范 琳 孟明華 劉翠翠

山東萊蕪市人民醫(yī)院麻醉科 萊蕪 271100

臂叢神經(jīng)阻滯是臨床上肢手術(shù)常用的麻醉方法，本文就神經(jīng)刺激儀定位和傳統(tǒng)異感法定位兩種方式在腋路、肌間溝聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯下行上肢手術(shù)麻醉的情況進行比較分析。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2010－01—2013－06本院64例擬在腋路、肌間溝聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯下行擇期上肢手術(shù)的患者，隨機分為觀察組和對照組各32例。觀察組應(yīng)用神經(jīng)刺激儀引導下行神經(jīng)阻滯麻醉；對照組用傳統(tǒng)異感法行神經(jīng)阻滯麻醉。觀察組年齡18～79歲，平均（46.4±9.5）歲，男19例，女13例；體質(zhì)量40～77kg；平均（53.9±4.3）kg；按美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級標準為Ⅰ～Ⅱ級［1］（無心、肝、肺、腦、腎、內(nèi)分泌等重要器官的器質(zhì)性病變或有輕度系統(tǒng)性疾病，處于功能代償階段）。對照組年齡18～77歲，平均（45.8±8.7）歲；男17例，女15例；體質(zhì)量41～79kg；平均（52.7±4.9）kg；ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級。2組年齡、性別、體質(zhì)量及ASA分級等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2觀察指標觀察2組患者的穿刺次數(shù)、阻滯時間（麻醉給藥操作時間）、阻滯起效時間（阻滯完成到可進行外科手術(shù)切皮的時間）、手術(shù)時間、神經(jīng)阻滯效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3排除標準ASA分級Ⅲ～Ⅴ級［1］（有明顯或嚴重系統(tǒng)性疾病，功能處于早期失代償或失代償階段；手術(shù)與否，病人的生命均難以挽救）；患側(cè)既往上肢有神經(jīng)損害者；鎖骨骨折伴神經(jīng)損傷、穿刺部位存在氣胸、感染、凝血功能障礙者。

1.4器械及藥品準備神經(jīng)刺激儀和神經(jīng)刺激針（均為德國貝朗公司生產(chǎn)），麻醉用藥為0.75%羅派卡因、阿托品、安定等。

1.5阻滯麻醉方法術(shù)前30min所有患者均肌內(nèi)注射安定10mg，阿托品0.5mg。手術(shù)室內(nèi)監(jiān)測常規(guī)生命體征。觀察組在神經(jīng)刺激儀定位下行腋路、肌間溝聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯?；颊呷フ硌雠P，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，充分暴露頸部，神經(jīng)刺激儀首次電流以1mA起，首先在前中斜角肌肌間溝處定位進針，引起對應(yīng)肌肉收縮后，電流減低至0.3mA仍誘發(fā)出肌肉收縮時，若回抽無血注入0.375% 羅哌卡因0.2mL／kg；再行腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢上臂外展90°、屈肘位90°，在腋窩最高點、腋動脈搏動處上方定位，如電流減至0.3mA仍能誘發(fā)肌肉收縮，回抽無血注入0.375%羅哌卡因0.2 mL／kg，阻滯完成后每10min進行一次疼痛評估［2］。對照組使用傳統(tǒng)異感法行聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯，余同觀察組。

1.6神經(jīng)阻滯效果標準根據(jù)患者對手術(shù)刺激的反應(yīng)及疼痛評分（VAS評分［3］）將麻醉效果分為優(yōu)、良、差。優(yōu)：手術(shù)時完全無痛或有輕微疼痛但可以忍受（VAS評分0～3分）；良：手術(shù)時感疼痛（VAS評分4～6分），需輔以鎮(zhèn)靜藥；差：手術(shù)時劇烈疼痛（VAS評分7分以上），需全麻完成手術(shù)。麻醉效果優(yōu)、良則為阻滯成功，若30min內(nèi)鎮(zhèn)痛效果差者視為阻滯失敗。

1.7統(tǒng)計學處理軟件包選用SPSS 16.0，計量資料以均數(shù)±標準差（s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臂叢神經(jīng)阻滯情況及手術(shù)時間比較觀察組臂叢神經(jīng)阻滯的穿刺次數(shù)、阻滯時間及阻滯起效時間明顯優(yōu)于對照組（均P＜0.05），2組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 2組神經(jīng)阻滯效果比較神經(jīng)阻滯效果成功率觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 2組臂叢神經(jīng)阻滯情況及手術(shù)時間比較 （s）

表1 2組臂叢神經(jīng)阻滯情況及手術(shù)時間比較 （s）

組別 n 穿刺次數(shù)（次）阻滯時間（min）起效時間（min）手術(shù)時間（min）32 1.2±0.7 9.3±2.6 11.8±2.2 110.2±42.2對照組 32 3.1±1.4 11.7±3.2 13.3±2.7 112.1±41.7 t觀察組1.322 1.303 0.65 8.896 P值值0.000 0.001 0.000 0.796

表2 2組患者神經(jīng)阻滯效果比較 ［n（%）］

2.3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng)2例，對照組6例，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 （n）

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯是臨床上肢手術(shù)常用的麻醉方法，是一種區(qū)域阻滯技術(shù)，選擇的阻滯麻醉路徑不同，阻滯麻醉效果也有相應(yīng)差別。由于單一應(yīng)用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯或腋路神經(jīng)阻滯都有各自局限性不能完全滿足麻醉需要，故臨床上通過這兩種路徑聯(lián)合阻滯以滿足完全麻醉要求。傳統(tǒng)異感定位法以針刺異常感探尋定位，需要依賴操作者豐富經(jīng)驗，往往反復多次穿刺，造成周圍組織甚至動脈損傷，導致氣胸發(fā)生的可能性較大，并需要依賴患者清醒狀態(tài)下的合作和準確訴說異感，容易導致阻滯麻醉不全和失敗發(fā)生的幾率［4］。近年來有多篇報道運用神經(jīng)刺激儀定位下指導聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉取得良好的效果，也降低了因解剖標志不清的肥胖者及不合作患者發(fā)生麻醉失敗時需增加麻醉藥量或輔助藥物等不足的發(fā)生率［5］。

神經(jīng)刺激儀聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉能否達到滿意的阻滯效果關(guān)鍵在于是否準確定位［6］。神經(jīng)刺激儀作用原理是利用電刺激器產(chǎn)生單個脈沖刺激波電流傳至穿刺針，當穿刺針接近混合神經(jīng)時，引起混合神經(jīng)產(chǎn)生去極化，其中運動神經(jīng)較易產(chǎn)生去極化出現(xiàn)所支配肌肉的收縮，因此不需要通過穿刺針穿刺接觸神經(jīng)產(chǎn)生的異感來判斷，而可直接通過肌肉收縮反應(yīng)使神經(jīng)阻滯定位有個直觀指標。張奎等［7］觀察到利用神經(jīng)刺激儀進行正確肌肉運動定位，與超聲引導下定位阻滯麻醉的成功率相似。神經(jīng)刺激儀的電流刺激量大小與阻滯成功率高低密切相關(guān)，組織的層次、導電性及運動神經(jīng)的刺激閾電位等多方面因素均能夠影響神經(jīng)刺激儀所釋放出來的電流強度對運動神經(jīng)作用的大?。?］。本研究中大部分患者在0.3mA刺激電流下引導出相應(yīng)的肌肉收縮，從而使神經(jīng)刺激針與臂叢神經(jīng)較為接近，進而使局部麻醉藥能快速有效地到達周圍神經(jīng)，產(chǎn)生良好的阻滯麻醉效果，這與李在樞［9］的觀察基本一致。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者在神經(jīng)刺激儀引導下進行聯(lián)合臂叢阻滯麻醉穿刺的次數(shù)、阻滯時間及麻醉阻滯起效時間與對照組比較均明顯縮少（均P＜0.05），同時觀察組阻滯麻醉成功率達到96.88%，明顯高于對照組（P＜0.05），表明神經(jīng)刺激儀引導下聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉操作更準確快捷，阻滯麻醉效果更好，與袁繼凱［10］報道相符。在穿刺損傷不良反應(yīng)的并發(fā)癥方面，觀察組的發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明在神經(jīng)刺激儀引導下臂叢神經(jīng)阻滯不良反應(yīng)少。

總之，神經(jīng)刺激儀輔助定位下臂叢神經(jīng)阻滯操作時間縮短、阻滯完善、成功率高、并發(fā)癥少，優(yōu)于傳統(tǒng)異感定位法。

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［10］袁繼凱 .外周神經(jīng)阻滯麻醉的臨床應(yīng)用［J］.臨床醫(yī)學，2012，34（3）：83－84.