王 升，張 琰，趙繼全

(安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院 臨床實(shí)驗(yàn)室 河南 安陽(yáng) 455000)

全麻手術(shù)對(duì)血小板CD154表達(dá)和AT-Ⅲ活性的影響

王 升，張 琰，趙繼全

(安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院 臨床實(shí)驗(yàn)室 河南 安陽(yáng) 455000)

目的：觀察全身麻醉手術(shù)前后血小板數(shù)量、血小板CD154的表達(dá)、抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)活性變化，研究全麻手術(shù)與易栓癥危險(xiǎn)因素的關(guān)系。方法：選取68例普外科及骨科患者，在術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后2 d用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)血小板CD154陽(yáng)性表達(dá)率、免疫濁度法檢測(cè)AT-Ⅲ活性。結(jié)果：患者血小板CD154術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后2 d的表達(dá)分別是(5.25%±2.44%)、(5.91%±2.23%)和(6.91%±2.15%)，術(shù)前與術(shù)畢比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)前與術(shù)后2 d結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；患者AT-Ⅲ術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后2 d檢測(cè)的結(jié)果分別是(263.26±92.02)U/L、(213.69±78.45)U/L和(227.36±67.34)U/L，術(shù)前與術(shù)畢比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)前與術(shù)后2 d比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；患者血小板術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后2 d分別是(108±53)×109/L、(105±20)×109/L和(114±110)×109/L，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論：全麻手術(shù)對(duì)患者血小板CD154陽(yáng)性表達(dá)和AT-Ⅲ活性有影響，影響患者的凝血系統(tǒng)，可能與圍手術(shù)期血栓形成相關(guān)。

全身麻醉；易栓癥；CD154；抗凝血酶-Ⅲ

在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，患者在手術(shù)時(shí)血壓降低、血流緩慢與麻醉方式密切相關(guān)，并且麻醉方式可以影響血凝系統(tǒng)，誘發(fā)深靜脈血栓形成，成為圍手術(shù)期患者的危險(xiǎn)因素之一。對(duì)2010年10月至2012年6月骨科、普外科68例患者全身麻醉手術(shù)前后血小板數(shù)量、血小板CD154的表達(dá)、AT-Ⅲ的變化進(jìn)行了檢測(cè)，研究全麻手術(shù)與易栓因素的關(guān)系?，F(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組選取68例患者，其中普外科患者46例，骨科患者22例。胃癌結(jié)腸癌患者36例，胃癌19例，結(jié)腸癌17例；胃癌組19例中男性12例，女性7例，年齡45～69歲，平均年齡53.8歲；結(jié)腸癌組27例中男性17例，女性10例，年齡45～70歲，平均年齡58.3歲。乳腺癌患者10例，年齡32～74歲，平均年齡57.8歲；骨科患者22例，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)9例，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)6例，腰椎間盤手術(shù)7例；男15例，女7例，年齡42～76歲，平均年齡61.5歲。本組病例伴冠心病8例，高血壓病18例，伴糖尿病5例。手術(shù)時(shí)間90～180 m in。

1.2 麻醉方式氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，麻醉藥物選擇咪噠唑侖、丙泊酚和舒芬太尼。局麻患者采用硬膜外麻醉，藥物選用利多卡因、鹽酸羅哌卡因等。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1 CD154的檢測(cè):鼠抗人CD154-FITC、IgG1-FITC，由美國(guó)beckman coulter公司提供，流式細(xì)胞儀為Coulter EPICS XL(Beckman coulter公司)，EDTA-K2抗凝管為山東奧賽特公司生產(chǎn)。術(shù)前1周內(nèi)未服用抗凝及纖溶藥。分別于麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)結(jié)束和術(shù)后第2天，采集靜脈血3 ml，EDTA抗凝離心，吸上層血漿500μl于干凈試管中，加入等量的5%多聚甲醛500μl混勻，15 min后加磷酸鹽緩沖液(PBS)2 ml，離心(1 500 r/min，10 min)洗滌3次，然后用PBS將其調(diào)節(jié)成血小板濃度為3×109/L的血小板懸液。取3支干凈的塑料試管，各管加入血小板懸液100μl，再分別加入20μl CD154及鼠IgG1，避光反應(yīng)15 min，然后各管加1 m l PBS，混勻待測(cè)。上機(jī)計(jì)數(shù)2×104個(gè)血小板，血小板CD154以其陽(yáng)性細(xì)胞百分率表示。

1.3.2 AT-Ⅲ的檢測(cè):AT-Ⅲ試劑由上海太陽(yáng)生物制品有限公司提供，取上述EDTA抗凝血漿按試劑說明采用KHB-800全自動(dòng)生化儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.3 血小板計(jì)數(shù):取同日的標(biāo)本計(jì)數(shù)血小板。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，定量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料的組間比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者血小板CD154術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后2 d的表達(dá)分別是(5.25%±2.44%)、(5.91%±2.23%)、(6.91%± 2.15%)，術(shù)前與術(shù)畢比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P= 0.36)；術(shù)前與術(shù)后2 d結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)。患者AT-Ⅲ術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后2 d檢測(cè)的結(jié)果分別是(263.26±92.02)μ/L、(213.69±78.45)μ/L、(227.36±67.34)μ/L，術(shù)前與術(shù)畢比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.045)；術(shù)前與術(shù)后2 d比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.19)?；颊哐“逍g(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后2 d分別是(108±53)×109/L、(105±20)×109/L和(114±110)×109/L，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 68例患者CD154、AT-Ⅲ、血小板檢測(cè)結(jié)果(±s)

表1 68例患者CD154、AT-Ⅲ、血小板檢測(cè)結(jié)果(±s)

注:與術(shù)前比較，*P＞0.05；與術(shù)前比較，※P＜0.05；與術(shù)前比較，#P＜0.05；與術(shù)前比較，◇P＞0.05；與術(shù)前比較，△P＞0.05；與術(shù)前比較，▲P＞0.05。

指標(biāo) 術(shù)前 手術(shù)畢 術(shù)后2 d CD154/% 5.25±2.44 5.91±2.23* 6.91±2.15※AT-Ⅲ/ (U/L) 263.26±92.02 213.69±78.45#227.36±67.34◇Platelet/ (×109/L) 108±53 105±20△ 114±110▲

3 討論

CD154(又叫CD40配體，CD40-L、gp39或者TRAP)是Ⅱ型細(xì)胞表面膜分子，是一種跨膜蛋白，屬于腫瘤壞死因子超家族中的細(xì)胞因子。人CD154主要表達(dá)在CD4+T細(xì)胞、B細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞、血小板及內(nèi)皮細(xì)胞上，研究顯示CD154(CD40L)可促進(jìn)平滑肌細(xì)胞表達(dá)和分泌具有促凝作用的組織因子，CD154(CD40L)和CD40的相互作用可促進(jìn)組織因子的表達(dá)，還可直接調(diào)節(jié)內(nèi)皮的促凝活性[1]，增加了發(fā)生各種血栓病的危險(xiǎn)性。國(guó)外學(xué)者應(yīng)用流式細(xì)胞儀研究發(fā)現(xiàn)，急性缺血性腦血管病和腦卒中患者，血小板、T細(xì)胞、單核細(xì)胞CD154表達(dá)顯著增加，血清CD154濃度明顯升高[2]；CD154(CD40L)作為血小板活化的標(biāo)記物，參與血栓性疾病的病理生理過程。血小板活化是血栓形成的基礎(chǔ)，因此研究全麻手術(shù)患者圍手術(shù)期的血小板活化狀態(tài)，對(duì)預(yù)防圍手術(shù)期全麻患者的血栓形成有重要意義。本實(shí)驗(yàn)對(duì)68例患者術(shù)前、術(shù)畢和術(shù)后2 d CD154檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，術(shù)畢血小板計(jì)數(shù)并沒有增加，由于消耗的原因血小板略有減少，而血小板CD154陽(yáng)性率則已經(jīng)有所上升(5.25± 2.44 vs 5.91±2.23)，說明手術(shù)創(chuàng)傷可能是血小板激活的一個(gè)誘因。比較24例闌尾炎患者，血小板計(jì)數(shù)和CD154陽(yáng)性率變化均不明顯。術(shù)后2 d，血小板計(jì)數(shù)和CD154陽(yáng)性率均明顯升高，并且血小板CD154陽(yáng)性率和術(shù)前比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)照組無明顯變化。結(jié)果說明，全麻手術(shù)患者手術(shù)結(jié)束后，血液是處在高凝狀態(tài)的；有些患者全麻手術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓或腦梗塞，與麻醉方式和手術(shù)創(chuàng)傷激活血小板有一定關(guān)系。

AT-Ⅲ是通過抑制凝血酶(FⅡa)、FXa等活化凝血因子的活性來調(diào)節(jié)凝血活性，維持血凝平衡。健康人體的凝血與抗凝血系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，而血液內(nèi)凝血因子及血液成分的改變，如抗凝血酶活性的高低，均會(huì)影響這種平衡，失衡后則容易出血或形成血栓。AT-Ⅲ不僅可以抑制凝血酶，而且還能抑制凝血系統(tǒng)中的其他蛋白酶，是血液中最重要的抗凝物質(zhì)，其抗凝作用占體內(nèi)總抗凝作用的50%～60%，是體內(nèi)處于高凝狀態(tài)的重要指標(biāo)[3]。在膿毒血癥、妊娠后期、肝臟疾病、DIC等患者，AT-Ⅲ缺乏，容易有血栓形成[4]。國(guó)內(nèi)有實(shí)驗(yàn)證明血漿AT-Ⅲ活性降低是深靜脈形成的危險(xiǎn)因素。本文檢測(cè)了68例患者，發(fā)現(xiàn)全麻手術(shù)前后AT-Ⅲ活性明顯變化，術(shù)畢AT-Ⅲ活性降低，和術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后2 d AT-Ⅲ活性有一定程度恢復(fù)(213.69±78.45 vs 227.36±67.34)，和術(shù)前比較(263.26±92.02 vs 227.36±67.34)已無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；由此可見，術(shù)后AT-Ⅲ活性減低，術(shù)后2 d AT-Ⅲ就開始恢復(fù)，AT-Ⅲ活性變化與手術(shù)創(chuàng)傷有一定相關(guān)性，可能與全麻方式也有關(guān)；AT-Ⅲ活性高低與機(jī)體血凝系統(tǒng)的平衡密切相關(guān)，與圍手術(shù)期深靜脈血栓的形成相關(guān)，部分患者術(shù)后AT-Ⅲ活性持續(xù)減低，就要警惕圍手術(shù)期深靜脈血栓的形成。檢測(cè)圍手術(shù)期患者AT-Ⅲ活性，及時(shí)補(bǔ)充AT-Ⅲ或血漿，可以有效預(yù)防圍手術(shù)期患者深靜脈形成。

本文對(duì)68例全麻手術(shù)患者術(shù)前及圍手術(shù)期血小板計(jì)數(shù)、血小板CD154表達(dá)和AT-Ⅲ活性進(jìn)行了檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)全麻手術(shù)對(duì)患者血小板CD154表達(dá)和AT-Ⅲ活性有影響，這種麻醉方式可能影響患者的血凝系統(tǒng)，與圍手術(shù)期患者的深靜脈血栓形成有相關(guān)性；檢測(cè)血小板CD154表達(dá)和AT-Ⅲ活性的變化，及時(shí)給予相應(yīng)的活血、抗凝治療，對(duì)預(yù)防圍手術(shù)期患者因深靜脈栓塞而造成的傷殘具有重要的意義。

[1] 曹鴻霖.CD40與CD40L與血栓性疾病研究進(jìn)展[J].血栓與止血學(xué)，2008，14(8):188-190.

[2] Garlichs C D，Kozina S，F(xiàn)ateh-Moqhadam S，et al.Upregulation of CD40-CD40 ligand(CD154)in patients with acute cerebral ischemia [J].Stroke，2003，34(6):1412-1418.

[3] 黃松音，段朝暉，梁穆興，等.腫瘤患者凝血指標(biāo)變化的臨床意義[J].血栓與止血學(xué)，2012，18(4):156-157.

[4] 葉躍紅，李興祿.抗凝血酶Ⅲ活性在幾種易栓癥疾病中的研究[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，29(2):208-210.

R 446.11

10.3969/j.issn.1004-437X2014.12.013

2014-09-10)