張魯忠，董國(guó)勤 ，徐 勇

（上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院a.奉城分院泌尿外科，上海 201411；b.泌尿外科，上海 200011）

男性尿道狹窄（male urethral stricture）為泌尿外科臨床的常見(jiàn)病癥，是由各種原因引起尿道上皮或其下的尿道海綿體形成瘢痕，從而引起尿道管腔變?。换蛞蛲鈧鼓虻婪蛛x，而在分離處導(dǎo)致纖維化使尿道管腔完全閉鎖的一類(lèi)疾病。根據(jù)致病因素的不同將本病分為3種類(lèi)型，即先天性尿道狹窄、外傷性尿道狹窄及炎癥性尿道狹窄［1］。從此角度對(duì)該疾病進(jìn)行更深層次的審視后可以發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)外傷事故與男性尿道炎癥發(fā)病率持續(xù)升高并頻繁應(yīng)用腔內(nèi)泌尿器械的情況下，尿道狹窄在男性的發(fā)病率中也表現(xiàn)出了明顯的上升趨勢(shì)；再加上尿道及其周邊組織在解剖結(jié)構(gòu)與功能兩方面均具有一定的特殊性，因此，本病更是成為了泌尿外科醫(yī)師在其臨床工作中需要時(shí)常面對(duì)的相對(duì)較棘手的問(wèn)題之一［2］。但男性尿道狹窄的臨床治療方法還是比較多的，如尿道擴(kuò)張、尿道修補(bǔ)及采用自體組織行尿道重建等，其中開(kāi)放式尿道重建術(shù)的遠(yuǎn)期療效已得到人們的普遍認(rèn)可，但此類(lèi)方法不僅要求術(shù)者具有較高的操作技巧，而且還存有手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)與術(shù)中創(chuàng)傷較大等缺陷，同時(shí)部分患者也很容易出現(xiàn)感染與再狹窄的情況，甚至將導(dǎo)致發(fā)生尿瘺與勃起功能障礙等對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響的并發(fā)癥［3］。而之后發(fā)展起來(lái)的腔內(nèi)治療因兼具創(chuàng)傷小、可重復(fù)以及并發(fā)癥少等諸多優(yōu)勢(shì)而逐漸替代開(kāi)放術(shù)式，成為了治療本病的首選方法，如冷刀內(nèi)切開(kāi)與汽化電切術(shù)等。但時(shí)至19世紀(jì)90年代鈥激光應(yīng)用于臨床后，學(xué)術(shù)界對(duì)各種治療方法的應(yīng)用優(yōu)劣性評(píng)價(jià)不一［4］。為了進(jìn)一步了解鈥激光、冷刀及汽化電切3種方法治療男性尿道狹窄的實(shí)際臨床效果，本研究對(duì)上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院，2008年1月至2012年12月收治的79例尿道狹窄患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇在本院住院治療的尿道狹窄男性患者79例，均經(jīng)尿道造影確診。年齡12～76歲，平均（43.8±10.6）歲，病程 1 個(gè)月～17 年，平均（6.8±1.2）年。 臨床表現(xiàn):主要為排尿困難、尿線變細(xì)等。致病原因:會(huì)陰部跨騎外傷44例（55.7%），尿道炎癥16例（20.3%），接受前列腺手術(shù)進(jìn)行相關(guān)治療13例（16.5%），醫(yī)源性創(chuàng)傷6例（7.6%）。狹窄發(fā)生部位:球部及球膜部 32例（40.5%），陰莖部 27例（34.2%），前列腺部11例（13.9%），膜部6例（7.8%），膀胱頸口3例（3.8%）；狹窄長(zhǎng)度:0.4～3.6 cm，平均（1.4±0.7） cm，其中＜1.0 cm者 15 例（19.0%），1.0～2.0 cm 者 51 例（64.6%），＞2 cm者13例（16.5%）。 術(shù)前平均最大尿流率為（5.1±3.2）mL·s-1。均排除女性尿道狹窄、經(jīng)病理診斷為前列腺癌或其他腫瘤、接受尿道內(nèi)切開(kāi)治療2次或2次以上、尿道下裂術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄、合并有尿道會(huì)陰瘺或尿道直腸瘺的尿道狹窄及隨訪時(shí)間少于半年的尿道狹窄者。將79例患者按治療方法的不同分為3組，鈥激光組（30 例）、冷刀組（26 例）和汽電組（23 例）。3組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 3組患者一般資料的比較

1.2 治療方法

1.2.1 鈥激光組

儀器為美國(guó)Trimedyne型鈥激光治療儀，光導(dǎo)纖維直徑 400 μm。 相關(guān)參數(shù)設(shè)置:頻率 10～20 Hz，脈沖能量 1.0～1.2 J，功率 10～24 W。

30例患者均在硬膜外麻醉下取截石位進(jìn)行手術(shù)治療，其中23例患者采用Wolf F16膀胱鏡，7例患者采用Wolf F9.8輸尿管硬鏡。在直視下經(jīng)尿道外口將鏡插入尿道至狹窄段遠(yuǎn)端并確定狹窄孔后，再將F4輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲插入狹窄孔作為鈥激光治療儀光導(dǎo)纖維置入的引導(dǎo)管。對(duì)狹窄部位發(fā)生在尿道相對(duì)靠前的患者，選擇截石位5～7點(diǎn)為重點(diǎn)切割位置，可較好地避免誤將陰莖海綿體切穿而引發(fā)大量出血；對(duì)狹窄部位發(fā)生于尿道相對(duì)靠后的患者選擇截石位11～1點(diǎn)作為重點(diǎn)切割位置,以免對(duì)直腸造成損傷。照上述方法切開(kāi)后，再根據(jù)瘢痕的具體情況來(lái)確定適宜的深度將狹窄段切通，隨即將膀胱鏡推進(jìn)膀胱，推進(jìn)困難者可換用輸尿管鏡，在退鏡時(shí)再對(duì)狹窄段的創(chuàng)面實(shí)施一定修正處理。如狹窄程度較高甚至幾乎完全閉鎖者，可采用尿道擴(kuò)張器經(jīng)膀胱造瘺處進(jìn)到尿道內(nèi)口作為引導(dǎo)。對(duì)狹窄或閉鎖段相對(duì)長(zhǎng)的患者在行瘢痕組織切除時(shí)均應(yīng)嚴(yán)格遵循先少后多、由遠(yuǎn)及近以及逐漸擴(kuò)大的原則，直至完全切除。術(shù)后置管導(dǎo)尿的時(shí)間視患者具體情況而定，通常為1～4周。

1.2.2 冷刀組

26例患者手術(shù)麻醉方法與術(shù)中體位均與鈥激光組相同，選用德國(guó)Wolf冷刀，插內(nèi)鏡至尿道狹窄處并通過(guò)水流沖洗切入狹窄孔后，再經(jīng)冷刀端口將F4輸尿管導(dǎo)管插入至膀胱。對(duì)狹窄部位發(fā)生在尿道相對(duì)靠前的患者，選擇在截石位6點(diǎn)處用冷刀對(duì)瘢痕行短距離切割，以狹窄環(huán)剛好完全敞開(kāi)為宜；對(duì)狹窄部位發(fā)生在尿道相對(duì)靠后的患者選擇在截石位6點(diǎn)處用冷刀對(duì)瘢痕行短距離切割，必要時(shí)可選擇3、9點(diǎn)位行多點(diǎn)的放射狀切開(kāi)，切割過(guò)程中同時(shí)將尿道鏡向膀胱推進(jìn)。如有狹窄程度較高甚至幾近完全閉鎖者，可先行于瘢痕處將隧道處理通暢并適當(dāng)擴(kuò)張，之后再在直視下經(jīng)尿道用冷刀將狹窄環(huán)切開(kāi)。術(shù)后尿管留置方法同鈥激光組。

1.2.3 汽電組

連續(xù)硬膜外麻醉下，患者取截石位，會(huì)陰區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。 先用國(guó)產(chǎn)“好克”尿道膀胱鏡（F21.0°，杭州好克光電儀器有限公司）插入尿道，在窺視下尋找狹窄尿道，試插引導(dǎo)物（4#輸尿管導(dǎo)管）。從膀胱造瘺管注入美蘭，在尿道內(nèi)根據(jù)美蘭顯示將引導(dǎo)物置入膀胱并保留，取出尿道膀胱鏡。改用美國(guó)ACMI（F25.630°）連續(xù)式汽化電切鏡插入尿道。根據(jù)引導(dǎo)物的指示，用滾軸式汽化電極在尿道狹窄12、3及9點(diǎn)處切除瘢痕，修平尿道內(nèi)腔，并徹底止血，使汽化鏡順利進(jìn)入膀胱，退出汽化鏡，膀胱排空試驗(yàn)陽(yáng)性，留置F20三腔氣囊尿管3周。

1.3 觀察指標(biāo)

1）近期觀察指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間。

2）遠(yuǎn)期觀察指標(biāo):主要以患者術(shù)后最大尿流率、術(shù)后尿道擴(kuò)張時(shí)間、再次手術(shù)例數(shù)及患者對(duì)治療滿意度情況來(lái)評(píng)價(jià)其臨床治療效果。尿流率在患者尿管拔出后即刻進(jìn)行測(cè)定，并在術(shù)后1、3、6、9和12個(gè)月多個(gè)時(shí)間點(diǎn)定期復(fù)測(cè)，再之后每半年復(fù)測(cè)1次。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查尿道造影，若造影檢查結(jié)果不理想，同時(shí)仍伴有排尿不暢以及最大尿流率＜15 mL·s－1的情況，則應(yīng)考慮再次手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

3組患者均一次性順利完成手術(shù)，術(shù)中未發(fā)生大出血等情況，術(shù)后在導(dǎo)尿管拔出后均能自行排尿，無(wú)陰莖海綿體組織損傷及假道形成。3組共有11例發(fā)生有排尿輕微不適與中度會(huì)陰不適，均未經(jīng)任何特殊處理于1～3 d內(nèi)自行緩解。

2.1 3組近期觀察指標(biāo)的比較

鈥激光組手術(shù)時(shí)間顯著高于冷刀組與汽電組，出血量低于冷刀組與汽電組（P＜0.05 或）；3 組住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 2。

表2 3組患者近期觀察指標(biāo)的比較

表2 3組患者近期觀察指標(biāo)的比較

*P＜0.05 為冷刀組、汽電組比較。

組別 n 手術(shù)時(shí)間t/min 術(shù)中出血量V/mL 住院時(shí)間t/d鈥激光組 30 44.4±14.6* 30.7±11.3* 4.1±0.8冷刀組 26 29.3±7.8 39.6±23.2 3.9±1.2汽電組 23 31.5±6.9 82.4±26.7 3.8±1.3

2.2 3組遠(yuǎn)期觀察指標(biāo)結(jié)果的比較

3組患者在術(shù)后均給予6個(gè)月～3年的隨訪，平均（1.8±0.8）年。 鈥激光組術(shù)后最大尿流率、術(shù)后尿道擴(kuò)張時(shí)間、再次手術(shù)例數(shù)及患者對(duì)治療滿意度情 況等均優(yōu)于汽電組及冷刀組（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 3組患者遠(yuǎn)期觀察效果的比較

3 討論

就尿道狹窄的臨床發(fā)生情況來(lái)看，患者絕大部分為男性，女性患者非常少見(jiàn)，再基于男性尿道特殊的解剖結(jié)構(gòu)與其功能的特殊性使得尿道狹窄向來(lái)為泌尿外科醫(yī)師的難題之一。因此，筆者僅選擇了男性尿道狹窄患者作為了本研究之對(duì)象。

如前文所述，目前臨床治療尿道狹窄的方法應(yīng)該說(shuō)還是比較多的。傳統(tǒng)的尿道擴(kuò)張雖易于掌握且方法也較為簡(jiǎn)單，但治療成功率較低，尤其對(duì)某些狹窄程度較重的患者更是收效甚微，甚至有較高的概率導(dǎo)致假道形成或造成新的額外創(chuàng)傷，臨床醫(yī)師普遍建議此方法對(duì)本病患者行先期治療或后續(xù)治療尚可，不宜作為主要治療術(shù)式［5］。與傳統(tǒng)的尿道擴(kuò)張比較而言，開(kāi)放尿道修復(fù)術(shù)以及利用舌或頰黏膜等自體組織行尿道替代重建術(shù)，其療效雖相對(duì)令人滿意，但仍存在手術(shù)創(chuàng)傷較大且并發(fā)癥較多的弊端，其中術(shù)后出現(xiàn)勃起功能障礙更是導(dǎo)致患者滿意度不高的不良預(yù)后結(jié)局之一，其發(fā)生率為33%～58%［6］。對(duì)此，多數(shù)具豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的學(xué)者認(rèn)為，最好將此類(lèi)術(shù)式的適應(yīng)證局限在接受過(guò)多次腔內(nèi)手術(shù)但均失敗，或是尿道狹窄段較長(zhǎng)、復(fù)雜程度較高的患者［7］。在之后的一段時(shí)間，腔內(nèi)手術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、可重復(fù)、并發(fā)癥相對(duì)更少等的優(yōu)點(diǎn)而逐漸取代了開(kāi)放手術(shù)，成為尿道狹窄的首選術(shù)式。冷刀內(nèi)切作為腔內(nèi)手術(shù)開(kāi)展的早期方法在臨床應(yīng)用中取得了一定成績(jī)，但普遍存在有高復(fù)發(fā)率和高二次手術(shù)率的情況，就本研究結(jié)果來(lái)看，冷刀組的再次手術(shù)率為30.8%，與國(guó)外的相關(guān)報(bào)道［8－9］比較接近。 究其原因，筆者認(rèn)為可歸結(jié)為以下兩方面的原因:1）尿道膀胱鏡具有相對(duì)更粗的鏡體結(jié)構(gòu)，因此難以在切割前通過(guò)狹窄環(huán)，同時(shí)經(jīng)冷刀切開(kāi)后往往伴有相對(duì)更大量的出血，可在一定程度上干擾后續(xù)切割術(shù)野，繼而可導(dǎo)致發(fā)生切割瘢痕組織不充分的情況。2）不能更好、更均勻地對(duì)瘢痕組織進(jìn)行修復(fù)處理，進(jìn)而誘發(fā)局部瘢痕組織的過(guò)度增生而最終再次導(dǎo)致尿道出現(xiàn)狹窄。

隨著近些年來(lái)電切技術(shù)應(yīng)用到臨床后，對(duì)尿道狹窄患者實(shí)現(xiàn)了瘢痕組織的徹底切除，同時(shí)也更有利于縮短尿道黏膜上皮形成的時(shí)間。但該項(xiàng)技術(shù)所產(chǎn)生的新問(wèn)題就是其器械會(huì)產(chǎn)生比較高的溫度，可不同程度地對(duì)切除部位的周?chē)M織造成損傷，使其本身也成為了產(chǎn)生瘢痕的原因，而仍不能將狹窄復(fù)發(fā)率控制到理想水平。有報(bào)道［10］指出，汽化電切其術(shù)中的切除深度往往不能較好地掌握，因此容易導(dǎo)致深度燒灼后形成新的瘢痕再次引發(fā)狹窄的情況，同時(shí)在操作中還更易對(duì)直腸、尿道外括約肌造成額外的電凝傷害而引發(fā)出血，甚至有加大損傷尿道海綿體的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中汽電組患者出血量嚴(yán)重偏多也多數(shù)是因?yàn)樯鲜鲈蛟斐傻摹?/p>

基于以上分析，相比之下應(yīng)用輸尿管鏡配合鈥激光技術(shù)治療尿道狹窄有明顯的優(yōu)勢(shì):1）在觀察尿道情況確定狹窄部位時(shí)，應(yīng)用較粗的內(nèi)鏡有時(shí)達(dá)不到狹窄的遠(yuǎn)端，不能觀察到尿道的狹窄情況，如強(qiáng)行推進(jìn)可造成尿道損傷。而輸尿管鏡較細(xì)，容易到達(dá)狹窄部位，可觀察到尿道的全貌，了解假道與真性尿道的關(guān)系，從而易發(fā)現(xiàn)狹窄處的孔洞并置入導(dǎo)絲或置入導(dǎo)管引流。2）鈥激光為固體激光，波長(zhǎng)2100 nm，是一種新的外科手術(shù)激光，其工作物質(zhì)鈥激光采用稀有元素鈥同YAG水晶結(jié)合，以脈沖方式發(fā)射，其能量可以大量被水吸收，作用均勻一致，熱損傷主要在表層組織中產(chǎn)生，組織穿透深度僅為0.4 mm，脈沖發(fā)射時(shí)間極短，僅 0.25 ms，瞬時(shí)功率可達(dá)10 kW，釋放熱量極少，脈沖時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于熱傳導(dǎo)時(shí)間。因此，術(shù)中可達(dá)到非常精確的組織解剖層次與清晰的手術(shù)野，對(duì)周?chē)M織的熱損傷范圍小，切除組織的創(chuàng)面及周?chē)薀o(wú)焦灼樣外觀，切割功能強(qiáng)，可達(dá)到精確解剖層次，導(dǎo)致穿孔及周?chē)M織損傷的可能性小，創(chuàng)面新鮮，術(shù)后無(wú)壞死組織脫落及瘢痕組織形成。鈥激光對(duì)組織的汽化切割、切開(kāi)及止血同時(shí)完成，故術(shù)中基本無(wú)出血，治療痛苦小、創(chuàng)傷小及恢復(fù)快。從本研究結(jié)果來(lái)看，雖然鈥激光切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間均比其他2種方法更長(zhǎng)，但筆者認(rèn)為，僅僅以此換得其他方面更多、更為滿意的治療效果是絕對(duì)值得的。

綜上所述，行內(nèi)鏡下鈥激光切除術(shù)治療尿道狹窄與冷刀切開(kāi)術(shù)和汽化電切術(shù)比較均具有明顯的優(yōu)勢(shì)，是一種治療尿道狹窄療效更好，可靠性、安全性更高的的理想方法。

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