鄭家地

福建廈門市中醫(yī)院神經(jīng)外科 廈門 361000

外傷性顱內(nèi)血腫是目前臨床上最為常見和最為嚴(yán)重的腦損傷并發(fā)癥之一，其能夠引起顱內(nèi)壓明顯增高，壓迫腦組織，并使得患者出現(xiàn)一系列的臨床表現(xiàn)［1］。研究表明［2－3］，如顱腦外傷后顱內(nèi)血腫不斷擴(kuò)大，部分腦組織往往極易受到壓迫而移位，并形成腦疝，導(dǎo)致臨近的重要神經(jīng)和組織等受到影響，如壓迫腦干則會導(dǎo)致患者呼吸衰竭而加速死亡速度。因此，外傷性顱內(nèi)血腫合并腦疝患者一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)處理，降低患者的病死率。本研究選擇我院2010－01—2012－09收治的148例外傷性顱內(nèi)血腫并發(fā)腦疝患者的臨床資料，其中，觀察組74例患者采用大骨瓣減壓聯(lián)合腦池引流手術(shù)進(jìn)行治療，取得較佳療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院于2010－01—2012－09收治的148例外傷性顱內(nèi)血腫并發(fā)腦疝患者的臨床資料，所有患者均符合顱內(nèi)血腫并發(fā)腦疝的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［4－5］，并通過頭顱CT檢查確診。患者的致傷原因主要包括撞傷、墜落傷、車禍傷等。將所有患者隨機(jī)分為對照組（常規(guī)骨瓣減壓手術(shù)治療）74例，男38例，女36例；年齡23～66歲，平均（45.8±18.9）歲。觀察組（大骨瓣減壓聯(lián)合腦池引流手術(shù)治療）74例，男40例，女34例；年齡22～65歲，平均（45.0±17.4）歲。2組患者在年齡、性別等一般資料指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除依從性較差的患者；（2）排除有嚴(yán)重心腦血管疾病的患者；（3）排除有嚴(yán)重精神障礙的患者；（4）排除肝臟腫瘤患者。

1.2治療方法2組患者入院后均進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理和治療（手術(shù)前行脫水、利尿治療等），對照組采取常規(guī)骨瓣減壓手術(shù)治療，觀察組采用大骨瓣減壓聯(lián)合腦池引流手術(shù)治療，主要手術(shù)步驟包括：（1）采取改良Kelly問號切口方式（從患者前額發(fā)際內(nèi)側(cè)沿著正中線旁側(cè)3.0cm，在患者頂骨結(jié)節(jié)前轉(zhuǎn)向顳部，至乳突上端，并從耳部后側(cè)發(fā)際處轉(zhuǎn)向前端，終止于患者顴弓、耳屏前部大約1.0cm。）；（2）行骨瓣鉆孔手術(shù)，使用咬骨鉗對骨窗進(jìn)行擴(kuò)大，前至顳窩，后至乳突前部，向下去除顳骨鱗部等；（3）清除血腫，輕抬顳葉使其暴露小腦幕裂孔緣，將環(huán)池打開，大量腦脊液涌出，腦皮層自然下陷；（4）對額骨骨膜實施擴(kuò)大修補(bǔ)手術(shù)，切口縫合。

對2組患者進(jìn)行半年的隨訪，比較2組患者術(shù)前術(shù)后的顱內(nèi)壓評分（intracranial pressure，ICP）、格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）（評價患者的意識水平），并使用格拉斯哥預(yù)后評分表（glasgow outcome scale，GOS）對患者進(jìn)行療效評估，病情恢復(fù)情況記為良好、中殘、重殘、長期昏迷及死亡等。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理所有研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，并采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，χ2檢驗進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的ICP指標(biāo)變化情況對比2組患者術(shù)前的顱內(nèi)壓ICP指標(biāo)基本相當(dāng)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而術(shù)后第1天至第7天，觀察組患者的顱內(nèi)壓逐步得到有效改善，且與對照組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 2組患者ICP指標(biāo)變化情況對比 （mmHg）

2.2 2組患者GCS指標(biāo)變化對比2組患者術(shù)前的GCS評分基本相當(dāng)，且差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而術(shù)后第1天至第7天，觀察組患者的意識逐步得到有效改善，且與對照組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 2組患者GCS指標(biāo)變化比較 （s）

表2 2組患者GCS指標(biāo)變化比較 （s）

注：與對照組比較，※P＜0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第7天觀察組 74 4.5±2.5 8.5±3.5※ 8.9±1.9※ 9.2±2.4※對照組74 4.8±2.3 5.1±2.1 5.0±1.8 5.0±2.2

表3 2組患者治療后恢復(fù)情況比較

2.3 2組患者治療后恢復(fù)情況比較觀察組患者良好率明顯高于對照組患者，而病死率明顯低于對照組患者，且差異均具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

3 討論

外傷性顱內(nèi)血腫引起腦疝后，因腦疝嵌頓，使得顳葉溝回?zé)o法復(fù)位，引起腦干被壓迫，而且極易繼發(fā)腦腫脹、腦水腫等迅速增加顱內(nèi)壓，引起腦干缺血和功能衰竭，極易引起患者死亡［6］。研究表明［7］，治療外傷性顱腦損傷合并腦疝的關(guān)鍵為徹底去除顱內(nèi)血腫和壞死腦組織，快速緩解顱內(nèi)壓，避免大腦后動脈梗死引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究顯示，手術(shù)后，觀察組患者的顱內(nèi)壓ICP指標(biāo)和GCS評分逐步得到有效改善，且與對照組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組患者術(shù)后良好率明顯高于對照組患者，而病死率明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這和相關(guān)文獻(xiàn)的報道結(jié)果較為接近［8－9］，充分體現(xiàn)了觀察組患者采用大骨瓣減壓聯(lián)合腦池引流手術(shù)治療外傷性顱內(nèi)血腫并發(fā)腦疝具有十分顯著的效果，可明顯降低患者的顱內(nèi)壓水平，使得患者的意識得到有效恢復(fù)，從而較大程度上減少患者的病死率。外傷性顱內(nèi)血腫并發(fā)腦疝時，顳葉鉤回被擠入天幕裂孔，去大骨瓣減壓清除顱內(nèi)血腫和壞死腦組織后，可逐步吸出腦脊液，腦皮層自然下陷，較大程度上降低了顱內(nèi)壓，迅速解除了腦疝對腦干的壓迫，從而一定程度上保護(hù)了腦組織功能［10］。而術(shù)后持續(xù)腦池引流避免了腦血管痙攣，從而有效預(yù)防缺血性腦梗死，緩解顱內(nèi)壓水平。持續(xù)引流4d左右，其引流效果顯著優(yōu)于術(shù)后反復(fù)腰穿放出血性腦脊液，從而改善微循環(huán)障礙，有效保護(hù)了腦功能。而傳統(tǒng)常規(guī)骨瓣術(shù)式由于其減壓窗難以接近底部，其顱內(nèi)減壓效果有限，而且該術(shù)式暴露欠充分，止血效果較差，不利于患者預(yù)后［11］。但本研究中，2組患者的中殘、長期昏迷發(fā)生率基本相當(dāng)，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析可能是由于原發(fā)腦干損傷及已經(jīng)發(fā)生壞死的腦組織功能尚未得到有效恢復(fù)的原因。

綜上所述，采用大骨瓣減壓聯(lián)合腦池引流手術(shù)治療外傷性顱內(nèi)血腫并發(fā)腦疝具有十分顯著的效果，可明顯降低患者的顱內(nèi)壓水平，較大程度上改善患者的腦組織功能，有利于患者的預(yù)后，值得臨床應(yīng)用。

［1］徐震，黃李法，呂曉皚.大骨瓣減壓對不同年齡重型顱腦創(chuàng)傷患者腦血流量及腦代謝的影響［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（1）：62－64.

［2］Metz C，Holzchuh M，Bein T，et a1.Moderate hypothermia in patients with severe head injury：cerebral and extra cerebral effects［J］.J Neruosrug，2011，84（8）：533－536.

［3］王智勇，艾昌淼，羅興武.緊急鉆孔減壓聯(lián)合開顱術(shù)搶救外傷性顱內(nèi)血腫合并腦疝的臨床療效［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2012，9（5）：303－305.

［4］龐軍，倪曉偉，蘭杰，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合術(shù)后腰大池引流術(shù)治療重型顱腦損傷臨床分析［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2011，16（2）：198－199.

［5］Ransoho FF，Joseph V.Prognosis and operative treatment of fracture of the base of de skull based on all analysis 0f190cases［J］.Journal of perinatology，2012，41（10）：217－218.

［6］陳鋼，侯曉峰，張體忠，等.68例老年患者外傷性顱內(nèi)血腫的診治體會［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（14）：32－33.

［7］Jiang JY，Yu MK，Zhu C.Effect of long－term mild hypothermia on patients with severe traumatic brain injury with 1year follow up of 87cases［J］.J Neurosurg，2010，93（4）：1 546－549.

［8］鄭晶，陸海，袁璞，等.前循環(huán)動脈瘤破裂并發(fā)顱內(nèi)血腫腦疝的急診顯微手術(shù)治療［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（11）：86－88.

［9］楊春紅，張松，彭長平.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣切口、逐步性清除顱內(nèi)血腫并天幕切開在重型、特重型顱腦損傷腦疝中的應(yīng)用研究［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（17）：158－159.

［10］Wetzel EA，KingmaPS.Subgaleal hemorrhage in a neonate with facer X deficiency following a non－traumatic ce8arean section［J］.Journal of perinatology，2012，32（4）：304－305.

［11］李鳳強(qiáng).大骨瓣減壓及腦池引流治療外傷性顱內(nèi)血腫并發(fā)腦疝臨床研究［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（22）：13－15.