呂道志 陳 安 玉麗建 覃 毅 周進(jìn)文

解放軍第三0三醫(yī)院口腔科 南寧 530021

三叉神經(jīng)痛是一種好發(fā)于顏面部的頑固性腦神經(jīng)疼痛性疾患，以三叉神經(jīng)第二支、第三支發(fā)生病變者多見，臨床上女性稍多于男性，發(fā)病率隨年齡增而相應(yīng)增長，好發(fā)于中老年人［1－3］。三叉神經(jīng)痛臨床主要表現(xiàn)為頜面部陣發(fā)性、劇烈性疼痛，疼痛程度嚴(yán)重，大大降低患者的生活質(zhì)量［4］。由于三叉神經(jīng)痛的起源和機(jī)制暫未明確，無法根治，在短暫癥狀緩解后還可能反復(fù)發(fā)作，療效并不理想［5］。我院研究經(jīng)口明視下于神經(jīng)干注射阿霉素，探索此方法對三叉神經(jīng)痛的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料以我院2008－03—2013－02收治的三叉神經(jīng)痛患者106例為研究對象，男51例，女55例；年齡30～39歲4例，40～49歲20例，50～59歲39例，60～69歲35例，≥70歲8例，平均（50.1±2.8）歲。106例病患均存在典型相應(yīng)的疼痛體征，呈陣法撕裂樣劇痛，所有患者通過診斷性封閉方法明確導(dǎo)致疼痛的神經(jīng)分支。同時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)檢查除外繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的可能性，確診為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。其中存在觸發(fā)點(diǎn)77例，未出現(xiàn)者29例。三叉神經(jīng)存在上頜支損害34例，下頜支51例，上頜支、下頜支同時(shí)存在損害21例。病程自2個(gè)月～1a32例，＞1～5a56例，＞5a18例。38例接受過三叉神經(jīng)周圍支撕脫術(shù)，61例接受過無水酒精封閉治療，7例接受過中西醫(yī)藥物療法。

1.2方法于術(shù)前行顱腦CT等影像檢查以避免相應(yīng)禁忌證。應(yīng)用局部麻醉，年齡較大或存在心臟功能異常的患者，需同時(shí)啟用心電監(jiān)護(hù)。手術(shù)方式：經(jīng)口明視下，分離出下頜支神經(jīng)或上頜支神經(jīng)，并經(jīng)神經(jīng)干給予0.2mL的2%利多卡因試驗(yàn)性注射阻滯。確認(rèn)病患相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域痛覺及感覺喪失，同時(shí)不存在特異反應(yīng)，則經(jīng)神經(jīng)干給予0.1mL的1%阿霉素。在無其他不良反應(yīng)情況下，將劑量加至0.5 mL。在阻滯的同時(shí)監(jiān)測三叉神經(jīng)支支配區(qū)域感覺情況的變化。

1.3觀察指標(biāo)主要采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）為病患疼痛程度的衡量指標(biāo)，選用漢米爾頓抑郁量表（HAMD）作為病患情緒情況的衡量指標(biāo)。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 VAS療效評定標(biāo)準(zhǔn)［6］：優(yōu)：病患 VAS分值下降≥75%者；良：病患VAS分值下降＞50%～75%者；中：病患VAS分值下降＞25%～50%者；差：VAS分值下降≤25%。1.4.2 Hamilton療效評定標(biāo)準(zhǔn)［7］：優(yōu)：Hamilton總分 減分率＞80%；良：50%～80%；中：30%～49%；差：＜30%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 15.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1療效觀察103例病患在行三叉神經(jīng)阻滯術(shù)后1周內(nèi)疼痛癥狀緩解。其中78例治療后24h內(nèi)情況即緩解，25例于治療后1周內(nèi)癥狀緩解，3例癥狀未緩解。術(shù)后106例病患均表現(xiàn)出相應(yīng)治療區(qū)域的皮腫及麻痹，無其他并發(fā)癥。隨訪觀察，1a內(nèi)復(fù)發(fā)7例（6.6%），但較術(shù)前癥狀均有一定程度的緩解，發(fā)作頻率亦降低。

2.2 VAS和Hamilton評估結(jié)果如表1和表2所示，治療后1周～1a后，VAS分值及Hamilton分值均顯著下降。VAS和Hamilton治療前與術(shù)后1周及治療前與術(shù)后1a的評估比較見表3。如表3所示，病患治療前與治療后1周及治療前與術(shù)后1a的VAS分值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)，治療前與治療后1周及治療前與術(shù)后1a的Hamilton評分結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 治療1周和1a后VAS評估結(jié)果比較 ［n（%）］

表2 治療1周和1a后病患Hamilton評估結(jié)果比較 ［n（%）］

表3 治療前后VAS和Hamilton分值比較 （s）

表3 治療前后VAS和Hamilton分值比較 （s）

軀體化 體質(zhì)量 認(rèn)知障礙 阻滯 睡眠障礙治療前 8.4±1.3 33.7±5.3 7.4±2.2 1.3.5±0.3 5.7±2.3 7治療前后 VAS評分 Hamilton 評分總分 焦慮／.5±1.7 4.7±1.7治療后1周 3.6±1.0 29.8.4±3.2 5.4±2.3 1.3±0.4 5.0±2.7 7.4±1.7 3.5±1.3治療后1a 4.7±1.5 31.3±1.2 5.7±1.8 1.2±1.0 4.8±1.7 7.4±1.2 3.4±1.1

3 討論

三叉神經(jīng)痛是臨床上常見的腦神經(jīng)疾病，針對其病因的研究成果有很多，如神經(jīng)脫髓鞘變性學(xué)說及神經(jīng)壓迫學(xué)說等，但這些學(xué)說均存在一定不足，無法明確闡明其發(fā)病機(jī)制。目前三叉神經(jīng)痛的診療方法雖多，但以往的藥物療法效果并不顯著，而開顱療法則存在較多并發(fā)癥，故現(xiàn)多側(cè)重于神經(jīng)傳導(dǎo)系的阻滯［8－9］。作為蒽環(huán)類藥物的一種，阿霉素可阻礙胞內(nèi)遺傳物質(zhì)的復(fù)制合成過程，從而減少線粒體相應(yīng)酶類的表達(dá)，在一定程度上阻礙細(xì)胞代謝進(jìn)程，現(xiàn)主要定位為抗腫瘤藥物。如今，針對阿霉素的作用機(jī)制大致有以下2種觀點(diǎn)：（1）阿霉素可通過直接作用于DNA，從而阻礙相應(yīng)的細(xì)胞進(jìn)程［10］；（2）阿霉素通過促進(jìn)氧自由基的合成而進(jìn)一步對DNA的產(chǎn)生起阻礙性作用。在阿霉素的細(xì)胞毒性及軸漿逆流的特性下，阿霉素可經(jīng)皮下逆流至三叉神經(jīng)節(jié)，同時(shí)產(chǎn)生破壞性作用。阿霉素的這種神經(jīng)節(jié)阻滯作用，可影響中樞神經(jīng)及三叉神經(jīng)分支間的信息傳導(dǎo)，可應(yīng)用于三叉神經(jīng)痛的診療中［11－13］。我院經(jīng)口分離三叉神經(jīng)第二或第三支后，直視下將阿霉素注射至神經(jīng)干中，阿霉素發(fā)揮其軸漿逆流的特性行至三叉神經(jīng)節(jié)，達(dá)到神經(jīng)阻滯的目的。該法視野清晰，操作便捷，在保證安全性的同時(shí)還具有較高的準(zhǔn)確度，并發(fā)癥少。該方法除一般患者，還適用于年齡較大、身體虛弱或伴有心功能不全的患者。在手術(shù)操作過程中，藥物外滲可能導(dǎo)致周圍組織發(fā)生局部性損害，因而我院選用安全性較高的微量注射器，盡可能確保阿霉素的藥劑全部到達(dá)神經(jīng)干，減少外滲的風(fēng)險(xiǎn)，最大程度避免其對周圍組織的毒性作用。研究證實(shí)，阿霉素阻滯三叉神經(jīng)的最佳濃度為1.0%，若低于1.0%則細(xì)胞毒性不足以對靶細(xì)胞產(chǎn)生不可逆性破壞，降低療效，增加復(fù)發(fā)的可能性。同時(shí)，在操作過程中，在室溫下，若試圖增加藥物濃度，可能會(huì)出現(xiàn)藥物無法徹底溶解的情況，同時(shí)可能導(dǎo)致藥劑過黏稠導(dǎo)致微量注射器時(shí)不易操作。阿霉素的劑量要求≤8mg，在安全劑量范圍內(nèi)可避免對患者造成不必要的損害［14－15］。

本文結(jié)果表明，103例患者在治療1周內(nèi)癥狀明顯緩解。隨訪觀察1a復(fù)發(fā)7例（6.6%），除注射部位的腫脹麻木外無其他并發(fā)癥，且這一情況在之后的隨訪中均有所改善。治療后血、尿常規(guī)及肝腎功能等均正常，無全身不良反應(yīng)。在疼痛評估及抑郁測量評價(jià)方面，經(jīng)阿霉素治療后1周甚至1a后，VAS分值及Hamilton分值均顯著下降，VAS和Hamilton治療前與術(shù)后1周及治療前與術(shù)后1a的分值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，經(jīng)口明視下進(jìn)行神經(jīng)干注射阿霉素治療三叉神經(jīng)痛可有效緩解患者的疼痛感，手術(shù)操作準(zhǔn)確安全，復(fù)發(fā)率低［16］，有較高的推廣應(yīng)用價(jià)值。

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