周長(zhǎng)元 劉 俊 侯秋林

1）重慶市合川區(qū)中醫(yī)院神經(jīng)外科外一科 重慶 401520 2）中國(guó)人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院神經(jīng)外科 重慶400000

急性顱腦損傷是始于外力作用于頭部所導(dǎo)致的顱骨、腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)的機(jī)械變形，損傷的類型取決于機(jī)械變形發(fā)生的部位和程度，包括原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷。顱腦損傷患者常出現(xiàn)顱內(nèi)高壓情況，需要使用降顱壓藥物治療，甘露醇是臨床治療顱腦損傷后顱內(nèi)高壓相對(duì)有效的方法；鹽酸納洛酮是一類非特異性阿片受體拮抗劑，為腦細(xì)胞保護(hù)劑，可有效阻斷急性腦損傷后內(nèi)源性阿片肽含量急劇升高所誘發(fā)的繼發(fā)性腦損害，在顱腦損傷手術(shù)治療的各個(gè)環(huán)節(jié)均可使用［1］。C反應(yīng)蛋白（C－reactive protein，CRP）在健康人血清中含量極少，而在機(jī)體感染、損傷等應(yīng)激情況下，其濃度顯著增高，能引起超敏反應(yīng)。前期研究表明，血清CRP的濃度變化與顱腦損傷病人的病情及預(yù)后關(guān)系緊密［2］。本研究通過聯(lián)合應(yīng)用納洛酮與甘露醇，觀察其對(duì)顱腦損傷病人的臨床療效及對(duì)CRP濃度的影響，為臨床推廣應(yīng)用提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇2009－09—2012－09在本院神經(jīng)外科住院治療的80例顱腦損傷患者為研究對(duì)象，均行常規(guī)頭顱CT確診為非手術(shù)性腦挫損傷患者，男57例，女23例；平均年齡（43.6±9.8）歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均自愿參加本研究，且簽訂知情同意書，術(shù)前均經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)顱腦損傷診斷者；（2）經(jīng)2名以上副主任醫(yī)師評(píng)估，確定需要進(jìn)行顱腦手術(shù)者；（3）初中以上文化程度，年齡＞18歲～＜65歲，能夠與醫(yī)師進(jìn)行有效溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)20%甘露醇過敏；（2）精神疾病患者，無完全行為能力［3］。80例研究對(duì)象隨機(jī)分為對(duì)照組（n＝40）和治療組（n＝40），2組年齡、性別、病情、病程等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法患者入院后完善相關(guān)檢查，手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。2組均給予常規(guī)配合治療，主要包括預(yù)防高熱和高血糖，對(duì)于低血容量患者及時(shí)止血和輸液，吸氧減少酸中毒和低氧血癥，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，預(yù)防感染和應(yīng)激性潰瘍，以及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等相關(guān)常規(guī)治療。治療組采用甘露醇聯(lián)合納洛酮治療，對(duì)照組患者單用甘露醇治療。甘露醇使用方法20%的甘露醇125mL靜滴，連用5d后，按照患者的情況調(diào)整劑量，療程2周；納洛酮使用方法：24h內(nèi)靜脈注射，初始劑量為0.4mg／（kg·d）3d后為0.2mg／（kg·d），7d后6 mg／d，至第14天時(shí)停藥。治療后比較2組患者GCS、Fugl－Meyer、Barthel、GOS預(yù)后評(píng)分，同時(shí)觀察療效及不良反應(yīng)，檢測(cè)治療前后患者體內(nèi)hs－CRP水平，并進(jìn)行比較分析。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）患者均于傷后1個(gè)月進(jìn)行GCS評(píng)分。計(jì)分方法：第三腦室變化計(jì)分：正常計(jì)0分，縮小計(jì)1分，消失計(jì)2分；中線結(jié)構(gòu)移位計(jì)分：正常計(jì)0分，移位≤0.5cm計(jì)1分，移位0.6～1.0cm計(jì)2分，移位1.1～1.5cm計(jì)3分，移位＞1.5cm計(jì)4分；側(cè)腦室變化計(jì)分：正常計(jì)0分，單側(cè)變形至大部分消失計(jì)1分，雙側(cè)變形至大部分消失計(jì)2分；雙側(cè)基本消失至完全消失計(jì)3分；四疊體池、腳間池和環(huán)池計(jì)分：正常分別計(jì)0分，變小或模糊分別計(jì)1分，完全消失計(jì)2分［4］。GOS計(jì)分理想總分為15分，依據(jù)計(jì)分情況分為輕型（≤5分）、中型（6～10分）、重型（≥11分）。（2）觀察2組肢體運(yùn)動(dòng)功能情況：采用成人偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分評(píng)分方法。（3）日常生活自理能力的評(píng)定采用Barthel指數(shù)評(píng)分法。（4）格拉斯哥預(yù)后（GOS）評(píng)分，1分：死亡；2分：植物生存；3分：重度病殘，意識(shí)清楚，但尚不能自理生活；4分：中度病殘，生活能夠自理；5分：恢復(fù)良好，能夠正常生活，但有輕度神經(jīng)障礙。GOS評(píng)分1～3分者示患者預(yù)后不良，GOS評(píng)分為4～5分預(yù)后良好［5］。（5）空腹抽取靜脈血，分離血清，用免疫比濁法檢測(cè)患者治療前后hs－CRP水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組顱腦損傷患者神經(jīng)功能和肢體運(yùn)動(dòng)功能比較給予相應(yīng)治療后，治療組GCS、Fugl－Meyer及Barthel評(píng)分均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組神經(jīng)功能和肢體運(yùn)動(dòng)功能比較 （s）

表1 2組神經(jīng)功能和肢體運(yùn)動(dòng)功能比較 （s）

組別 n GCS評(píng)分 Fugl－Meyer評(píng)分 Barthel指數(shù)對(duì)照組40 132 32.3±6.7 37.4±8.2治療組40 71 48.2±8.5 68.9±10.1

2.2 2組預(yù)后情況比較治療組預(yù)后良好率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝21.6，P＜0.05）。見表2。

表2 2組預(yù)后情況比較 ［n（%）］

2.3 2組hs－CRP變化情況比較2組治療前 hs－CRP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后治療組hs－CRP下降明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組hs－CRP變化情況比較 （s）

表3 2組hs－CRP變化情況比較 （s）

治療前 治療后

3 討論

隨著人們生活水平的提高，生活節(jié)奏的加快，車禍、高空墜落及頭部外傷等各種意外明顯增加，而顱腦損傷是一種高致殘的創(chuàng)傷性疾病，患者往往病情危重，復(fù)雜多變，病死率高。若治療不及時(shí)，患者生活自理能力、生活質(zhì)量明顯下降，給家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。顱腦損傷發(fā)生后，機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，腦組織能量代謝發(fā)生紊亂，促使中樞釋放大量強(qiáng)啡肽、兒茶酚胺及阿片類物質(zhì)，損傷區(qū)內(nèi)的上述高濃度物質(zhì)可作用于周圍的腦血管，引起血管痙攣，功能受損。強(qiáng)啡肽、兒茶酚胺及阿片類物質(zhì)還可直接損害微血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血腦屏障受損，通透性增高，加劇腦水腫。在發(fā)生急性顱腦損傷后，由于患者出現(xiàn)腦缺血及出血等癥狀，會(huì)促使氧自由基反應(yīng)增強(qiáng)，進(jìn)一步加重腦損傷，隨后可出現(xiàn)急性腦缺血－再灌注損傷，導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙；β－內(nèi)啡肽能激活細(xì)胞膜磷脂A和磷脂酶C，促使膜磷脂降解，產(chǎn)生大量的氧自由基又加重腦水腫［6］。

20%甘露醇是六碳多元醇，為高滲透壓性脫水劑，作用穩(wěn)定。甘露醇進(jìn)入機(jī)體后主要分布在細(xì)胞外液，可迅速提高血漿滲透壓，形成了血－腦脊液間的滲透壓差，使腦組織中的水分吸入血液，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。同時(shí)甘露醇可以擴(kuò)張腎小動(dòng)脈，增加腎血流量，產(chǎn)生利尿作用。甘露醇還是自由基清除劑，能較快清除自由基，減少顱腦損傷的繼發(fā)性損害，減輕神經(jīng)功能損傷［7］。

鹽酸納洛酮是阿片受體的特異性拮抗劑，能競(jìng)爭(zhēng)性地抑制受體與嗎啡樣物質(zhì)的結(jié)合，促使內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)，如β－內(nèi)啡肽被有效拮抗，從而抑制β－內(nèi)啡肽的釋放。鹽酸納洛酮競(jìng)爭(zhēng)性阻斷阿片受體后，可通過抑制蛛網(wǎng)膜血管收縮以及增加腦血流和腦灌注壓逆轉(zhuǎn)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能的損害，控制顱內(nèi)壓、減輕腦水腫及改善腦代謝；可有效改善患者腦部氧的供應(yīng)，提高神經(jīng)元細(xì)胞膜Na＋－K＋－ATP酶的活性，降低內(nèi)源性阿片肽對(duì)于繼發(fā)性腦病理損傷程度；可抑制體內(nèi)缺血引起的細(xì)胞膜脂質(zhì)分解，從而抑制氧自由基的產(chǎn)生以增加細(xì)胞膜的穩(wěn)定性；可抑制巨噬細(xì)胞的趨化活性，減少炎癥介質(zhì)生成以及減輕呼吸循環(huán)中樞抑制，改善患者的創(chuàng)傷后應(yīng)激狀態(tài)［8］。

C反應(yīng)蛋白在健康人血清中含量極少，而在機(jī)體感染、損傷等應(yīng)激情況下，濃度顯著升高，引發(fā)超敏反應(yīng)。顱腦損傷后星形膠質(zhì)細(xì)胞合成IL－1增加，而IL－1輕度增加即可引起人體明顯的反應(yīng)，使CRP合成增多；同時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌激素、前列腺素和補(bǔ)體激活均可誘導(dǎo)CRP的合成。CRP在體內(nèi)鈣離子的參與下，與含有磷酸膽堿細(xì)胞膜的物質(zhì)相結(jié)合，識(shí)別各種病原體以及機(jī)體壞死的細(xì)胞膜與細(xì)胞核成分。CRP通過結(jié)合補(bǔ)體與免疫調(diào)節(jié)來發(fā)揮功能。顱腦損傷后機(jī)體發(fā)生急性相反應(yīng)，生產(chǎn)CRP以保護(hù)腦組織免受進(jìn)一步損傷，清除毒性物質(zhì)并修復(fù)已損傷的腦組織。由于顱腦損傷后出現(xiàn)嚴(yán)重的血腦屏障破壞，腦膠質(zhì)細(xì)胞及小膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能的改變，IL－1等炎性因子釋放到外周血中，在這些炎性因子的介導(dǎo)下，肝臟合成CRP迅速增加［9］。因而，血清CRP水平在某種程度上可反映機(jī)體對(duì)顱腦損傷的應(yīng)激程度。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用納洛酮與甘露醇可明顯降低患者血清CRP水平，改善患者神經(jīng)、肢體活動(dòng)功能，值得臨床進(jìn)一步研究并推廣應(yīng)用。

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