邱 峰

新疆地質(zhì)調(diào)查處職工醫(yī)院內(nèi)科 烏魯木齊 830016

現(xiàn)代研究表明，腦梗死急性期病情進展發(fā)生率20%～50%，致殘率和致死率較一般腦梗死高，預(yù)后差［1］。因此，阻止腦梗死急性期病情進展對預(yù)后意義重大。阿司匹林與氯吡格雷是預(yù)防腦梗死的常用抗血小板藥物，兩種藥物的臨床療效均已獲得了臨床驗證，但對兩者聯(lián)合用藥能否延緩或阻止腦梗死急性期病情進展尚未達成共識。作者采用兩藥聯(lián)合治療腦梗死急性期，觀察其對腦梗死急性期病情進展的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2008－02—2013－02我院收治的腦梗死急性期患者120例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各60例。觀察組男36例，女24例；年齡42～77歲，平均（60.44±8.35）歲；合并高血壓13例，糖尿病9例，高脂血癥7例，冠心病者6例。對照組男35例，女25例；年齡43～76歲，平均（61.32±8.64）歲；合并高血壓14例，糖尿病10例，高脂血癥8例，冠心病7例。2組性別、年齡、NIHSS評分（美國國立衛(wèi)生院卒中評分量表）、并發(fā)癥、既往卒中史和吸煙史等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理道德委員會批準，并獲得患者的知情同意。

納入標準［2］：（1）符合腦梗死急性期的西醫(yī)診斷標準；（2）年齡35～80歲；（3）發(fā)病后6～24h內(nèi)入院。排除標準［3］：（1）由腦外傷、腦寄生蟲、腦腫瘤、代謝障礙、冠心病、心內(nèi)膜炎、風濕性心臟病等引起腦栓塞者；（2）短暫性腦缺血發(fā)作、出血性腦血管病、骨髓增生異常綜合征者；（3）嚴重肝、腎功能不全者；（4）最近1周內(nèi)使用抗血小板及影響血小板聚集藥物者；（5）有腦卒中史且遺留嚴重后遺癥者；（6）血小板計數(shù)＜100×109／L或＞450×109／L，合并凝血機能障礙或出凝血疾病者；（7）有活動性潰瘍或近期內(nèi)臟出血者；（8）近4周內(nèi)創(chuàng)傷或行較大外科手術(shù)者；（9）對阿司匹林或氯吡格雷過敏不能耐受者；（10）妊娠期或哺乳期婦女，不能配合治療者。

1.2方法2組均常規(guī)治療，包括吸氧、擴血管、擴容、降顱壓、改善腦循環(huán)、腦細胞保護劑、維持水、電解質(zhì)平衡及預(yù)防感染等，對存在高血脂、高血糖等并發(fā)癥患者分別給予控制血脂、血糖等對癥處理。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，第1天給予阿司匹林腸溶片300mg，po，qd，硫酸氫氯吡格雷片300 mg，po，qd；第2～7天予拜阿司匹林100mg，po，qd；波立維75mg，po，qd。連用7d。對照組第1天給予拜阿司匹林300 mg，po，qd；第2天以后給予拜阿司匹林100mg，po，qd。

1.3觀察指標觀察患者入院后病情進展情況。腦梗死急性期病情進展的評價標準：起病6h～7d內(nèi)病情進行性加重，顱腦CT排除梗死后出血和新發(fā)梗死，符合下列條件之一者：（1）較入院時NIHSS評分≥4分；（2）癱瘓肢體的肌力較入院時≥2級。

1.4療效評定參照第5屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的臨床療效標準［4］。在入院時及入院第1、3、7天進行NIHSS評分。NIHSS評分減少率（%）＝治療前NIHSS評分－治療后NIHSS評分／治療前NIHSS評分×100%。痊愈：NIHSS評分減少率91%～100%；顯效：NIHSS評分減少率46%～90%；有效：NIHSS評分減少率18%～45%；無效：NIHSS評分減少率0～17%；惡化：NIHSS評分增加。總有效率＝（痊愈＋顯效＋有效）／總例數(shù)×100%。

1.5安全性評價及時復(fù)查CT、血常規(guī)、凝血四項等，觀察有無顱內(nèi)、消化道、皮膚黏膜及泌尿系統(tǒng)出血；有無嚴重的過敏反應(yīng)及胃腸道反應(yīng)等。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料用均數(shù)±標準差（s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后NIHSS評分比較治療前2組NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后2組均較治療前明顯改善，觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。治療后，觀察組符合腦梗死急性期病情進展標準11例（18.33%），對照組28例（46.67%），觀察組病情進展率明顯低于對照組（χ2＝4.873，P＝0.013）。

表1 2組治療前后NIHSS評分比較 （分）

2.2 2組臨床療效比較觀察組與對照組總有效率分別為53.33%、28.13%，觀察組療效明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組療效比較

2.3安全性比較2組患者均無明顯的出血并發(fā)癥，未出現(xiàn)嚴重的胃腸道及過敏反應(yīng)。

3 討論

研究顯示，急性腦梗死多為大動脈粥樣硬化型，其發(fā)生機制的基礎(chǔ)為動脈粥樣硬化，繼而血管內(nèi)皮細胞壞死，血管內(nèi)膜下膠原組織暴露，與血小板接觸黏著，血小板釋放出5－羥色胺、二磷酸腺苷（ADP）、兒茶酚胺、血栓素 A2（TXA2）、前列腺素G2、鈣離子及內(nèi)皮素等，致使動脈收縮管腔狹窄，同時血小板聚集黏附，網(wǎng)織紅細胞及纖維蛋白，形成血栓［5］。由此可見，血小板的集聚、活化在腦梗死急性期的發(fā)生發(fā)展中的作用至關(guān)重要。因此，抗血小板治療成為腦梗死急性期治療的重要措施之一，腦梗死急性期未行溶栓治療者應(yīng)盡早給予抗血小板藥物治療。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中發(fā)生48h內(nèi)應(yīng)用抗血小板藥物，能顯著降低患者的病殘或病死率，并能顯著減少復(fù)發(fā)［6］。Li等［7］研究發(fā)現(xiàn)，早期雙聯(lián)應(yīng)用抗血小板藥物治療，90d內(nèi)腦梗死的再發(fā)生率7.4%，明顯低于單用阿司匹林治療的11.3%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05，提示早期聯(lián)合應(yīng)用抗血小板聚集藥物治療可明顯降低缺血性腦血管事件的復(fù)發(fā)率，是首選的基本藥物。Assiri等［8］證實，7d內(nèi)雙聯(lián)應(yīng)用抗血小板藥物治療可顯著減少微栓子信號（MES），提示雙聯(lián)應(yīng)用抗血小板藥物能減少微栓子的脫落，阻止或減緩腦梗死病情進展，降低復(fù)發(fā)率。本次研究結(jié)果顯示，腦梗死急性期患者給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板聚集治療后，觀察組符合腦梗死急性期病情進展標準11例（18.33%），對照組28例（46.67%），觀察組病情進展率明顯低于對照組（χ2＝4.873 P＝0.013）。治療前2組 NIHSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后2組均較治療前明顯改善，觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組，P＜0.05。觀察組與對照組總有效率分別為56.67%、33.33%，觀察組的療效明顯優(yōu)于對照組，P＜0.05。2組患者均無顱內(nèi)、消化道、皮膚黏膜及泌尿系統(tǒng)出血；無嚴重的過敏反應(yīng)及胃腸道反應(yīng)等。結(jié)果提示，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療腦梗死急性期可延緩病情的進展。這可能與兩種不同的抗血小板藥物的作用機制、作用環(huán)節(jié)不同有關(guān)。阿司匹林通過抑制血小板環(huán)氧化酶的生成以阻斷TXA2生成從而達到抗血小板聚集作用，且這種機制是不可逆的［9］；氯吡格雷是一種噻吩并吡啶類藥物，其抗血小板作用是通過選擇性抑制ADP受體來實現(xiàn)的，另外其還具有保護血管內(nèi)皮和穩(wěn)定易損斑塊的作用［10］。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷具有協(xié)同作用，能阻止血栓的擴大，穩(wěn)定斑塊，從而緩解了病情，延緩或阻止其進展，效果肯定。

綜上所述，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷在治療腦梗死急性期臨床療效優(yōu)于單用阿司匹林。但本研究入選樣本量較小，隨訪時間較短，還有待擴大樣本量和延長隨訪時間進一步研究。

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