李建章

鄭州大學第二附屬醫(yī)院神經內科 鄭州 450014

第二節(jié) 單純（孤立）皮層靜脈血栓形成

皮層靜脈血栓形成可分為兩種類型：（1）伴發(fā)于顱內靜脈竇血栓形成：為顱內靜脈竇血栓形成時，血栓逆行進展波及皮層靜脈，多見。（2）單純（孤立）皮層靜脈血栓形成：沒有靜脈竇的參與，少見。因前者臨床討論較多，且本文主要討論小靜脈病變，故以下主要討論單純皮層靜脈血栓形成。

單純皮層靜脈血栓很少見，但不少專家認為皮層靜脈血栓的發(fā)病率可能被低估了。原因在于：一是該病缺乏統(tǒng)一診斷標準；二是靜脈側支代償及阻塞靜脈迅速再通，癥狀緩解較快；三是腦靜脈側支循環(huán)豐富，損傷一支或幾支腦靜脈后，其引流區(qū)域的靜脈血可以通過側支循環(huán)回流至其他靜脈，臨床癥狀可以不明顯，可能導致就診率低。但有文獻報道，大腦淺表靜脈間的吻合有個體差異，在一些人群中并不發(fā)達，存在雙側或單側大腦半球淺表靜脈吻合支缺如的情況；一旦損傷此類患者大腦半球的一支或幾支淺靜脈，將很可能導致腦水腫、腦出血或靜脈性腦梗死等，在臨床上應提高對本病的警惕與發(fā)掘。

1 腦皮層（淺）靜脈的解剖

大腦淺靜脈（收受大腦皮質和相鄰髓質的靜脈血），均注入硬膜靜脈竇，據(jù)淺靜脈注入硬膜竇部位不同，將大腦淺靜脈分為3組：（1）大腦上靜脈：7～10條，引流量最大，收集胼胝體以上額葉、頂葉及枕葉靜脈的血液；包括前額、中央前、中央、中央后和頂枕溝等重要功能區(qū)域，引流血入上矢狀竇。（2）大腦中淺靜脈：1～3條，引流大腦外側裂及島葉靜脈的血液，引流血進入海綿竇。（3）大腦下靜脈：2～3條，引流顳葉、枕葉外側面及下面的血液。引流血主要進入橫竇。注入上矢狀竇的淺表靜脈間有豐富的吻合，其中以Trolar靜脈（上矢狀竇和Sylvia靜脈間的吻合）為最大的吻合靜脈，走行于額頂葉皮質表面，位于中央前靜脈、中央靜脈或中央后靜脈所在的位置。

2 皮層靜脈血栓的病因

在病因上無明顯特異性，其中可能與顱內靜脈解剖特點有關：（1）靜脈管壁缺乏肌纖維和彈力組織、無收縮力、管腔相對較大、無瓣膜、不與動脈伴行（說明腦靜脈血流緩慢）；（2）大腦淺靜脈中，73.2%以上的腦淺靜脈自后向前逆行注入上矢狀竇，尤其在上矢狀竇后段，多達96.4%的腦淺靜脈逆上矢狀竇血流方向注入，這種靜脈形態(tài)導致血流動性異常，易發(fā)血栓；（3）靜脈壓與顱內壓接近（易導致靜脈回流障礙）；（4）深、淺靜脈均先回流到硬膜竇（靜脈竇病變影響皮層靜脈回流）；（5）上矢狀竇也引流板障靜脈血液（頭皮感染可引起靜脈竇炎，從而繼發(fā)皮層靜脈炎）等。其他因素如：血液黏度增高、低顱壓（靜脈擴張）、靜脈內皮損傷、局部腦膜病變（影響皮層靜脈回流）等也可導致皮層靜脈血栓形成。還有20%～25%的患者病因不明。

從發(fā)病的高危因素上講，凡是引起血液高凝狀態(tài)、靜脈血流異常和靜脈壁炎性反應的因素，均可引起血栓形成。包括：（1）全身性疾?。焊邿?、休克、嚴重脫水、消耗性疾病、腎病綜合征、糖尿病酮癥酸中毒、抗磷脂抗體綜合征、蛋白S和蛋白C缺乏癥，基因和獲得性血栓前狀態(tài)、腫瘤、血液病、脈管炎、自身免疫性疾病、妊娠及感染；（2）局灶性疾?。耗X瘤、顱內動靜脈畸形、頭部外傷、CNS感染以及耳、鼻竇、口面頸部感染等；（3）醫(yī)源性因素：手術、腰穿、頸靜脈導管；（4）某些藥物：避孕藥、類固醇激素、L－天冬酞胺酶、抗腫瘤藥物等。

皮層靜脈血栓以大腦上靜脈多見，可能與下列因素有關：（1）引流血量大，有效側支引流來不及形成；（2）并發(fā)其他靜脈（竇）血栓機會多；（3）靜脈發(fā)育因素等。

3 單純皮層靜脈血栓的診斷

3.1臨床表現(xiàn)因本病較少見，且在影像學上高新技術應用前檢出者更少，因此對其臨床表現(xiàn)研究甚少 ，目前認為其臨床癥狀無特異性，以下癥狀可供臨床診斷參考：（1）多以急性或亞急性起病，起病急者癥狀常重。（2）青年女性中發(fā)病率高：因女性注入上矢狀竇的大腦淺靜脈注入角度小、管徑細（均小于男性）。（3）病前可有高血壓、糖尿病、飲酒，失水、妊娠分娩、口服避孕藥、低顱壓（致靜脈移位及血流緩慢）等病史，但也有近半數(shù)病因不明。（4）臨床癥狀相對較輕，首發(fā)癥狀以局限性癲癇、頭痛或TIA樣發(fā)作為多；局灶性神經損害體征以病變部位及范圍大小而定，在非重要功能區(qū)或病灶小可無體征或輕，否則也可出現(xiàn)不同程度偏癱、感覺障礙等，全腦癥狀及顱高壓等癥狀見于個別患者。一般認為當大腦上靜脈及其鄰近皮層靜脈閉塞時，因靜脈引流血量大、且主要影響半球上外側面，體征常較明顯：（1）可出現(xiàn)偏癱，以下肢為重，不伴面癱及言語障礙；（2）偏癱肢體早期可出現(xiàn)肌強直；（3）感覺障礙以精細感覺為主；（4）當病變擴延及上矢狀竇時，可有顱壓高及出現(xiàn)雙側體征（累及對側皮質靜脈）。

3.2影像表現(xiàn)影像學檢查是明確診斷的重要手段。因其主要的病理生理學基礎是一側或雙側、單發(fā)或多發(fā)的皮層蛛網膜下腔出血或皮層靜脈內血栓（病程長者還可伴血栓機化和鈣化），故在影像學表現(xiàn)上常描述為：束帶征“（“cord sign”），“繩索征”、“線樣征”、“帶樣征”等，意義相同，均代表靜脈內新鮮血栓或伴有靜脈周圍出血，是皮層靜脈血栓形成的早期重要直接征象，病變局限于一個或幾個大腦凸面皮層溝回，在靜脈血栓形成的幾天內即可顯示。在CT薄層掃描上，表現(xiàn)為增粗的高密度靜脈影，敏感性＞90%；部位以中央溝最多見，可達80%～90%；其次為中央前溝及頂間溝，單側多見。在MRI T1及FLAIR也可清楚顯示受累皮層靜脈內血栓（束帶征等）及腦回充血腫脹（見圖1）。

圖1 皮層靜脈血栓形成

在GRE尤其是SWI上，相應病變部位呈低信號，寬度超過正常小靜脈的直徑。靜脈血栓通常為紅色血栓，血栓形成后靜脈回流受阻，引流靜脈內壓力及容量增加，血流緩慢，小靜脈內脫氧血紅蛋白數(shù)量隨之增加，脫氧血紅蛋白是強順磁性物質，故呈低信號；低信號影像超過正常小靜脈的管徑，是由于血液外滲或小靜脈破裂，引起靜脈周圍出血（蛛網膜下腔出血），脫氧血紅蛋白在靜脈管壁周圍組織中沉積所致。SW I最小強度投影（M inIP）圖像能顯示梗死區(qū)許多擴張的小靜脈，這是由于靜脈阻塞壓力增高，使正常塌陷的小靜脈擴張，相互吻合），這種改變在其他序列不能顯示。增強：可見血栓靜脈顯影；缺血的腦組織內髓靜脈顯影、血液回流延遲（圖2、3）。

圖3 皮層靜脈血栓形成

在腦MRV可顯示靜脈血栓形成區(qū)的淺靜脈及引流靜脈稀少或缺如，部分可見向深靜脈或其他淺靜脈的側支引流，但通常顯示欠明確。DSA靜脈期可見病變區(qū)淺靜脈突然“截斷”；血液回流延遲；引流區(qū)淺靜脈或髓靜脈稀疏或缺如（血栓靜脈阻塞）；局部靜脈擴張（血液回流受阻）等征象（圖4）。

圖4 皮層靜脈血栓形成

單純皮層靜脈血栓形成腦實質改變較輕，主要表現(xiàn)為局部腦回充血腫脹、腦溝消失；增強掃描或在DSA檢查中可見小靜脈回流延遲、髓靜脈顯影。僅在靜脈竇血栓形成伴發(fā)的皮層靜脈血栓時，腦實質可有梗死及梗死性出血等。

值得注意的是，有的患者影像學表現(xiàn)不明顯，在臨床診斷中一定要提高警惕，尤其對有局灶性癲癇或TIA樣發(fā)作患者，發(fā)現(xiàn)有可疑征象時，要注意追查研究。見圖5。

圖5 皮層靜脈血栓形成

圖6 皮層靜脈血栓形成

影像檢查的選擇：目前認為，MR檢查可取代血管造影檢查。然而，在靜脈血栓的急性期，T1及T2序列對血栓顯示不敏感，不易與靜脈內血流信號鑒別，尤其是發(fā)生在小靜脈的血栓。據(jù)報道GRE序列對顯示皮層靜脈血栓的敏感性達97.4%，SWI更優(yōu)于GRE，能更清楚、更多的顯示皮層靜脈血栓，SWI的minIP像還能發(fā)現(xiàn)異常擴張的引流小靜脈。T1w敏感性達70%，F(xiàn)LAIR、MRV敏感性分別是50%和41.7%，非增強CT或多排CTA、DWI、PD－W 均低于30%。因此應注意選擇磁敏感序列檢查。

3.3輔助檢查有協(xié)助診斷價值，如D－二聚體，發(fā)病早期（據(jù)報道在22d內）多有升高；腦脊液常規(guī)、生化、細胞學檢查，部分患者可見紅細胞及蛋白輕微升高；EEG：對患者表現(xiàn)的發(fā)作性癥狀，可鑒別是癲癇發(fā)作還是TIA；抗心磷脂抗體、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ、同型半胱氨酸等血栓易發(fā)因素的檢查有助于篩查病因。

4 皮層靜脈血栓形成治療

不考慮臨床表現(xiàn)、病因及影像所見如何，均用抗凝治療（甚至在伴有出血性梗死時），用肝素鈣或低分子肝素。急性期過后可用華法林治療，用藥時間據(jù)病情、病因可用3～6～12個月或更長。其他可行抗驚厥、改善腦循環(huán)等治療。

病例1：男，44歲，10d前頭痛、鼻塞、咳嗽，按感冒輸液治療，訴癥狀緩解。4d前無誘因出現(xiàn)左側上肢發(fā)作性無力，手中持物有事落地，一次持續(xù)約2min，反復發(fā)作，不伴其他不適。2d前再次出現(xiàn)頭痛，除仍有發(fā)作性左上肢無力外，無惡性等其他癥狀，門診做頭CT疑為有局限性蛛網膜下腔出血收住院。

體格檢查：一般內科檢查正常，左側鼻唇溝似略淺，伸舌略偏左，余神經系統(tǒng)檢查無明顯異常。住院當晚大便后訴頭痛加重，可疑腦膜刺激征輕度陽性，休息一夜后后頭痛減輕。次日腰穿腦脊液壓力200mmH2O，無色透明，蛋白0.8g／L（0.2～0.4），白細胞5×106個／L，紅細胞未查，其他內容正常；出凝血時間正常。經脫水、抗驚等治療第3、4日未再有發(fā)作性肢體無力，第4日頭痛及腦膜刺激征消失（見圖7）。A、B為CT，A示點狀高密度影（箭頭），B示條帶狀高密度；C、D為FLAIR，示雙側皮層多條腦溝內高信號影；E為CTA靜脈期，可疑靜脈“截斷征”（箭頭）；F為CTA動脈期，未見異常。

圖7 皮層靜脈血栓形成

病例2：男，18歲，無明顯誘因于在看電腦時突發(fā)意識喪失、倒地、四肢抽搐，約2min意識轉清，后于第2及第3天各發(fā)一次，共發(fā)3次，每次發(fā)作前頭眼向左上方轉，繼而意識喪失、抽搐，清醒后后頭痛、惡心，經休息即恢復正常。既往身健。體檢：神經系統(tǒng)無異常（見圖8）。

圖8 皮層靜脈血栓形成

病例3：患者，男性，40歲。1周前，患者受涼后出現(xiàn)畏寒及腹瀉，黃水樣便，2～3次／d。次日出現(xiàn)左側面癱，伴發(fā)熱，最高38.5℃，并感言語不清、大口飲水稍嗆咳。第3天起出現(xiàn)一過性左側面部及左手橈側3個手指麻木，共3次，余無不適。對癥治療1周發(fā)熱、腹瀉癥狀消失，言語好轉，遺有面癱。來院就診于2014－01－03住院。既往史：吸煙20余年，1包／d；飲酒20余年，150g／d。對“青霉素”過敏。體檢：BP 140／90mmHg。發(fā)育正常，體型肥胖。神志清，精神可，言語尚清，智力正常。左側中樞性不完全性面癱，伸舌居中，雙側咽反射對稱存在，左上肢張力稍高，肌力略差，余神經系統(tǒng)無異常。輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)正常，血糖、血脂、腎功能、電解質、血同型半胱氨酸、凝血功能、感染五項、甲功、紅細胞沉降率、C反應蛋白、心電圖均正常。谷丙轉氨酶109U／L。面神經肌電圖未見異常（見圖9）。