張向紅

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 開封 475001

急性腦出血后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，內(nèi)臟器官血液重新分布［1］，以保證大腦的血液供應(yīng)，而胃腸道血流量減少 ，進(jìn)而胃腸黏膜屏障被破壞 ，可以導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血、胃腸道細(xì)菌移位，導(dǎo)致多臟器功能障礙綜合征（MODS）甚至死亡［2］。本研究比較分析胃黏膜pH值、APACHⅡ及GCS評(píng)分在急性腦出血患者的預(yù)后、并發(fā)癥預(yù)測(cè)中的敏感性，為臨床上急性腦出血患者病情及預(yù)后的判斷提供可靠的實(shí)驗(yàn)依據(jù)，提高對(duì)急性腦出血患者的診斷、治療水平，降低急性腦出血患者的并發(fā)癥及病死率。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院神經(jīng)內(nèi)科2011－01—2012－12收治的38例急性腦出血患者，男21例，女17例；年齡40～80歲，平均（60.25±8.20）歲。合并高血壓28例，糖尿病13例；出血量≥30mL 15例，出血量＜30mL 23例；殼核出血25例，丘腦出血9例，腦干出血4例。將其分成死亡組與生存組，發(fā)生與未發(fā)生MODS組進(jìn)行考察。

1.2方法

1.2.1 胃黏膜pH監(jiān)測(cè)方法：本研究采用鹽水張力計(jì)法［3］，置管成功后，向球囊內(nèi)注入溫生理鹽水5mL使之充盈并與胃腸黏膜密切接觸，封閉囊管60min，使胃腔內(nèi)液體和氣囊內(nèi)生理鹽水的PCO2達(dá)到平衡后抽出囊內(nèi)液體，用血?dú)夥治鰞x測(cè)定PCO2，同時(shí)抽取動(dòng)脈血測(cè)定（HC03－）。將兩數(shù)值代入 Henderson－Hasselbalch方程式：pHi＝6.1＋lg（HCO3－）／（F×0.031×PgCO2），計(jì)算出pHi。

1.2.2 急性生理及慢性健康評(píng)分即APACHII評(píng)分（Acute pHysiologic and Chronic Health Evaluation）［4］：①急性生理學(xué)指標(biāo)：體溫、平均動(dòng)脈血壓、心率、呼吸頻率、氧合情況（PaO2）、血 HCO3－、動(dòng)脈pH 值、血鉀、血鈉、血肌酐、紅細(xì)胞比積、白細(xì)胞總數(shù)和意識(shí)狀態(tài)（15－Glascow分值）。②慢性健康狀況：伴隨重要臟器功能不全者加分。③年齡：45歲以上加分，其中＞54歲加2分，55～64歲加3分，＞64～75歲加5分，＞75歲加6分。以上三項(xiàng)積分之和為APACHⅡ評(píng)分。

1.2.3 格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）：昏迷程度以睜眼、語言、運(yùn)動(dòng)三者分?jǐn)?shù)相加來評(píng)估，正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，輕度昏迷13～14分，中度昏迷9～12分，重度昏迷3～8分，低于3分是因插氣管插管或氣管切開插管而無法發(fā)聲的重度昏迷者，會(huì)有2分 的評(píng)分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所得數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組內(nèi)變化行方差分析，組間變化行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1周內(nèi)死亡11例，病死率28.95%。死亡組與生存組比較，在入院30min時(shí)死亡組的胃黏膜pH值低于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），APACHⅡ評(píng)分及GCS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。入院后24h死亡組的胃黏膜pH值低于生存組，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），APACHⅡ評(píng)分及GCS評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表2。

1周內(nèi)有8例患者發(fā)生多臟器功能障礙綜合征（MODS），發(fā)生 MODS組與未發(fā)生 MODS組比較，入院30 min胃黏膜pH值顯著降低（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；APACHⅡ評(píng)分及GCS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表3。入院24h胃黏膜pHi顯著降低，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），APACHⅡ評(píng)分顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），GCS評(píng)分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表1 2組入院30min有關(guān)指標(biāo)比較 （s）

表1 2組入院30min有關(guān)指標(biāo)比較 （s）

組別 n pHi APACHⅡ11 7.193±0.08 16.91±5.1 5.7±1.5生存組 27 7.315±0.16 15.42±3.6 6.1±1.4 t GCS死亡組2.396 1.023 0.783 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05值

表2 2組入院24h有關(guān)指標(biāo)比較 （s）

表2 2組入院24h有關(guān)指標(biāo)比較 （s）

組別 n pHi APACHⅡ11 7.132±0.12 17.71±5.4 5.0±1.4生存組 27 7.349±0.20 13.95±3.6 6.3±1.8 t GCS死亡組3.345 2.516 2.120 P值 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05值

表3 發(fā)生與未發(fā)生MODS組入院30min有關(guān)指標(biāo)比較

表4 發(fā)生與未發(fā)生MODS組入院24h有關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

2組比較，初入院時(shí)胃黏膜pH值越低，患者的預(yù)后越差，病死率越高，能預(yù)測(cè)患者的預(yù)后及病死率，APACHⅡ評(píng)分及GCS評(píng)分不能早期預(yù)測(cè)疾病的嚴(yán)重程度及病死率。由于胃腸道本身具有這樣的的解剖特點(diǎn)［5］：胃腸黏膜血管袢極度彎曲呈發(fā)夾狀，供應(yīng)胃腸黏膜的小動(dòng)脈以直角形式從黏膜下小動(dòng)脈發(fā)出，這種情況下不利于紅細(xì)胞的直接流入，會(huì)造成胃黏膜比其他的組織更容易缺血。故在初入院時(shí)胃黏膜pH值越低，患者的預(yù)后將越差，病死率亦越高。APACHⅡ評(píng)分及GCS評(píng)分是反映全身一般狀況的指標(biāo)，在疾病的代償期并不能充分反映疾病的嚴(yán)重程度，故不能早期預(yù)測(cè)疾病的嚴(yán)重程度。連續(xù)監(jiān)測(cè)胃黏膜pH值將對(duì)急性腦出血患者的病死率判斷上起到準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)作用，在敏感性上高于APACHⅡ評(píng)分和GCS評(píng)分。

本研究還顯示發(fā)生MODS組與未發(fā)生MODS組比較，在急性腦出血早期胃黏膜pH值比APACHⅡ評(píng)分和GCS評(píng)分更加能早期、敏感的判斷病人的并發(fā)癥。胃腸黏膜絨毛的小動(dòng)脈與小靜脈成平行走形，與胃黏膜上皮下的毛細(xì)血管網(wǎng)相聯(lián)系，形成逆流系統(tǒng)，一方面可以促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，另一方面，使二氧化碳也反復(fù)吸收，胃腸內(nèi)的毒素及細(xì)菌易吸收入血，導(dǎo)致細(xì)菌移位，發(fā)生全身嚴(yán)重感染，進(jìn)而全身單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)尤其是肝臟枯否細(xì)胞系統(tǒng)激活并通過激活凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)及激肽系統(tǒng)，釋放大量的炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子，大量脂質(zhì)過氧化物。這種炎癥反應(yīng)就像是雙刃劍，一方面抵御細(xì)菌感染，另一方面對(duì)機(jī)體造成自身損傷，微循環(huán)發(fā)生障礙，組織器官缺氧，最終導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）和多器官功能障礙綜合征 （MODS）［6］。故在急性腦出血早期胃黏膜pH值比APACHⅡ評(píng)分和GCS評(píng)分更加能早期、敏感的判斷病人的并發(fā)癥。

胃黏膜pH監(jiān)測(cè)作為一個(gè)間接判斷局部組織血液灌注及氧和情況的指標(biāo)，在全身各臟器組織還處于代償期，功能尚未發(fā)生改變時(shí)就發(fā)生了明顯變化，能早期、靈敏的預(yù)測(cè)患者的MODS發(fā)生、病死率及并發(fā)癥。全身系統(tǒng)供氧平衡的情況并不一定能代表局部組織器官的供氧平衡狀況，胃黏膜pH值在敏感度上高于APACHⅡ評(píng)分及GCS評(píng)分。而且該技術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、病人痛苦少、可反復(fù)測(cè)量等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上實(shí)用性強(qiáng)，可以及時(shí)反應(yīng)組織的灌注情況，指導(dǎo)醫(yī)生及早對(duì)危重患者做出正確評(píng)估，及時(shí)采取正確的治療方案，糾正危重患者全身和局部組織的缺氧和低灌注，恢復(fù)正常代謝，提高患者的生存機(jī)會(huì)和生存質(zhì)量。

胃黏膜pH值監(jiān)測(cè)做為一個(gè)間接測(cè)定局部組織氧和情況的指標(biāo)對(duì)早期判斷急性腦出血患者的預(yù)后與并發(fā)癥有重要意義。

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