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        阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療急性進展性腦梗死

        2014-10-04 15:25:08許啟伍
        實用臨床醫(yī)學 2014年2期
        關(guān)鍵詞:進展

        許啟伍

        (銅陵市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,安徽 銅陵 244000)

        目前進展性腦卒中的定義仍有爭議,現(xiàn)國際普遍采用歐洲進展性卒中研究組(European Progressing Stroke Group,EPSS)的標準。阿司匹林用于急性腦梗死(ACI)的療效已被證實。2010年《中國急性缺血性腦卒中診治指南》推薦對于不符合溶栓且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林治療[1]。但在臨床工作中,經(jīng)常遇到ACI患者在正規(guī)使用阿司匹林治療后,病情仍逐漸加重,常造成嚴重而持久的神經(jīng)功能損害,嚴重地影響預(yù)后,故進展性腦梗死的治療在臨床上仍是一大挑戰(zhàn)性的任務(wù)。因此尋找有效的治療方法尤為重要。本研究對使用阿司匹林后病情仍加重的急性進展性腦梗死(APCI)患者加用氯吡格雷治療,取得一定療效,報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 研究對象

        入選2008年1月至2013年 6月在銅陵市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治的75例APCI患者,男50例,女25 例,年齡 58~86 歲,平均(66.5±10.5)歲。 75 例患者按隨機數(shù)字表法分為2組,治療組 36例,對照組39例。2組患者的基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(均 P>0.05),具有可比性,見表 1。

        表1 2組患者的基線資料比較

        入選標準:1)所有患者均符合2005年《中國腦血管病防治指南》[2]的診斷要點。2)所有患者均在確診后(發(fā)病24 h內(nèi))立即口服阿司匹林300 mg,但仍出現(xiàn)腦梗死病情進展。3)APCI的診斷采用EPSS定義法[3]:即采用 SSS評分系統(tǒng),在發(fā)病最初3 d內(nèi)任何 2次連續(xù)評估,上運動、下肢運動、眼球運動、意識水平 4項中有任何1項 >2分的加重和 (或)語言功能項中有>3分的加重。4)病情加重時,所有患者均復(fù)查頭顱CT以排除腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化引起的病情加重。5)血小板計數(shù)、凝血酶時間、纖維蛋白原含量、活化部分凝血活酶時間均正常。6)患者及家屬知情同意。

        排除標準:1)因發(fā)熱、感染、血壓過低、電解質(zhì)紊亂、深靜脈血栓形成等原因引起病情加重者。2)合并嚴重心、肺、肝腎功能障礙者。3)有出血或出血傾向者。4)有明顯腦水腫者。5)新近手術(shù)者。6)嚴重的高血壓病者:收縮壓>185 mmHg和(或)舒張壓>110 mmHg。7)患者有心腦血管疾病史,本次卒中前已服用阿司匹林、氯吡格雷和(或)華法令者。

        1.2 研究方法

        2組患者均自確診腦梗死時(發(fā)病24 h內(nèi))予以口服阿司匹林,但仍出現(xiàn)腦梗死病情進展。在發(fā)現(xiàn)病情加重時,治療組在阿司匹林(意大利Bayer HealthCareManufacturingS.r.l公司生產(chǎn),批號:bta6k95、bj0832f)基礎(chǔ)上加用氯吡格雷(法國Sanofi Winthrop Industrie 公司生產(chǎn),批號:1947、0911158、La68)口服治療(首劑 150 mg·d-1,次日起 75 mg·d-1,共用 6 d);對照組繼予阿司匹林300 mg·d-1治療。2組患者均使用依達拉奉、腦細胞保護及活血化瘀類中藥等治療。所有患者均口服阿托伐他汀40 mg·d-1。同時對2組患者的合并癥和并發(fā)癥給予相應(yīng)處理。

        自病情加重時起每6 h進行1次SSS評分,直至患者病情達高峰,此時的SSS分值定義為病情達高峰時的SSS評分,這一過程所持續(xù)的時間定義為病情進展持續(xù)時間。 此外,在入院初及發(fā)病后2周對每例患者進行SSS評分。治療過程中密切觀察有無出血事件。

        1.3 統(tǒng)計學方法

        應(yīng)用SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗;計量資料以表示,組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結(jié)果

        2.1 2組患者的病情進展情況

        治療組的病情加重程度較對照組顯著減輕,病情進展持續(xù)時間亦較對照組顯著縮短。病情進展達高峰時,治療組的 SSS評分高于對照組,發(fā)病后 2周治療組的SSS分值也高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。 見表 2。

        表2 2組患者的病情進展情況比較

        表2 2組患者的病情進展情況比較

        組別 n 病情進展持續(xù)時間t/h 入院時SSS評分/分 病情達高峰時的SSS評分/分 發(fā)病后2周的SSS評分/分治療組 36 46.2±16.5 27.5 ±3.3 24.0±4.8 25.6±4.5對照組 39 77.5±24.4 29.6 ±1.3 20.3±5.6 22.2±5.1 tP 6.26 1.78 3.03 3.13<0.01 >0.05 <0.01 <0.01

        2.2 不良反應(yīng)

        治療組中有1例78歲女性患者在使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療后第 4天(當時該患者病情已停止進展)出現(xiàn)雙下肢皮膚少量瘀點,立即復(fù)查血常規(guī)、凝血酶時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原含量、活化部分凝血活酶時間及肝腎功能,均未見異常,予以停用氯吡格雷并繼續(xù)阿司匹林治療,出院時患者的皮膚瘀點消退,神經(jīng)系統(tǒng)病情平穩(wěn)。除此例外,治療組余35例均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。治療組18例患者在使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療后,復(fù)查血常規(guī)、凝血酶時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原含量、活化部分凝血活酶時間及肝腎功能,均未見異常。在聯(lián)合治療后的第 6—8天,治療組31例患者行頭顱MRI檢查、6例行頭部CT復(fù)查,均未見顱內(nèi)出血。

        3 討論

        進展性腦梗死臨床常見,目前對于APCI的發(fā)病機制尚無定論,認為APCI為多種原因、多種病理機制所產(chǎn)生的一種臨床表現(xiàn)。腦梗死后早期(<72 h)神經(jīng)功能損害的加重是由于梗死本身機制的作用,引起缺血半暗帶進一步損傷的結(jié)果;而晚期病情進展則多由全身因素所致,如發(fā)熱、感染、深靜脈血栓形成等[4-5]。本研究所收集的病例均在發(fā)病后72 h內(nèi)出現(xiàn)病情加重,且基本排除了由全身因素引起的病情加重之可能,故腦梗死進展的病因考慮多為腦血管病變本身所致。然而,由于對相關(guān)進展病因(如顱內(nèi)動脈狹窄、不穩(wěn)定斑塊)的研究資料的缺乏,尚不能確定本組患者卒中進展的具體病因,為本研究缺陷。

        對于APCI的治療,各國的卒中指南均未給出明確的治療方案。有文獻[6-7]報道對伴有頸內(nèi)動脈狹窄的APCI患者可急診行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù),但手術(shù)風險大,術(shù)后死亡率高。根據(jù)2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南推薦,目前只有溶栓治療、抗血小板治療對腦梗死有肯定的療效[1]。APCI受時間窗限制不能行溶栓治療,故采用抗血小板聚集治療是切實可行的方法。本研究所有患者均在發(fā)病后24 h內(nèi)口服阿司匹林治療,但仍出現(xiàn)病情加重。其中治療組在阿司匹林基礎(chǔ)上加用氯吡格雷治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組的病情進展時間較對照組顯著縮短,病情加重程度也較對照組輕,提示聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷這兩種抗血小板藥物可治療APCI。一個近期的多中心臨床研究[8]發(fā)現(xiàn),與單用阿司匹林相比,雙重抗血小板治療(阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷,共用7 d)能顯著減少急性缺血性卒中患者顱內(nèi)動脈中的微栓子信號,從而阻止近期復(fù)發(fā)。

        腦梗死早期病情進展的原因是由于梗死本身機制的作用,導(dǎo)致腦血栓擴大,血小板活化是腦梗死發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)之一。國內(nèi)外研究[9-10]表明,在腦梗死急性期血小板高度活化,使用抗血小板藥物(阿司匹林、氯吡格雷)能降低血小板活化程度??寡“逅幬锬壳笆褂米疃嗟氖前⑺酒チ郑懿豢赡娴匾种蒲“瀛h(huán)氧化酶,阻斷血栓素A2的生成,從而抑制血小板聚集。氯吡格雷則主要通過選擇性抑制二磷酸腺苷(ADP)與血小板受體結(jié)合,進而阻斷ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化,最終抑制血小板聚集。與阿司匹林相比,氯吡格雷對ADP誘導(dǎo)的血小板聚集的抑制作用更明顯。因此從機制上分析,兩藥合用可以彌補單用阿司匹林的不足,在腦梗死急性期加強抗血小板作用,支持本研究結(jié)果。

        綜上所述,對于正規(guī)使用阿司匹林治療后仍有病情進展的ACI患者,可在阿司匹林基礎(chǔ)上加用氯吡格雷。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療能在一定程度上阻斷腦梗死的進展,防止病情進一步加重。但本研究也存在一定程度的局限性如樣本量少、對病情的復(fù)發(fā)無追蹤及急性缺血性腦梗死未經(jīng)病因和發(fā)病機制的分型等。

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