張慧閣

河北元氏縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 元氏 051130

腔隙性梗死（lacunar infarction，LI）發(fā)生于腦深穿通動脈（或其他微小動脈）的缺血性微梗死（或軟化灶），經(jīng)慢性愈合后所形成的不規(guī)則腔隙，是老年人常見病，高發(fā)年齡組60～70歲［1］?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，LI與動脈粥樣硬化關(guān)系密切，而動脈粥樣硬化又與同型半胱氨酸（homocysteine Hcy）、脂質(zhì)紊亂及C反應(yīng)蛋白等密切相關(guān)［2］。本研究通過觀察老年LI患者血清 Hcy、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol HDL－C）及載脂蛋白 A1（apolipoprotein A1，ApoA1）水平，探討三者在老年LI病理過程中的作用及三者之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2012－05—2013－05我院收治的70例老年LI患者作為為觀察組，男39例，女31例；年齡62～77歲，平均（67.53±10.84）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）所有患者均符合WHO制定的關(guān)于腔隙性梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡60～80歲；（3）納入對象之間無血緣關(guān)系；（4）簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)［4］：（1）其他類型腦梗死患者；（2）近期曾服用過維生素B1、B6、B12及葉酸者；（3）伴嚴(yán)重肝腎功能障礙，嚴(yán)重感染者；（4）患甲亢或甲減、血液系統(tǒng)疾病、惡性貧血及腫瘤者。以同期體檢的健康老年人70例作為對照組，男37例，女33例；年齡60～79歲，平均（68.61±11.39）歲。2組性別、年齡方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2指標(biāo)檢測方法觀察組于入院后第2天清晨抽取空腹靜脈血3mL，1h內(nèi)以3 000r／min離心分離出血清。采用熒光微量檢測儀（濟(jì)南杏恩生物科技有限公司生產(chǎn)，規(guī)格型號：OP－162）熒光定量法檢測血清 Hcy水平（6～14μmol／L）。采用全自動生化分析儀（日本希森美康生產(chǎn)規(guī)格型號：JCA－BM6010／C）酶比色法檢測血清 ApoA1（男性 0.92～2.36g／L，女性 0.8～2.10g／L）和 HDL－C水平（男0.9～1.83mmol／L，女1.1～2.0mmol／L）。

1.3統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血清Hcy、ApoA1及HDL－C水平比較觀察組患者血清Hcy水平明顯高于對照組，而ApoA1和HDL－C水平明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組血清Hcy、ApoA1及HDL－C水平比較

2.2觀察組血清Hcy水平與ApoA1和HDL－C水平相關(guān)性分析Pearson相關(guān)系數(shù)分析結(jié)果顯示，觀察組血清Hcy水平與ApoA1和HDL－C水平之間呈明顯的負(fù)相關(guān)（r值分別為＝－0.315、－0.328，P均＜0.05），ApoA1和 HDL－C水平之間呈明顯正相關(guān)（r＝－0.309，P＜0.05）。

3 討論

同型半胱氨酸（Hcy）或稱為同半胱氨酸或高半胱氨酸，是氨基酸半胱氨酸的異種，在旁鏈部份硫醇基（－SH）前包含一個(gè)額外的亞甲基（－CH2－）［5］。1969年 Mccully從遺傳性同型半胱氨酸尿癥死亡兒童尸檢中發(fā)現(xiàn)，其體循環(huán)內(nèi)存在廣泛的動脈血栓形成及動脈粥樣硬化（AS）的病理表現(xiàn)，由此提出高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia，HHcy）可導(dǎo)致動脈粥樣硬化性血管性疾病的假說［6］。此后，各國學(xué)者對Hcy與心腦血管疾病的相關(guān)性作了大量研究?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，血清內(nèi)高半胱氨酸的高水平是心血管疾病及腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)因素［7］。正常人體內(nèi)血清Hcy水平為6～14μmol／L。文獻(xiàn)報(bào)告，血清Hcy水平每升高4μmol／L，腦梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高50%，每降低4μmol／L，腦梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低20%［8］。研究認(rèn)為，HHcy主要通過引起動脈粥樣硬化導(dǎo)致腦梗死等腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高。致病機(jī)制有以下幾個(gè)方面［9］：（1）同型半胱氨酸巰基內(nèi)酯是Hcy的代謝產(chǎn)物，可消弱HDL－C的保護(hù)作用，導(dǎo)致LDL－C聚集，引起血管壁增厚和粥樣硬化斑塊形成；（2）通過激發(fā)細(xì)胞因子、細(xì)胞活性物質(zhì)及細(xì)胞周期蛋白的釋放直接損傷動脈壁；（3）通過誘導(dǎo)血小板聚集，刺激血管平滑肌纖維化，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促使附壁血栓及纖維蛋白沉積，最終導(dǎo)致動脈粥樣硬化；（4）可直接增強(qiáng)血管的氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低舒張功能；（5）Hcy在氧化的過程中可以釋放出自由基，影響一氧化氮的活性，引起血管彈性纖維降解及血管壁增厚。以上幾種機(jī)制可能是HHcy促進(jìn)動脈粥樣硬化斑塊出現(xiàn)繼而引起LI的原因。本研究結(jié)果顯示，LI患者血清Hcy水平明顯高于健康人群，與以往相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致［10］，再次說明高同型半胱氨酸血癥與動脈粥樣硬化及LI之間關(guān)系密切。

高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）主要是由肝臟合成，是由載脂蛋白、磷脂、膽固醇和少量脂肪酸組成，可通俗地理解為"好"膽固醇，抗動脈粥樣硬化的膽固醇，因此HDL－C可降低心腦血管疾病的危險(xiǎn)［11］。HDL－C抗動脈粥樣硬化的主要機(jī)制［12］：（1）通過逆向轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)胞內(nèi)部的膽固醇脂，并協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)過氧化物酶實(shí)現(xiàn)抗氧化作用；（2）通過抑制CRP誘導(dǎo)的黏附因子及細(xì)胞色素在內(nèi)皮細(xì)胞的表達(dá)實(shí)現(xiàn)抗炎作用；（3）通過誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞NO合成實(shí)現(xiàn)促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)作用。載脂蛋白A1（ApoA1）主要存在于HDL－C中，由小腸和肝臟產(chǎn)生，ApoA1可抑制LDL－C氧化，激活卵磷脂膽固醇酯?；D(zhuǎn)移酶，調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)，還可直接促進(jìn)膽固醇從動脈血管壁中流出，因此對抗動脈粥樣硬化有非常重要的作用［13］。屈雪瑩等［14］認(rèn)為HDL－C與ApoA1為抗動脈粥樣硬化的重要影響因素。本研究結(jié)果顯示，LI患者血清ApoA1和HD－C水平明顯低于健康人群，且ApoA1和HDL－C水平之間呈明顯正相關(guān)，證明ApoA1和HDL－C是LI的保護(hù)因子。LI患者血清Hcy水平與ApoA1和HDL－C水平之間呈明顯負(fù)相關(guān)，分析原因可能是［15］：（1）在LI患者動脈粥樣硬化形成過程中，血清高Hcy水平能抑制肝臟和小腸合成ApoA1，進(jìn)而也影響到HDL－C的生成；（2）血清高Hcy水平可導(dǎo)致HDLC功能受損，使其抗動脈粥樣硬化功能減弱；（3）血清高Hcy水平可加速HDL－C的清除。

總之，老年LI的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)非常復(fù)雜的過程，高Hcy水平及其與ApoA1和HDL－C的負(fù)相關(guān)性可能是LI的致病機(jī)制之一。

［1］Sakamoto Y，Kimura K，Aoki J，et al.Dementia associated with lacunar infarction［J］.J Neurol Sci，2012，321（12）：54－57.

［2］Autenrieth CS，Evenson KR，Yatsuya H，et al.Association between physical activity and risk of stroke subtypes：the atherosclerosis risk in communities study ［J］.Neuroepidemiology 2013，40（2）：109－116.

［3］Kim JS，Lee HS，Park HY，et al.Endothelial function in lacunar infarction：a comparison of lacunar infarction，cerebral atherosclerosis and control group［J］.Cerebrovasc Dis，2009，28（2）：166－170.

［4］Micheli S，Corea F.Lacunar versus non－lacunar syndromes［J］.Front Neurol Neurosci，2012，30：94－98.

［5］Gerhard GT，Duell PB.Homocysteine and atherosclerosis［J］.Curr Opin Lipidol，1999，10（5）：417－428.

［6］王秀菊 .急性腦梗死患者血清脂聯(lián)素與頸動脈IMT及同型半胱氨酸的相關(guān)性［J］.山東醫(yī)藥，2013，53（11）：38－40.

［7］程麗妞，白樹風(fēng)，杜敢琴，等 .高同型半胱氨酸對腦梗死的影響［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（5）：16－18.

［8］杜月娟，潘颯，胡澤溪，等 .腔隙性腦梗死患者血漿同型半胱氨酸指標(biāo)檢測及其結(jié)果分析［J］.中國血液流變學(xué)雜志，2011，21（3）：530－531.

［9］紀(jì)文洋，蔡美卿 .高血壓伴腔隙性腦梗死患者血清同型半胱氨酸水平和頸動脈硬化的關(guān)系［J］.中國老年保健醫(yī)學(xué)，2012，10（4）：49－50.

［10］劉海艷，張哲成 .血漿同型半胱氨酸與腔隙性腦梗死及認(rèn)知功能關(guān)系［J］.中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2007，15（6）：629－630.

［11］劉秦 .腔隙性腦梗死患者血清總膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇比值的臨床意義［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（12）：1 562－1 564.

［12］董繼斌，吳滿平 .高密度脂蛋白（HDL）抗動脈粥樣硬化研究進(jìn)展［J］.復(fù)旦學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，39（4）：414－417.

［13］梁利波，黎健 .載脂蛋白AI的抗動脈粥樣硬化作用［J］.中國動脈硬化雜志，1998，6（4）：353－356.

［14］屈雪瑩，車琳 .高密度脂蛋白在心血管代謝風(fēng)險(xiǎn)中的研究［J］.國際心血管病雜志，2010，37（2）：81－84.

［15］瞿國英，林煒煒，戴越剛，等 .同型半胱氨酸水平與腦梗死患者傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的相關(guān)性分析［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2013，28（2）：102－105.