)；2例出現(xiàn)局灶性癲癇，癥狀輕微，自行好轉(zhuǎn)；術(shù)后無復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)死亡病例。對照組4例遺留肢體輕微偏癱，2例遺留局灶性癲癇，經(jīng)對癥治療4～8周恢復(fù)；術(shù)后無死亡病例，1例于術(shù)后1a復(fù)發(fā)，行再次手術(shù)及放射治療。

3 討論

腦膜瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見腫瘤，發(fā)病率僅次于腦膠質(zhì)瘤，多發(fā)于中年女性，大多預(yù)后良好。矢狀竇是腦膜瘤的好發(fā)部位，易造成腦部的神經(jīng)損害。矢狀竇腦膜瘤主要由腦膜中動脈、大腦前動脈和大腦中動脈的分支供血，有時(shí)還可由頭皮顳淺動脈和枕動脈供血，因此，其血供極為豐富，手術(shù)全切除較困難。腫瘤切除程度與與其生長部位、大小及與矢狀竇的關(guān)系、供血?jiǎng)用}、中央溝靜脈是否受累等密切相關(guān)?？刂坪蜏p少術(shù)中出血量也是手術(shù)成功的重要保證。

矢狀竇旁腦膜瘤的治療首選手術(shù)切除，而早期手術(shù)在肉眼下操作，難度大，且術(shù)后多出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥及后遺癥［2］。近年來顯微技術(shù)得到逐步普及，顯微外科技術(shù)的應(yīng)用使矢狀竇旁腦膜瘤等手術(shù)療效明顯提高［3］。顯微外科手術(shù)是在光學(xué)放大條件下進(jìn)行操作，術(shù)野清晰，可對腫瘤的深部供血?jiǎng)用}進(jìn)行妥善處理。術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防也是必須要注意的問題。術(shù)前詳細(xì)了解患者的影像學(xué)資料，并備硬腦膜修補(bǔ)材料、EC醫(yī)用膠、明膠海綿，并備足800mL全血，術(shù)后給予德巴金或魯米那預(yù)防癲癇，對殘余腫瘤者予放療處理等都是手術(shù)成功的重要保證。矢狀竇旁腫瘤位于前1／3者，對于冠狀縫前的部分，不管矢狀竇通暢程度如何，可連同矢狀竇一起切除；如腫瘤位于矢狀竇中后1／3處，可安全切除已閉塞的矢狀竇，這是避免術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的重要步驟。完成腫瘤全切必須遵循的三個(gè)基本原則是控制術(shù)中止血，腫瘤分塊切除，保護(hù)腦功能［4］。術(shù)中對引流靜脈，尤其是中央溝靜脈的保護(hù)至關(guān)重要。術(shù)中應(yīng)先處理供血?jiǎng)用}，再處理引流靜脈，當(dāng)中央溝靜脈騎跨腫瘤并粘連緊密時(shí)，可先在瘤內(nèi)分塊切除腫瘤，待中央溝靜脈松弛后，沿靜脈兩旁切開蛛網(wǎng)膜，仔細(xì)地將靜脈從腫瘤上游離。如腫瘤與之粘連十分緊密而無法分離時(shí)，可留下腫瘤薄片以免造成損傷。

與傳統(tǒng)的肉眼下開顱切除腫瘤相比，顯微外科手術(shù)具有十分明顯的優(yōu)勢。在顯微條件下，可對腫瘤及周邊組織進(jìn)行全面探查，更好地控制術(shù)中出血量，減少對腦組織的影響，術(shù)后患者恢復(fù)較快。本組結(jié)果表明，竇旁腦膜瘤應(yīng)采用顯微外科手術(shù)盡量全切除腫瘤組織，盡量減少腫瘤殘留，清除受累瘤周組織，可有效降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后。

［1］Woodruff TJ，Carlson A，Schwartz JM，et al.Proceedings of the summit on environmental challenges to reproductive health and fertility：executive summary［J］.Fertil Steril，2008，89（2）：281－300.

［2］孫波，楊華，劉展會，等 .顯微手術(shù)治療矢狀竇旁腦膜瘤38例［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39（10）：1 401－1 402.

［3］趙繼宗 .我國顯微神經(jīng)外科的現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.中華顯微外科雜志，2005，28（2）：97－98.

［4］田松.38例顯微外科手術(shù)治療竇旁腦膜瘤的臨床效果分析［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（21）：1－2.