楚廣磊 王雪晶 范成河 滕軍放

1）鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內科 鄭州 450052 2）河南省高等學校臨床醫(yī)學重點學科開放實驗室 鄭州 450052

平山?。℉irayama disease）又名“青少年上肢遠端肌萎縮”，是一種主要累及下運動神經(jīng)元的良性自限性疾?。?］，于1959年由日本著名學者平山惠造（Kelzo Hirayarna）第一次報道，本病罕見，報道較多的是日本及印度，多為散發(fā)，德國、中國、比利時、意大利等國家亦偶有報道。平山病多于生長發(fā)育迅速的青少年期起病，15歲～17歲為發(fā)病高峰，男性較女性多發(fā)，隱匿起病，大多數(shù)患者于起病5年內病程自然終止?，F(xiàn)報道1例我院收治的平山病病例。

1 臨床資料

患者男性，39歲，以“左上肢遠端無力并肌萎縮22年，右手無力2月余”為主訴于2013－06－04收入我院，22年前無明顯誘因出現(xiàn)左手中指、無名指伸展不能，后逐漸波及其余3指，寒冷時加重，并手指伸展時伴手部肌肉顫動，后逐漸出現(xiàn)左手大小魚際肌、骨間肌、前臂尺側肌肉萎縮，20余年間多次求治，未獲得明確診斷，接受針灸、中藥治療，效不佳，2月余前又出現(xiàn)右手無力，尚能握拳、伸展，亦伴有寒冷麻痹（即在寒冷條件下肌無力加重，而在溫暖條件下肌無力減輕；日本研究者檢測并對比了該病患者與正常人的細胞膜電位，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)元軸突的興奮性發(fā)生改變，考慮低溫導致細胞膜上鈉－鉀泵功能障礙進而發(fā)生細胞膜去極化，進一步使鈉通道失活，肌無力加重）及伸展震顫（可能因為手部肌肉力量減弱，特別是與損傷伸指總肌有關），病程中無感覺異常、構音障礙及吞咽困難。自訴在約15歲～17歲那幾年身高生長較明顯，具體數(shù)據(jù)不詳；16歲參軍，有劇烈體能鍛煉經(jīng)歷；無外傷史、家族史、有毒物質接觸史。神經(jīng)查體：意識清，顱神經(jīng)檢查未見明顯異常，左肘以下肌肉萎縮，以尺側屈肌群為著，前臂呈現(xiàn)“斜坡”狀改變，左手大、小魚際肌及骨間肌萎縮，右手對應肌肉未見明顯萎縮，如圖1，伸展雙手可見手部肌肉震顫，左上肢肌力近端5級，遠端3級＋～4級，右上肢近端、遠端肌力5級，右手握力5級－，左上肢橈骨膜反射（＋＋＋），肱二頭肌反射（＋＋＋），肱三頭肌反射（＋＋＋），右上肢橈骨膜反射（＋＋），肱二頭肌反射（＋＋），肱三頭肌反射（＋＋），雙側Hoffmann征未引出，深、淺感覺未見明顯異常。肌電圖（2013－06－09）：雙上肢被檢肌呈神經(jīng)源性損傷，雙下肢被檢肌未見自發(fā)電位活動，MUP發(fā)放未見特征性改變，四肢被檢神經(jīng)周圍運動及末梢感覺傳導功能未見明顯異常，四肢深感覺傳導路傳導未見明顯異常（支持：前角病損）。頸椎 MRI：自然位C5～C7椎體水平相應頸髓變細變扁；屈頸位C4～T1椎體水平硬膜囊后壁向前移位，硬脊膜后間隙相對增寬，其間可見血液流空信號影，相應脊髓被壓迫前移，緊貼于椎體后緣，如圖2。

頸椎過屈位MRI（C＋D）：C4～T1椎體水平硬膜囊后壁向前移位，硬脊膜后間隙相對增寬，其間可見血液流空信號影，相應脊髓被壓迫前移，緊貼于椎體后緣

2 討論

2.1發(fā)病機制目前尚未研究透徹，現(xiàn)在主要有下列學說：①生長發(fā)育學說：Toma［2］等考察了7例該病患者生長發(fā)育曲線與起病年齡的相關性，發(fā)現(xiàn)兩者顯著相關，且快速生長發(fā)育結束后病情停止進展，提出脊髓與硬脊膜不均衡的生長發(fā)育導致該病發(fā)生的觀點；②脊髓動力學學說：頸部屈曲時硬膜囊后壁繃緊、前移，將頸髓擠壓至椎體后緣，至其血液循環(huán)不暢，脊髓前角細胞因缺血缺氧而變性［3］；③運動神經(jīng)元病學說：有學者認為平山病可歸為運動神經(jīng)元病的亞型，但此觀點存在較大爭議；④遺傳因素學說：研究發(fā)現(xiàn)部分平山病患者超氧化物歧化酶基因突變，導致丙氨酸為天冬氨酸所取代而致病，但證據(jù)不足；⑤免疫因素學說：部分患者血清中特異性免疫球蛋白IgE含量升高，輔助T淋巴細胞以及某些細胞因子含量升高［4］，但需深入研究。目前國內外多數(shù)學者認同生長發(fā)育因素加脊髓動力學學說。

本例發(fā)病前兩年有身高快速增長史及劇烈體能鍛煉史，這與丁巖等報道［5］的多數(shù)平山病患者在青春期身高快速增長后數(shù)年出現(xiàn)癥狀相一致，也可用上述發(fā)病機制解釋，提醒我們，當遇到快速生長發(fā)育及經(jīng)常參加劇烈體育運動的青少年，出現(xiàn)單側或不對稱雙側上肢遠端肌無力伴萎縮，并伴有寒冷麻痹及伸手震顫時，需警惕平山病，盡早完善肌電圖及頸椎自然位和屈頸位MRI檢查，以明確診斷，盡早干預。

2.2臨床表現(xiàn)隱襲起病，上肢遠端肌無力、肌萎縮，單側或不對稱雙側病變，病側或重側腱反射多減弱；多伴有寒冷麻痹及伸手震顫；無感覺異常、顱神經(jīng)損傷、括約肌受累及錐體束損害表現(xiàn)；病情多于緩慢進展幾年后自然終止，少數(shù)亦有二次波動現(xiàn)象。該患者起病隱襲，主要表現(xiàn)為左上肢遠端肌肉無力并萎縮，有寒冷麻痹及伸指震顫現(xiàn)象，無感覺異常、顱神經(jīng)損傷和錐體束損害表現(xiàn)，其病程前3年～4年逐漸進展，后10余年相對穩(wěn)定，近2月來自覺右手無力，經(jīng)詢問病史，發(fā)現(xiàn)患者近半年在建筑工地從事重體力勞動，且需經(jīng)常低頭，考慮右手無力與左手無力原因相同。另外，與汪飛等之前的報道［6］相似，本患者癥狀重的左上肢腱反射較對側活躍，有文獻報道大約10%～20%的患者存在腱反射活躍（但罕見出現(xiàn)病理反射）。本例患者頸椎MRI顯示C4～T1椎體水平硬膜囊后壁明顯前移，表明脊髓受壓可能輕度波及錐體束。

圖1 左手大、小魚際肌、骨間肌萎縮，左前臂尺側肌肉萎縮

圖2 A、B：頸椎自然位MRI（A＋B）：C5～C7椎體水平相應頸髓變細變扁C、D：頸椎過屈位MRI（C＋D）：C4～T1椎體水平硬膜囊后壁向前移位，硬脊膜后間隙相對增寬，其間可見血液流空信號影，相應脊髓被壓迫前移，緊貼于椎體后緣

2.3輔助檢查

2.3.1 頸椎 MRI檢查：頸錐自然位 MRI可見頸髓下段變細萎縮，多分布于在C5～T1節(jié)段，以C6最著；頸錐屈頸位MRI可見硬膜囊后壁向前移位，壓迫脊髓，硬膜外腔有新月形的長T1、長T2信號影，部分病例可出現(xiàn)血液流空信號。本例頸錐MRI表現(xiàn)如上，符合典型平山病MRI表現(xiàn)。

2.3.2 電生理檢查：雙上肢肌電圖檢查提示受累肌肉呈神經(jīng)源性損害，符合前角病變表現(xiàn)，受累肌肉多由C7、C8支配，檢測患側或重側運動單位，常見時限增寬、波幅增高，對側亦可有類似表現(xiàn)［7］。本例屬單側發(fā)病，肌電圖提示雙側均呈神經(jīng)源性損害，且四肢周圍運動及感覺傳導正常。另有報道少數(shù)平山病患者可同時出現(xiàn)上肢近端以及下肢肌肉的電生理亞臨床表現(xiàn)［8］，此例未發(fā)現(xiàn)。

2.4大體解剖由于本病的良性自限性病程，尸檢資料極少，查閱得到2例報告［9］：大體肉眼可見頸髓下段萎縮變細；顯微鏡下C5～T1（特別是C7、C8）脊髓前角可見缺血壞死性改變，神經(jīng)元數(shù)目減少，并伴膠質增生，明顯不同于運動神經(jīng)元病。

2.5鑒別診斷平山病極易與下列疾病混淆，須認真鑒別：①肌萎縮側索硬化：除了累及脊髓前角細胞外，還傷及腦干運動神經(jīng)核團以及錐體束，同時損傷上、下運動神經(jīng)元，多余40歲以后發(fā)病，持續(xù)進展性病程，預后差；②嵌壓性神經(jīng)損害：主要包括橈、尺、正中神經(jīng)嵌壓受損所致的橈管、肘管和腕管綜合征，多有慢性反復勞損病史，早期有明顯的麻木、疼痛表現(xiàn)，且夜間疼痛加重，晚期才出現(xiàn)肌無力、肌萎縮，可借助臨床表現(xiàn)及肌電圖檢查加以鑒別；③脊髓型頸椎?。罕静“l(fā)病年齡多在50歲以上；早期上肢遠端肌萎縮不明顯，多于晚期顯著，多伴有較顯著的感覺異常以及錐體束受損的體征，影像學常提示明顯的脊髓受壓。

2.6此病例未獲明確診斷原因患者病程前20余年，多次求治，未獲得明確診斷，一方面因為患者家庭經(jīng)濟狀況欠佳，病情對生活質量影響較輕，且后期基本處于穩(wěn)定狀態(tài)，患者求治動機不強，另一方面也凸顯了基層臨床醫(yī)生對平山病診斷意識及水平有待提高。

2.7治療原則由于該病受累部位局限，良性自限性病程，多數(shù)學者認為早期佩戴頸托，結合理療和功能鍛煉可取得良好效果［10］，無需藥物治療。有人通過手術松解受壓的脊髓治療該病，術后患者癥狀有所緩解，據(jù)追蹤統(tǒng)計患者的近期和遠期神經(jīng)功能有所改善［11］。對于該病，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預很重要，可阻止病情進展。本例確診平山病，給予頸托及營養(yǎng)神經(jīng)治療，告知患者發(fā)病機理并囑其減少低頭屈頸活動，適當功能鍛煉，加強飲食營養(yǎng)，癥狀得到一定的改善，但遠期療效還有待進一步隨訪觀察。

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