張同軍，孫學(xué)飛，童 莉，王忠義，靳紅緒，王福朝，趙津津

意識(shí)恢復(fù)是全身麻醉后拔除氣管導(dǎo)管的重要指征之一，意識(shí)清醒程度是影響全身麻醉后患者安全的重要因素。許多手術(shù)對(duì)麻醉蘇醒的可控性有很高的要求，需要患者蘇醒迅速且完全。咪達(dá)唑侖在麻醉中的鎮(zhèn)靜催眠作用可被氟馬西尼迅速拮抗，為咪達(dá)唑侖全憑靜脈麻醉蘇醒提供了保證。2012年1—12月應(yīng)用咪達(dá)唑侖全憑靜脈麻醉，術(shù)畢予氟馬西尼拮抗，麻醉效果可靠且蘇醒良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期手術(shù)患者78例，男42例，女36例;年齡11～59歲;體重30～78 kg;ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);手術(shù)時(shí)間50～165 min;顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)29例，經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)9例，腭咽成形術(shù)28例，乳腺癌根治術(shù)12例?；颊咝g(shù)前均無(wú)意識(shí)和交流障礙;無(wú)長(zhǎng)期服用苯二氮類藥物、抗精神病類藥物史，無(wú)癲癇病史。

1.2 方法 所有患者麻醉前30 min予以肌內(nèi)注射長(zhǎng)托寧0．5 mg。進(jìn)入手術(shù)室后，面罩吸氧，開(kāi)放靜脈通路，在局麻下行橈動(dòng)脈穿刺并連接多功能監(jiān)護(hù)儀(Mindray．BeneView T8)連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征及腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)。麻醉誘導(dǎo):依次靜脈注射咪達(dá)唑侖 0．3 mg/kg、舒芬太尼 0．3 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0．6mg/kg;麻 醉 維 持:咪 達(dá) 唑 侖 0．1～0．2 mg/(kg·h)、瑞 芬 太 尼 0．1～ 0．5 μg/(kg·min)和羅庫(kù)溴銨0．15 mg/(kg·h)持續(xù)靜脈輸注。術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～40 mmHg，BIS值維持在50～55?；颊呔谑中g(shù)結(jié)束前30 min停用羅庫(kù)溴銨，手術(shù)結(jié)束前10 min停用瑞芬太尼，手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈推注1 mg氟馬西尼拮抗咪達(dá)唑侖麻醉作用，同時(shí)靜脈注射新斯的明2 mg、阿托品1 mg拮抗殘余肌松劑。術(shù)中若持續(xù)處于低血壓狀態(tài)［平均動(dòng)脈壓(MAP)小于基礎(chǔ)值的70%］，則先適當(dāng)減淺麻醉深度，然后根據(jù)血壓和心率情況決定是否給予去氧腎上腺素、麻黃素或容量治療;若處于高血壓狀態(tài)(MAP大于基礎(chǔ)值的130%)適當(dāng)加深麻醉，必要時(shí)靜脈注射烏拉地爾10～25 mg或硝酸甘油0．2～2 μg/(kg·min)靜脈泵注。心率＜45/min則靜脈注射阿托品0．3 mg/次。術(shù)畢達(dá)拔管指征(能按指令睜眼、抬手，潮氣量＞6 ml/kg，呼吸10～18/min)后拔除氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者誘導(dǎo)前(T0)、插管前1 min(T1)、插管即刻(T2)、手術(shù)操作開(kāi)始即刻(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)、拔管即刻(T5)、拔管后10 min(T6)的MAP、心率(HR)變化;以術(shù)畢停麻醉藥即刻為零點(diǎn)計(jì)時(shí)，記錄自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間(呼之睜眼時(shí)間)和拔管時(shí)間;評(píng)估拔管后1 min清醒評(píng)分及清醒評(píng)分達(dá)6分時(shí)間，記錄麻醉蘇醒期有無(wú)躁動(dòng)、寒戰(zhàn)，有無(wú)再鎮(zhèn)靜和呼吸抑制，24 h隨訪有無(wú)術(shù)中知曉及惡心嘔吐。

1.4 清醒評(píng)分判定標(biāo)準(zhǔn) 清醒評(píng)分由改良的Geller和Freye清醒評(píng)估表組成［1］，共由10個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題組成，對(duì)每個(gè)問(wèn)題能做出合適反應(yīng)為1分，不能做出合適反應(yīng)為0分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，α=0．05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo)情況 本組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間為(3．4±0．7)min，靜脈注射氟馬西尼后患者均在0．5～3．8 min 內(nèi)意識(shí)恢復(fù)，平均睜眼時(shí)間為(2．6 ±0．7)min，拔管時(shí)間(4．4 ±1．2)min;拔管后1 min 清醒評(píng)分為(3．0±0．1)分，清醒評(píng)分達(dá)6分時(shí)間為(6．1 ±1．2)min。MAP 和 HR 在T1、T3和 T4時(shí)段與T0比較明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，T2、T5和T6時(shí)段與T0比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，見(jiàn)表1。

表1 78例擇期手術(shù)患者術(shù)中平均動(dòng)脈壓和心率變化情況(±s)

表1 78例擇期手術(shù)患者術(shù)中平均動(dòng)脈壓和心率變化情況(±s)

注:T0為誘導(dǎo)前，T1為插管前1 min，T2為插管即刻，T3為手術(shù)操作開(kāi)始即刻，T4為手術(shù)結(jié)束時(shí)，T5為拔管即刻，T6為拔管后10 min;與 T0比較，aP ＜0．05

指標(biāo) T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6平均動(dòng)脈壓(mmHg) 97．2 ±11．4 88．3 ±10．5a94．5 ±13．6 77．6 ±9．7a 90．8 ±11．0a 82．7 ±12．4 80．9 ±11．3 95．4 ±9．1 93．7 ±14．7心率(次/min) 83．5 ±11．3 78．6 ±6．3a 80．7 ±9．4 77．1 ±9．0a 76．2 ±10．1a

2.2 安全性 2例術(shù)中因MAP降低應(yīng)用麻黃堿治療后血壓恢復(fù)。麻醉恢復(fù)期有1例發(fā)生煩躁，未發(fā)生寒戰(zhàn)，術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐2例，均無(wú)術(shù)中知曉，未見(jiàn)其他不良反應(yīng)。

3 討論

臨床工作中許多手術(shù)基于不同原因?qū)颊咛K醒的可控性有很高的要求，如脊柱側(cè)凸矯正術(shù)［2］。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)要求患者清醒迅速、完全(能按指令活動(dòng)四肢，能準(zhǔn)確回答提問(wèn))而無(wú)躁動(dòng)發(fā)生，以便早期評(píng)估其腦功能狀況和手術(shù)效果［3-4］;腭咽成形術(shù)患者術(shù)前均有上呼吸道梗阻，術(shù)后因手術(shù)致腭咽部短期水腫可能加重梗阻，要求患者蘇醒完全以降低氣道意外的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［5-6］。

丙泊酚全憑靜脈麻醉是目前臨床最常用的麻醉方法［7］，雖然異丙酚持續(xù)輸注停藥后血藥濃度迅速下降，患者清醒，但其后丙泊酚血藥濃度下降緩慢，血藥濃度維持在治療水平以上的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)［8］。咪達(dá)唑侖是應(yīng)用于臨床的第一個(gè)水溶性苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥，具有起效迅速、平穩(wěn)、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微且無(wú)靜脈刺激等優(yōu)點(diǎn)，而且其能加強(qiáng)麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的作用，可降低吸入麻醉藥的最低肺泡有效濃度，減少麻醉藥的用量［9-10］。咪達(dá)唑侖在較淺的鎮(zhèn)靜深度即有順行性遺忘效應(yīng)［11-12］，但咪達(dá)唑侖多用于全身麻醉輔助用藥，其在全憑靜脈麻醉中的應(yīng)用鮮有報(bào)道。

氟馬西尼可迅速拮抗咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜催眠作用，為全憑靜脈麻醉的蘇醒提供了保證。吳強(qiáng)和鐘亮［13］在脊柱側(cè)彎手術(shù)喚醒試驗(yàn)中應(yīng)用氟馬西尼拮抗咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜作用，結(jié)果顯示患者可平穩(wěn)快速的蘇醒。氟馬西尼對(duì)腦苯二氮類受體有很強(qiáng)的親和力，但不產(chǎn)生苯二氮類藥物的作用，通過(guò)對(duì)苯二氮類受體的競(jìng)爭(zhēng)拮抗咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜作用，從而促使患者快速蘇醒，且無(wú)心血管不良反應(yīng)［8，14］。氟馬西尼的起效時(shí)間為1～3 min，其峰效應(yīng)出現(xiàn)在6 min［15］。本組采用 Weinbroum 和 Geller［16］推薦的氟馬西尼最佳劑量為1 mg。由于氟馬西尼的平均消除半衰期為53 min，要短于咪達(dá)唑侖(98 min)，故理論上推測(cè)單次注射氟馬西尼拮抗作用消失后，鎮(zhèn)靜效應(yīng)可能會(huì)重新出現(xiàn)，如果患者再次出現(xiàn)鎮(zhèn)靜癥狀，可以持續(xù)靜脈滴注氟馬西尼［15］。本研究中，在給予氟馬西尼后，患者均迅速蘇醒;術(shù)后無(wú)一例發(fā)生再鎮(zhèn)靜或缺氧需要呼吸支持，提示氟馬西尼拮抗咪達(dá)唑侖全憑靜脈麻醉是安全的。

本研究結(jié)果顯示，插管前和術(shù)中MAP和HR均有所下降，但幾乎均在正常范圍;插管即刻平均動(dòng)脈壓和心率升高，但未超過(guò)基礎(chǔ)值;拔管即刻、拔管后10 min平均動(dòng)脈壓、心率和基礎(chǔ)值的差異不大，患者均未行降壓處理。所有患者BIS值均維持在45～55，說(shuō)明輸注咪達(dá)唑侖可維持恒定適宜的麻醉深度，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［11，17］。術(shù)后應(yīng)用氟馬西尼拮抗咪達(dá)唑侖的麻醉效應(yīng)，所有患者呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、清醒評(píng)分達(dá)6分時(shí)間短，拔管后1 min清醒評(píng)分為(3．0±0．1)分，說(shuō)明氟馬西尼的特異性拮抗作用可以使咪達(dá)唑侖全憑靜脈麻醉蘇醒可控且蘇醒完全。

綜上所述，術(shù)中應(yīng)用咪達(dá)唑侖全憑靜脈麻醉，術(shù)畢用氟馬西尼拮抗，患者麻醉可靠，蘇醒迅速、完全，提高了麻醉的可控性和安全性。

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