田 競，梁 明，解 冰，周大鵬，趙 文，霍 煜，韓雅玲

骨盆骨折僅占所有骨折的0．3%～6．0%，但在戰(zhàn)爭和地震中其發(fā)生率均明顯增加，唐山和汶川地震骨盆骨折發(fā)生率均＞10%［1］。另外，復雜的骨盆創(chuàng)傷病死率為3．4%～42．0%［2］，而院前失血過多是其主要因素之一［3］。為了提高在實戰(zhàn)或突發(fā)自然災害情況下對骨盆骨折的救治效率，有必要將損傷控制性手術(shù)開展時間前移至戰(zhàn)(現(xiàn))場［4］。因此，我們利用野戰(zhàn)介入救治方艙對骨盆創(chuàng)傷家犬模型進行髂內(nèi)動脈栓塞，旨在探討借助野戰(zhàn)介入救治方艙在戰(zhàn)(現(xiàn))場對骨盆骨折實施較早期損傷控制性手術(shù)的可行性及臨床意義。

1 材料與方法

1.1 實驗動物分組與造模 成年健康家犬20只，體重(15±2)kg，由沈陽軍區(qū)總醫(yī)院實驗動物科提供，隨機分為栓塞組和對照組，每組10只。2組均予全麻氣管插管后行一側(cè)頸動脈插管，連接多導生理記錄儀監(jiān)測血壓、心率、呼吸及心電情況。以自制模具側(cè)臥位固定家犬骨盆，將重20 kg滑錘自1 m高處滑落錘擊模具造成家犬中度骨盆骨折。

1.2 方艙內(nèi)?？圃O備 野戰(zhàn)介入救治方艙內(nèi)配置骨科/介入綜合手術(shù)床、中型高頻移動式C型臂X線機及除顫儀、有創(chuàng)血壓監(jiān)護儀等診療設備。6 F動脈鞘、靜脈鞘，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)指引導管，電生理檢查導管等(均為強生公司產(chǎn)品)。

1.3 方法 栓塞組于造模后30 min行動脈造影，根據(jù)具體情況行單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞。由家犬右側(cè)股動脈穿刺介入造影，檢查雙側(cè)髂內(nèi)動脈及其分支。對明確的血管損傷實施高選擇性栓塞，對廣泛性或彌漫性出血實施髂內(nèi)動脈栓塞，必要時同時行雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞。栓塞時將明膠海綿剪碎，每塊約1 mm3，放入造影劑10 ml浸泡。造模成功后退出Swartz鞘，沿導絲送入造影導管至髂內(nèi)動脈，造影確定導管位置，要求導管頭端位于擬栓塞位置。沿造影導管緩慢推注含明膠海綿顆粒造影劑。觀察髂內(nèi)動脈主干血流速度的變化以確定是否追加明膠海綿顆粒，確定封堵成功后，停止推注明膠海綿顆粒，10 min后復查造影，確定封堵效果(圖1、2)。對照組僅行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影。

圖1 栓塞組骨盆骨折犬模型介入造影提示合并髂內(nèi)動脈分支出血(箭頭所示)

圖2 栓塞組骨盆骨折犬模型行髂內(nèi)動脈栓塞后出血血管近端封堵成功(箭頭所示)

1.4 監(jiān)測指標 兩組均于傷后即刻及傷后每30分鐘記錄心率、呼吸頻率、平均動脈壓，于傷后及傷后2、4、8、24 h檢測血氣及血常規(guī)和肝、腎功能。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17．0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，先進行方差齊性檢驗，方差齊者采用單因素方差分析，方差不齊者采用Tamhane's進行檢驗，組內(nèi)不同時間比較采用重復測量方差分析，α=0．05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 造模后表現(xiàn)及處理 造模后兩組家犬均出現(xiàn)呼吸急促、心率增快。對照組1只、栓塞組2只家犬出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，給予利多卡因2 ml靜脈推注后恢復竇性心律。對照組有2只家犬分別于造模后20 h和24 h死亡。

2.2 生命體征 栓塞組造模后各時間點呼吸頻率較造模前增高，2、4、8 h平均動脈壓較造模前降低，造模后2、4、8 h心率、呼吸頻率、平均動脈壓較造模后0 h降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，造模后各時間點心率與造模前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。對照組造模后各時間點心率、呼吸頻率較造模前增高，平均動脈壓較造模前降低，造模后2、4、8 h平均動脈壓較造模后0 h降低，心率較造模后0 h升高，造模后4、8 h呼吸頻率較造模后0 h升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。造模后0、2 h心率、呼吸頻率、平均動脈壓兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，但栓塞組造模后4、8 h心率和呼吸頻率均低于對照組，平均動脈壓高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，見表1。

表1 兩組家犬造模前后各時間點心率、呼吸頻率、平均動脈壓變化情況(±s)

表1 兩組家犬造模前后各時間點心率、呼吸頻率、平均動脈壓變化情況(±s)

注:栓塞組于造模后30 min行動脈造影，根據(jù)具體情況行單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞，對照組僅行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影;與造模前比較，aP ＜0．05;與造模后0 h比較，cP ＜0．05

指標 組別 犬數(shù) 造模前 造模后0 h 2 h 4 h 8 h心率(次/min) 栓塞組 10 201．1±10．2 217．8 ±11．2 210．5±7．9c 195．8±5．8c 200．6±11．3c對照組 10 190．5 ±9．7 210．9 ±11．4a 229．7 ±10．5ac230．2 ±9．7ac260．5 ±11．5ac F 0．19 0．20 0．18 0．005 0．0017呼吸(次/min) 栓塞組 10 17．9±2．9 38．2±9．4a 27．5±5．5ac 29．3±9．6ac 25．5±6．9 2．26 2．09 2．55 8．79 14．13 P ac對照組 10 16．7 ±3．5 35．5 ±5．4a 38．5 ±3．6a 39．2 ±2．8ac 42．6 ±7．3ac 1．18 1．86 2．44 6．47 7．33 P 0．71 0．22 0．18 0．04 0．01平均動脈壓(mmHg) 栓塞組 10 139．6 ±16．1 142．7 ±8．5 117．2 ±9．6ac 115．6 ±5．3ac 102．8 ±5．8 F ac對照組 10 145．2 ±11．2 139．5 ±9．6a 110．4 ±8．5ac 97．2 ±7．5ac 85．2 ±10．3ac F 0．28 0．23 0．20 0．03 0．02 1．61 1．79 2．11 6．78 7．06 P

2.3 血常規(guī) 栓塞組造模后各時間點白細胞較造模前增高，血紅蛋白較造模前降低，造模后4、8 h血小板較造模前升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。栓塞組造模后2、4、8 h血紅蛋白較造模后0 h降低，造模后4、8 h白細胞、血小板較造模后0 h升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。對照組造模后各時間點白細胞較造模前增高，血紅蛋白較造模前降低，造模后2、4、8 h血紅蛋白較造模后0 h降低，白細胞較造模后0 h升高，造模后4、8 h血小板較造模前和造模后0 h升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。栓塞組造模后4、8 h血紅蛋白高于對照組同時間段，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，其他時間點白細胞、血紅蛋白和血小板兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組家犬造模前后白細胞、血紅蛋白和血小板變化情況(±s)

表2 兩組家犬造模前后白細胞、血紅蛋白和血小板變化情況(±s)

注:栓塞組于造模后30 min行動脈造影，根據(jù)具體情況行單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞，對照組僅行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影;與造模前比較，aP ＜0．05;與造模后0 h比較，cP ＜0．05

0 h 2 h 4 h 8 h白細胞(×109/L) 栓塞組 10 4．4 ±1．7 11．8 ±5．7a 13．6 ±7．2a 14．7 ±8．2ac 14．9 ±6．3指標 組別 犬數(shù) 造模前 造模后ac對照組 10 4．2 ±2．1 12．7 ±3．4a 17．8 ±5．1ac 18．6 ±9．3ac 19．1 ±9．1ac 1．52 2．81 1．99 1．28 2．08 P 0．43 0．17 0．22 0．65 0．21血紅蛋白(g/L) 栓塞組 10 148．1 ±9．7 131．3 ±4．5a 121．4 ±6．3ac 112．6 ±7．1ac 101．2 ±8．1ac F對照組 10 152．2 ±12．6 129．1 ±6．2a 102．3 ±1．2ac 92．1 ±4．5ac 84．7 ±9．2ac 1．69 1．89 5．56 17．22 8．29 P 0．29 0．26 0．06 0．0003 0．008血小板(×109/L) 栓塞組 10 189．9 ±16．3 189．5 ±9．3 190．4 ±11．3 221．4 ±8．7ac 272．3 ±11．7 F ac對照組 10 188．4 ±11．7 185．5 ±7．1 192．4 ±9．2 290．5 ±6．5ac 257．1 ±4．5ac F 0．24 0．28 0．38 0．25 0．06 1．94 1．71 1．51 1．79 5．76 P

2.4 血氣分析及堿性磷酸酶變化 栓塞組造模后各時間點氧分壓較造模前降低，造模后4、8 h二氧化碳分壓較造模后0 h升高，造模后8 h pH值高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0．05，P ＜0．01)。對照組造模后各時間點氧分壓較造模前降低，造模后2、4、8 h二氧化碳分壓較造模后0 h降低，造模后8 h pH值均低于其他時間點，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，其他時間點pH值、氧分壓和二氧化碳分壓組內(nèi)和組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，見表3。兩組造模后均出現(xiàn)堿性磷酸酶升高(圖3)。

表3 兩組家犬造模前后各時間點血氣分析變化情況(±s)

表3 兩組家犬造模前后各時間點血氣分析變化情況(±s)

注:栓塞組于造模后30 min行動脈造影，根據(jù)具體情況行單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞，對照組僅行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影;與造模前比較，aP ＜0．05;與造模后0 h比較，cP ＜0．05;與造模后2 h比較，eP ＜0．05;與造模后4 h比較，gP ＜0．05

指標 組別 犬數(shù) 造模前 造模后0 h 2 h 4 h 8 h pH 值 栓塞組 10 7．32 ±0．03 7．33 ±0．05 7．27 ±0．04 7．25 ±0．04 7．22 ±0．03對照組 10 7．34 ±0．04 7．29 ±0．06 7．27 ±0．03 7．22 ±0．04 7．16 ±0．03aceg 1．78 1．44 1．78 1．11 8．58 P 0．25 0．41 0．25 0．79 0．0067氧分壓(mmHg) 栓塞組 10 121．6 ±6．1 114．6 ±7．2a 105．2 ±7．7a 111．5 ±4．7a 109．3 ±6．4 F a對照組 10 120．4 ±5．7 112．4 ±6．9a 100．5 ±5．4a 108．5 ±6．1a 111．3 ±7．1a 1．15 1．09 2．03 1．68 1．23 P 0．78 0．82 0．22 0．29 0．62二氧化碳分壓 栓塞組 10 41．2 ±5．7 42．8 ±3．7 40．7 ±5．4 45．6 ±6．1c 45．8 ±6．3 F c(mmHg) 對照組 10 40．5 ±3．8 47．6 ±5．6 35．2 ±6．1c 38．6 ±5．9c 43．3 ±5．7c F 0．19 0．19 0．65 0．82 0．66 2．25 2．29 1．28 1．07 1．22 P

圖3 兩組家犬造模后堿性磷酸酶變化趨勢圖

3 討論

高能量損傷造成骨盆骨折的直接死亡原因主要是大出血［5］。骨盆骨折后丟失的血液主要貯留在腹膜后，而骨盆腹膜后間隙最多可容納4 L血液，只有當壓力達到足以填塞止血的程度時才能形成生理性填塞而止血。但對于不穩(wěn)定型骨盆環(huán)骨折，由于腹膜后間隙肌間隔被破壞，使腹膜后間隙不再是一個封閉的空間，從而無法產(chǎn)生自我填塞效應;另外當骨盆呈“開書樣”骨折時，會使盆腔容積進一步擴大而出現(xiàn)“負壓吸引”的現(xiàn)象，其結(jié)果是持續(xù)出血，最終導致低血容量性休克甚至死亡。因此骨盆骨折出現(xiàn)大出血時應及時給予損傷控制性手術(shù)，以防止發(fā)生失血性休克甚至死亡。

骨盆骨折出血多為髂內(nèi)動脈分支損傷所致。目前早期干預性手術(shù)有多種，最常見的術(shù)式為骨盆動脈選擇性栓塞術(shù)和髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)。后者需切開腹膜，由于破壞了腹膜外的張力止血效應往往會增加出血風險;同時手術(shù)需在全麻、無菌條件下進行，并且止血成功率較低，因此，目前常采用髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)。經(jīng)動脈栓塞后不僅可以阻斷動脈出血，而且還可以通過減少靜脈回流來控制靜脈出血。由于盆腔器官有豐富的側(cè)支循環(huán)，栓塞盆腔出血的動脈甚至栓塞髂內(nèi)動脈主干后一般不會導致器官缺血性壞死。Velmahos等［6］對30例行雙側(cè)髂內(nèi)動脈臨時阻斷患者進行了觀察，結(jié)果無一例發(fā)生明顯并發(fā)癥。本組實驗犬共有10只行栓塞術(shù)，其中行一側(cè)栓塞的7只，行兩側(cè)栓塞的3只;行髂內(nèi)動脈栓塞的2只，行髂內(nèi)動脈分支栓塞的8只，結(jié)果無一例發(fā)生死亡及其他并發(fā)癥，并且栓塞組術(shù)后多項實驗室指標均明顯好于對照組。因此骨盆骨折行單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)是一種安全有效的救治手段。

骨盆骨折的血管損傷多出現(xiàn)于骨盆與血管發(fā)生相對位移的瞬間，出血量除了與損傷血管類型有關外，還與損傷至救治時間長短有關。因此，有學者建議對排除腹部臟器損傷或者腹部臟器損傷已穩(wěn)定的患者，骨盆骨折經(jīng)非侵入性固定后應盡量于抵達急診室后45 min內(nèi)給予造影檢查，以明確有無較大血管損傷并決定是否行動脈栓塞治療以控制骨盆出血［7］。還有學者在對骨盆骨折合并大出血行動脈栓塞成功治療的有關影響因素進行分析后認為，在損傷后3 h以內(nèi)完成栓塞能顯著提高患者的生存率［8］。本研究栓塞組無一只發(fā)生死亡，而對照組卻有2只在造模后24 h內(nèi)死亡，因此，筆者建議骨盆骨折導致大出血患者應盡早行血管造影并給予動脈栓塞等手術(shù)干預以提高救治成功率。

因地震、戰(zhàn)爭等所致的骨盆骨折，往往由于后送能力差或后送路途遠或無法后送等制約因素的存在，早期行干預性手術(shù)較困難。為了提高救治成功率，在戰(zhàn)(現(xiàn))場對骨盆骨折合并大出血傷員采用局麻下行髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)就成為了不得不采取的手段。然而，骨盆骨折多系高能量損傷，常合并其他部位損傷，并且對手術(shù)條件的要求比較高。因此筆者認為，將野戰(zhàn)介入救治方艙引入到這類傷員的救治可以較好地解決此類問題。原因為:①手術(shù)可以在無菌條件下進行從而降低術(shù)后感染概率;②由于該方艙具有高機動性，使手術(shù)隨時隨地都能進行;③由于該方艙在極端條件下也能維持艙內(nèi)恒溫并保障水、電供給，使手術(shù)免受外界干擾;④綜合救治能力強，既能完成戰(zhàn)(現(xiàn))場血管介入造影和治療、通過C型臂X線機實現(xiàn)多骨折的“一站式”診斷，也能應用監(jiān)護和急救設備實施危重癥的現(xiàn)場急救。

通過本實驗結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)骨盆骨折發(fā)生后30 min就實施選擇性或超選擇性栓塞可以明顯穩(wěn)定生命體征、降低休克發(fā)生率并保護肝腎等重要臟器的功能。但由于本實驗動物樣本數(shù)量偏少，確定實驗檢測的時間不一定合適，因此有關實驗結(jié)論仍需進一步深化研究加以證實。

［1］ 鄧少林，潘顯明，屈波，等．地震傷骨盆骨折56例初步臨床分析［J］．四川醫(yī)學，2008，29(12):1636-1637．

［2］ Ghanayem A J，Stover M D，Goldstein J A，et al．Emergent treatment of pelvic fractures．Comparison of methods for stabilization［J］．Clin Orthop Relat Res，1995(318):75-80．

［3］ 桑顯富，鮑光欣，武鋼，等．緊急血管內(nèi)栓塞救治骨盆骨折大出血［J］．中華急診醫(yī)學雜志，2003，12(8):535-536．

［4］ 章銀燦，嚴世貴，樓才俊，等．損傷控制骨科理念在骨盆骨折院前急救及治療中的應用［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14(5):420-423．

［5］ Rothenberger D A，F(xiàn)ischer R P，Strate R G，et al．The mortality associated with pelvic fractures［J］．Surgery，1978，84(3):356-361．

［6］ Velmahos G C，Chahwan S，Hanks S E，et al．Angiographic embolization of bilateral internal iliac arteries to control life-threatening hemorrhage after blunt trauma to the pelvis［J］．Am Surg，2000，66(9):858-862．

［7］ Heetveld M J，Harris I，Schlaphoff G，et al．Guidelines for the management of haemodynamically unstable pelvic fracture patients［J］．ANZ J Surg，2004，74(7):520-529．

［8］ Agolini S F，Shah K，Jaffe J，et al．Arterial embolization is a rapid and effective technique for controlling pelvic fracture hemorrhage［J］．J Trauma，1997，43(3):395-399．