呂旭華 胡 建

湖北鄂州市中心醫(yī)院 1）麻醉科 2）體檢中心 鄂州 436000

神經(jīng)外科手術(shù)在臨床上十分常見，一般而言，神經(jīng)中樞是維持生命和意識的最重要器官，也是神經(jīng)外科和麻醉藥物共同作用的靶器官，而且，神經(jīng)外科手術(shù)極易引起交感神經(jīng)興奮、誘發(fā)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，從而引起顱內(nèi)壓升高等不良反應(yīng)，不利于患者手術(shù)進(jìn)行和術(shù)后恢復(fù)［1－2］。因此，良好的神經(jīng)外科手術(shù)麻醉要求麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，且術(shù)中鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果較佳，達(dá)到有效降低顱內(nèi)壓和腦代謝，從而有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，此外，手術(shù)后患者蘇醒迅速且沒有躁動和呼吸抑制等不良反應(yīng)也是評價神經(jīng)外科手術(shù)麻醉效果的重要指標(biāo)之一［3］。本研究選擇我院神經(jīng)外科2010－02—2013－02收治的40例擇期行額、顳、頂葉占位切除術(shù)患者的臨床資料，其中，觀察組20例患者采用舒芬太尼進(jìn)行誘導(dǎo)和維持麻醉，而對照組20例采用芬太尼進(jìn)行誘導(dǎo)和維持麻醉，取得較佳的麻醉效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院神經(jīng)外科2010－02—2013－02收治40例擇期行額、顳、頂葉占位切除術(shù)患者的臨床資料，將所有患者隨機(jī)分為對照組（芬太尼誘導(dǎo)和維持劑量分別為5μg／kg和0.5μg／kg／h）20例，男11例，女9例，年齡40～58歲；觀察組（舒芬太尼誘導(dǎo)和維持劑量分別為3μg／kg和0.3 μg／kg／h）20例，男12例，女8例，年齡38～57歲。觀察組與對照組患者在年齡、性別、ASA分級等一般資料指標(biāo)上無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），均衡可比（詳見表1）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除依從性較差的患者；（2）排除有嚴(yán)重的心腦血管疾病的患者；（3）排除有嚴(yán)重精神障礙的患者。

表1 2組患者的基線資料比較 （n）

1.2麻醉方法2組患者入院后均進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理和治療，同時，所有患者均與手術(shù)前進(jìn)行肌注咪達(dá)唑侖（上海羅氏制藥有限公司，批號：20091212）4.0mg，阿托品（江蘇方強(qiáng)制藥廠，批號：20090823）0.5mg。其中觀察組患者使用舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：20090608）0.5μg／kg，丙泊酚2.5mg／kg，琥珀膽堿1.0mg／kg，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；對照組患者使用芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：20090805）5.0μg／kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，丙泊酚及琥珀膽堿誘導(dǎo)麻醉用量同觀察組。患者誘導(dǎo)成功后進(jìn)行氣管插管，觀察組患者舒芬太尼維持劑量0.3μg／（kg·min）泵注，對照組患者芬太尼維持劑量3.0μg／kg·h泵注。每隔40min追用維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，20091130）3.0mg。

1.3觀察指標(biāo)2組患者在手術(shù)麻醉前，要保持身體完全放松，同時進(jìn)行頸部靜脈置管，監(jiān)測指標(biāo)為：（1）顱腦功能指標(biāo)：CMRO2（腦氧代謝率）、腦部紅外光譜儀監(jiān)測患者的CBF（腦血流量）和ICP（顱內(nèi)壓）；（2）不同時間點的血流動力學(xué)指標(biāo)：麻醉誘導(dǎo)后、氣管插管后l min、頭架固定時、切皮時、切開硬腦膜時、關(guān)閉硬腦膜時、呼吸恢復(fù)后即刻、拔管后即刻等各時間點的MAP（平均動脈壓）和HR（心率）；（3）麻醉后蘇醒情況：計算2組患者從停止麻醉到自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、呼之睜眼時間等指標(biāo)，并采用Steward蘇醒評分評價患者的蘇醒質(zhì)量［4－5］。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理所有研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，并采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，χ2檢驗進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者在麻醉前、后顱腦功能對比麻醉前，2組患者的CMRO2、CBF以及ICP等顱腦功能指標(biāo)均基本相當(dāng)，而麻醉后，2組患者的以上指標(biāo)均出現(xiàn)了明顯降低，且觀察組患者較對照組降低更為顯著，組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 2組患者在麻醉前、后顱腦功能比較 （s）］

表2 2組患者在麻醉前、后顱腦功能比較 （s）］

注：與對照組麻醉后比較，※P＜0.05

CMRO2%CBF（mL／100g.min）組別n ICP（mmH2O）麻醉前 麻醉后觀察組20 34.4±1.5 26.6±1.4※ 53.3±2.2 46.3±2.3※ 123.3±10.0 108.5±9.3麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后※對照組20 35.3±1.6 27.5±1.5 54.4±2.2 46.6±2.2 124.3±9.6 109.4±9.2

2.2 2組患者不同時間點的血流動力學(xué)指標(biāo)比較2組患者HR、MAP在誘導(dǎo)后均低于基線值（P＜0.05），而在插管對照l min后與基線值基本相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對照組HR在頭架固定時、切皮時、切開硬腦膜時、關(guān)閉硬腦膜時均大于基線值，且均大于觀察組（P＜0.05）；對照組MAP在切皮時、切開硬腦膜時、關(guān)閉硬腦膜時、呼吸恢復(fù)后即刻、拔管后即刻均大于基線值，且均大于觀察組（P＜0.05），詳見表3。

表3 2組患者不同時間點的血流動力學(xué)指標(biāo)比較（s）

表3 2組患者不同時間點的血流動力學(xué)指標(biāo)比較（s）

注：與觀察組比較，※P＜0.05

時間點 心率（次／min）平均動脈壓（mmHg）觀察組 對照組 觀察組 對照組75.3±11.5 74.7±9.0 98.2±11.3 98.7±9.8誘導(dǎo)后 71.5±10.4 73.3±11.6 82.4.3±9.9 87.0±14.3插管后1min 76.2±12.4 78.7±12.8 93.2±13.5 98.5±15.6基線值頭架固定時 68.1±13.7 76.6±15.6※ 97.9±13.5 100.4±14.2切皮時 70.3±12.8 81.6±15.3※ 93.6±12.2 104.4±10.4※切開硬腦膜 79.5±12.3 86.6±12.5※ 80.2±9.4 85.5±9.7※關(guān)閉硬腦膜 78.2±8.0 83.8±10.3※ 78.2±10.4 86.3±9.6※呼吸恢復(fù)后即刻 82.5±13.4 85.6±15.3 96.6±11.5 99.2±9.5※拔管后即 刻 82.1±10.6 85.1±13.0 95.8±11.1 103.5±11.6※

2.3 2組患者蘇醒情況比較觀察組患者的自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、呼之睜眼時間均明顯短于對照組患者，且組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而且，觀察組患者的術(shù)后Steward評分也明顯優(yōu)于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 2組患者蘇醒情況比較 （min，s）

表4 2組患者蘇醒情況比較 （min，s）

注：與對照組比較，※P＜0.05

組別 n 自主呼吸恢復(fù)時間拔管時間呼之睜眼時間Steward評分觀察組 20 5.26±1.82※ 14.16±2.23※ 10.23±1.26※ 5.45±0.29※34對照組 20 10.47±3.35 23.57±3.25 16.25±1.27 4.36±0.

3 討論

舒芬太尼為芬太尼的衍生物，主要作用于μ阿片受體，其親脂性約為芬太尼的兩倍，更易通過血腦屏障。由于與阿片受體的親和力較芬太尼強(qiáng)，因而不僅鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大，而且作用持續(xù)時間也更長［6］。據(jù)報道［7－8］，舒芬太尼與芬太尼的效應(yīng)比為5：1～10：1，使用芬太尼10%的舒芬太尼即可達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛和麻醉效果，因此，本研究中我們使用較小的舒芬太尼劑量進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和維持。本研究結(jié)果顯示，麻醉前，2組患者的CMRO2、CBF以及ICP等顱腦功能指標(biāo)均基本相當(dāng)，而麻醉后，2組以上指標(biāo)均出現(xiàn)了明顯降低，且觀察組患者較對照組降低更為顯著，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但是舒芬太尼對降低腦血流的同時并未引起腦缺氧，提示其降低顱內(nèi)壓程度更為明顯，在一定程度上保護(hù)患者的腦組織，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

此外，本研究結(jié)果還顯示，2組患者HR、MAP在誘導(dǎo)后均低于基線值（P＜0.05），而在插管l min后與基線值基本相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示了芬太尼和舒芬太尼對血流動力學(xué)均有一定的抑制作用。對照組HR在頭架固定時、切皮時、切開硬腦膜時、關(guān)閉硬腦膜時均大于基線值，且均大于觀察組（P＜0.05）；對照組 MAP在切皮時、切開硬腦膜時、關(guān)閉硬腦膜時、呼吸恢復(fù)后即刻、拔管后即刻均大于基線值，且均大于觀察組（P＜0.05），提示了與芬太尼比較，舒芬太尼對氣管插管、拔管以及切皮等操作所引起應(yīng)激反應(yīng)具有更為明顯的抑制作用，從而更好地穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行和完成。分析其原因主要為舒芬太尼具有較高的親脂性，為芬太尼的兩倍，靜脈給藥后可快速分布至體內(nèi)的各個組織，發(fā)揮強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛功能，因此，在本組資料中，觀察組血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定性明顯高于對照組［9－10］。而且，舒芬太尼可以有效抑制壓力感受器的敏感性，降低下丘腦血管交感神經(jīng)的興奮性，從而在機(jī)體受到插管、切皮等強(qiáng)烈刺激時，有效降低患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)的穩(wěn)定性［11－12］。

血流動力學(xué)的穩(wěn)定狀態(tài)有利于患者手術(shù)的順利進(jìn)行，而術(shù)后蘇醒迅速則有利于醫(yī)師對患者病情進(jìn)行早期預(yù)測和評估，是神經(jīng)外科手術(shù)麻醉成功的重要因素。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、呼之睜眼時間均明顯短于對照組，且組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而且，觀察組患者的術(shù)后Steward評分也明顯優(yōu)于對照組患者，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這和相關(guān)文獻(xiàn)的報道結(jié)果較為接近［13－15］，充分提示了舒芬太尼更有利于神經(jīng)外科手術(shù)患者的術(shù)后快速蘇醒。其主要是由于舒芬太尼對起鎮(zhèn)痛效應(yīng)的μ1受體較起呼吸抑制效應(yīng)的μ2受體有更高的選擇性，因此，鎮(zhèn)痛時間要長于呼吸抑制時間，同時，舒芬太尼術(shù)后出現(xiàn)再嗎啡化作用的可能性小，抑制呼吸的時間短，且消除半衰期短，清除率高，較少出現(xiàn)蓄積作用，因此有利于患者術(shù)后的迅速蘇醒，具有更高的安全性。

綜上所述，神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中，舒芬太尼誘導(dǎo)麻醉和維持麻醉較芬太尼具有更佳的血流動力穩(wěn)定效果，且患者術(shù)后蘇醒更迅速，值得臨床應(yīng)用。

［1］黃玉瓊 .瑞芬太尼在神經(jīng)外科手術(shù)中的麻醉效果觀察［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，9（36）：104－105.

［2］Thomson IR，Henderson BT，Sing K，et al.Concentration－reponse relationships for fentanyl and sufentanil in patients undergoing coronary artery bypass grafting［J］.Anesthesiology，2012，89（4）：852－861.

［3］裴遠(yuǎn)賓 .瑞芬太尼在神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用研究［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5（3）：129－130.

［4］Xue FS，Liu KP，Liu Y，et a1.Assessment of small－dose fentanyl and sufentanil blunting the cardiovascular responses to laryngoscopy and intubation in children［J］.Pediatric Anesthesia，2012，17（6）：568－74.

［5］馬孝武，原高明，邢群智.舒芬太尼與芬太尼在神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用比較［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2011，20（1）：50－52.

［6］曹軍濤，王秀巖，侯春潔.舒芬太尼靶控輸注用于神經(jīng)外科腫瘤手術(shù)的療效觀察［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（16）：65－66.

［7］周慧珍，王秋生，張志勇.異丙酚靶控輸注復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉的效果觀察［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2011，6（8）：134－135.

［8］曾凡玲，丁漢琳，李明強(qiáng)，等.瑞芬太尼與芬太尼在神經(jīng)外科麻醉中的比較［J］.西部醫(yī)學(xué)，2010，22（5）：717－718.

［9］杜建超，王曉偉.瑞芬太尼用于抑制神經(jīng)外科手術(shù)上頭架疼痛反應(yīng)的臨床分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2013，15（2）：73－74.

［10］趙寶亞，李秀敏 .異丙酚復(fù)合舒芬太尼或瑞芬太尼在神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用［J］.河南大學(xué)學(xué)報，2012，31（3）：246－247.

［11］張思彥，趙清風(fēng) .舒芬太尼住顱骨修補(bǔ)術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥，2011，6（11）：1 378－1 380.

［12］舒運兵，孫廣運，李龍富，等.舒芬太尼復(fù)合咪達(dá)唑侖在下腹部手術(shù)中的應(yīng)用［J］.四川醫(yī)學(xué)，2012，33（11）：69－71.

［13］韓光，劉 坤，孟凌新 .舒芬太尼用于胃腸外科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的負(fù)荷劑量研究［J］.實用藥物與臨床，2013，16（3）：204－206.

［14］王新榮，王坤 .瑞芬太尼在神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（7）：121－123.

［15］Cafiero T，Mastronardi P.Sufentanil in balanced anesthesia for neurosurgery comparative study with fentanyl［J］.Minerva Anestesiol，2012，66（11）：787－791.