茅菲菲，朱 群，施小燕

（湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州 313000）

1983年，Linden和Siebens［1］用吞咽 X 線熒光透視檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）的方法，首次提出了沉默性滲透的概念，即經(jīng)VFSS診斷為無嗆咳反射的滲透。沉默性誤吸（silent aspiration，SA）是針對(duì)顯性誤吸而言，其發(fā)病更為隱匿。誤吸患者肺炎發(fā)生率較高，較非誤吸患者高7倍［2］。臨床上腦卒中患者發(fā)生SA還未引起重視，其發(fā)生原因尚不明確，在治療與護(hù)理對(duì)策上亦缺乏針對(duì)性的防范措施，從而導(dǎo)致患者繼發(fā)肺炎甚至死亡［3，4］。2010年12月至2012年7月，本院急診監(jiān)護(hù)室收治92例腦卒中患者，現(xiàn)將SA的危險(xiǎn)因素分析與護(hù)理對(duì)策報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為腦卒中（包括缺血性及出血性）患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病后因嘔吐等因素已發(fā)生誤吸，已有腦疝形成，原有高位截癱、吞咽困難或聲音嘶啞。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者92例，其中男49例、女43例；年齡42～89歲，平均年齡（65.7±9.1）歲；腦梗死82例，腦出血10例；既往有吸煙史44例、有高血壓病史77例、有糖尿病史52例、有慢性阻塞性肺氣腫（COPD）病史42例、有卒中史27例；行氣管插管27例；用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分［5］為3～23分（中位數(shù)為10分）；急性生理和慢性健康評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評(píng)分［6］5～26分。

1.2 研究方法 根據(jù)患者住院期間是否發(fā)生SA，將92例患者分為誤吸組和無誤吸組。觀察包括年齡、性別、吸煙等在內(nèi)的11項(xiàng)指標(biāo)，篩選可能的潛在危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件Logistic回歸分析法，對(duì)在單因素分析中顯示有意義的危險(xiǎn)因素采用Forward Conditional逐步進(jìn)入的方法進(jìn)行多因素分析，并做ROC曲線對(duì)模型擬合效果進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腦卒中后SA發(fā)生率 92例腦卒中患者中存在SA 26例，發(fā)生率為28.3%。

2.2 SA的危險(xiǎn)因素 兩組觀察指標(biāo)的差異性分析見表1。依據(jù)觀察指標(biāo)差異性分析的結(jié)果，將顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6項(xiàng)因素分別納入多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示除吸煙因素外的其余5項(xiàng)因素均進(jìn)入回歸方程（P＜0.05），提示年齡、嚴(yán)重腦卒中（NIHSS＞10分）、患有COPD和既往有腦卒中史是腦卒中后患者發(fā)生SA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而氣管插管則為SA的保護(hù)性因素，見表2；將5種因素對(duì)發(fā)生SA的預(yù)測(cè)價(jià)值做ROC曲線，曲線下面積（AUC）＝0.890，95%置信區(qū)間為0.824～0.956；同時(shí)，在對(duì)年齡這一危險(xiǎn)因素做細(xì)致分析后發(fā)現(xiàn)腦卒中患者發(fā)生SA的最佳截?cái)帱c(diǎn)為≥64歲。

表1 兩組觀察指標(biāo)的差異性分析

表2 腦卒中后沉默性誤吸危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 資料特點(diǎn)分析 本組資料分析發(fā)現(xiàn)，年齡、既往有腦卒中病史、腦卒中的嚴(yán)重程度、患有COPD是腦卒中患者發(fā)生SA的危險(xiǎn)因素。年齡數(shù)據(jù)分析中，發(fā)現(xiàn)其截?cái)帱c(diǎn)位于64歲，也就是說64歲以上的腦卒中患者發(fā)生誤吸事件的可能性較其他患者大，這可能是由于隨著年齡的增大，機(jī)體神經(jīng)調(diào)節(jié)功能開始減退且在受損后恢復(fù)緩慢，而腦卒中后神經(jīng)功能受到應(yīng)激性損害，導(dǎo)致其容易發(fā)生誤吸；有COPD病史者易發(fā)生SA，可能是由于COPD患者肺功能較差，咳痰能力下降所致；氣管插管的數(shù)據(jù)顯示為保護(hù)性因素，這可能是氣囊的存在阻止了異物進(jìn)入氣道，但該保護(hù)性因素不具備臨床應(yīng)用價(jià)值。腦卒中包括缺血性及出血性，臨床發(fā)現(xiàn)出血性腦卒中因其占位效應(yīng)明顯，且易壓迫腦組織及神經(jīng)中樞，導(dǎo)致其誤吸發(fā)生機(jī)制更為復(fù)雜多變，值得進(jìn)一步研究。

3.2 護(hù)理對(duì)策

3.2.1 加強(qiáng)病情觀察 重點(diǎn)觀察年齡≥64歲的患者，特別是患有COPD或曾有腦卒中病史的患者，由于腦卒中的嚴(yán)重程度與誤吸有明顯的相關(guān)性，對(duì)NIHSS評(píng)分≥10分的患者予以特別關(guān)注，密切觀察患者有無嗆咳、紫紺、指端氧飽和度下降、呼吸急快不規(guī)則等。研究表明［7］，發(fā)生SA的患者常伴有聲音學(xué)數(shù)據(jù)的改變，通過記錄分析這些聲學(xué)數(shù)據(jù)，可對(duì)誤吸的發(fā)生作出診斷，其準(zhǔn)確率高達(dá)86%。

3.2.2 加強(qiáng)口腔護(hù)理 密切觀察患者口、咽、喉分泌物情況，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)清除，分別于晨起進(jìn)餐前和晚間睡前用等滲鹽水棉球行口腔護(hù)理2次，減少口咽部分泌物的殘留，對(duì)于重癥患者一定要將棉球擠干；對(duì)于口咽分泌物較多患者注意留取分泌物送檢細(xì)菌培養(yǎng)。

3.2.3 飲食護(hù)理 老年患者誤吸與飲食體位有一定關(guān)系，長(zhǎng)期臥床的老年患者鼻飼體位頭部抬高30～40°，病情不允許抬高床頭時(shí)，采取患側(cè)臥位；由于胃管對(duì)食管括約肌的機(jī)械性刺激，易發(fā)生胃內(nèi)食物反流而加劇誤吸危險(xiǎn)，咽、食管處黏膜因受鼻胃管刺激而分泌過量液體可引起SA［8］，因此，胃管位置需放置準(zhǔn)確，每次進(jìn)食時(shí)推注50ml，5～10min內(nèi)推注完成，溫度控制在35～40℃；盡量選擇患者清醒時(shí)進(jìn)食，進(jìn)食后保持半臥位或坐位20～30min，不宜立即行口腔護(hù)理、翻身、拍背、吸痰等。

3.2.4 呼吸道護(hù)理 保持呼吸道通暢對(duì)于防止誤吸具有極其重要的臨床意義，有效咳嗽、咳痰不僅可以改善病情更可以通暢氣道。鼓勵(lì)患者做深大呼吸并于呼氣相時(shí)用力咳嗽；昏迷或無法自行將痰液咳出者，每隔2h翻身、拍背1次，聯(lián)合霧化吸入，可有效改善氣道功能，促進(jìn)痰液稀釋排出；氣管插管患者，氣道濕化護(hù)理以及口腔護(hù)理對(duì)改善病情、防止并發(fā)癥有積極意義。

3.2.5 吞咽功能訓(xùn)練 囑患者進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，張口發(fā)“a”音，并向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)“yi”音，然后再發(fā)“wu”音，也可囑患者縮唇然后發(fā)“f”音，每天3～5次，每次持續(xù)5min；也可通過增加舌部運(yùn)動(dòng)促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)［9］，如囑患者用舌頭分別舔舐牙齒的上下、前后面等；還可以通過訓(xùn)練齜牙、鼓腮增加臉部、下頜部及喉部的肌肉運(yùn)動(dòng)，以進(jìn)一步加快吞咽功能的康復(fù)；對(duì)于口含食物難以下咽的患者，護(hù)士用手指上下來回按摩頸前部皮膚，引起下頜上下運(yùn)動(dòng)和舌前后運(yùn)動(dòng)，繼而引發(fā)吞咽，用壓舌板或勺子輕壓舌面或用棉簽沾上少許冰水點(diǎn)觸口唇、牙齦或舌面，刺激誘發(fā)吞咽動(dòng)作產(chǎn)生。

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