翁琳 鄒琴 吳玉華 易金平

胸腔積液是呼吸科的一種常見疾病，其病因較復(fù)雜，常常不能及時(shí)診斷，從而造成治療困難，引起呼吸困難加重，且胸水滯留時(shí)間過長容易并發(fā)胸膜肥厚、粘連、積液包裹等后遺癥，對肺功能造成不可逆的損傷[1-2]。因此早期診斷和治療非常重要。本研究探索閉式胸膜活檢聯(lián)合胸腔閉式引流診治胸腔積液148例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年1月-2013年12月在宜春市第二人民醫(yī)院呼吸科住院的不明原因中等量以上胸腔積液的患者148例（排外肝硬化、低蛋白血癥、腎功能衰竭、心功能衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)等引起漏出液的疾?。?，其中男76例，女72例，年齡（40±10）歲。單側(cè)胸腔積液共105例，占70.9%（其中左側(cè)胸腔積液50例，占47.6%；右側(cè)胸腔積液55例，占52.4%）；雙側(cè)胸腔積液43例，占29.1%。將148例患者隨機(jī)分為兩組，一組患者行胸腔穿刺術(shù)及胸水常規(guī)化驗(yàn)，共100例，其中男51例，女49例，年齡（42±11）歲；另一組患者給予閉式胸膜活檢聯(lián)合胸腔閉式引流術(shù)，共48例，其中男25例，女23例，年齡（39±12）歲。兩組患者在性別、年齡、胸腔積液量和部位等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 胸腔穿刺及胸水細(xì)胞學(xué)檢查：術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能、胸水B超檢查。以B超定位點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒，鋪巾，戴無菌手套，2%利多卡因局層浸潤麻醉后行胸腔穿刺術(shù)。首次抽液不超過600 mL，并將胸水行常規(guī)、生化，胸水找結(jié)核桿菌、脫落細(xì)胞等細(xì)胞學(xué)檢查之后抽液不超過1000 mL，每次抽取胸水前須重新行B超定位。

閉式胸膜活檢聯(lián)合胸腔閉式引流：按上述步驟完成胸腔穿刺后，將改良Cope針于穿刺點(diǎn)垂直穿入胸膜腔，先抽取胸腔積液，將套管針后退至璧層胸膜，即胸水剛好不能流出處，將鉤針插入套管，使其切口方向與壁層胸膜一致，且針體與胸壁成15～30度夾角，分別在3、6、9點(diǎn)鐘方向切取胸膜組織3塊，用10%福爾馬林固定。胸膜活檢術(shù)后，接著行胸腔閉式引流術(shù)。選用含有直徑8～10 mm胸腔引流導(dǎo)管包（廣東百合醫(yī)療科技有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：120822），先將穿刺針垂直穿入胸膜腔，置入導(dǎo)引鋼絲，拔出穿刺針，擴(kuò)皮器擴(kuò)皮，置入胸腔引流管，深度約8～12 cm，拔出導(dǎo)引鋼絲，接引流袋引流，縫合皮膚固定引流管，穿刺點(diǎn)消毒，無菌敷料覆蓋固定。術(shù)畢，將胸膜組織行病理檢查。術(shù)后第1天24 h引流量不超過600 mL，之后不超過1000 mL，直至無引流液體流出后，經(jīng)B超證實(shí)胸水厚度<20 mm，視為胸水消失，即可拔除引流。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷率 100例患者行胸水細(xì)胞學(xué)檢查僅21例找到癌細(xì)胞，0例找到結(jié)核桿菌，其診斷率為21.00%；而48例患者行閉式胸膜活檢后病理明確診斷32例，其中18例診斷為結(jié)核，12例診斷為肺癌，2例為間皮瘤，其診斷率為66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=29.42，P<0.01）。

2.2 胸水消失時(shí)間 100例胸腔穿刺患者胸水消失時(shí)間為（9.8±3.1）d，而48例胸腔閉式引流患者胸水消失時(shí)間（4.9±1.8）d，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.075，P<0.05）。

2.3 不良反應(yīng) 48例患者行胸膜活檢術(shù)僅3例出現(xiàn)氣胸，肺壓縮均小于30%，將引流袋更換成引流瓶引流氣體，同時(shí)給予臥床休息、吸氧處理后均治愈。48例患者行胸腔閉式引流術(shù)僅5例出現(xiàn)阻管，給予生理鹽水或者肝素鈉沖管后均通暢；未出現(xiàn)脫管的病例。

3 討論

胸腔積液是一種常見的疾病，肺、胸膜和肺外疾病等多種病因均可引起，且有些胸腔積液患者有多種病因疊加的可能，從而造成診斷困難。對于不明原因的胸腔積液，胸水細(xì)胞學(xué)檢查及胸膜活檢尤為重要。胸水細(xì)胞學(xué)檢查是常規(guī)無創(chuàng)性檢查，但其陽性率較低。胸膜活檢包括閉式胸膜活檢、胸腔鏡活檢及開胸活檢。后兩種活檢方法均是在直視下操作，觀察范圍廣泛，故其陽性率較高，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，胸腔鏡由于具有可彎曲的鏡頭和非金屬的軟性Trocar，能窺見臟、璧層胸膜、肋膈竇、膈面及縱隔等處的病變[3]，其活檢的陽性率在90%以上[4]；對于臨床上少數(shù)胸腔積液的病因經(jīng)上述各種檢查手段后仍不能確定者，則可考慮行開胸活檢。但這兩種活檢方法創(chuàng)傷相對較大，對技術(shù)、設(shè)備要求較高，而且醫(yī)療費(fèi)用相對較高，在基層醫(yī)院難以開展。閉式胸膜活檢是一種傳統(tǒng)的活檢方法，其缺點(diǎn)在于它是一種僅能對璧層胸膜的盲檢。但其操作簡單，對設(shè)備的要求較低，尤其適用于基層醫(yī)院。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告，經(jīng)皮閉式胸膜活檢診斷率為40%～75%[5-8]，本研究診斷率為66.67%，與文獻(xiàn)相符，而胸水細(xì)胞學(xué)檢查的診斷率為21.00%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示閉式胸膜活檢在胸腔積液的病因診斷率高于細(xì)胞學(xué)檢查。本研究診斷率相對較高，有以下兩個(gè)方面的原因：第一、術(shù)前患者常規(guī)行胸水B超，明確胸水的量和進(jìn)針部位，避免盲目穿刺，有文獻(xiàn)報(bào)告，B超定位下的胸膜活檢術(shù)，可提高胸膜活檢的成功率[9]；第二、本研究所有患者均在3、6、9點(diǎn)鐘三個(gè)點(diǎn)位方向切取胸膜組織，滿足多點(diǎn)位、多部位取材的特點(diǎn)，從而提高陽性率（活檢時(shí)除外12點(diǎn)位，避免損傷血管和神經(jīng)）。胸膜活檢有一定的的并發(fā)癥，多為氣胸、胸膜反應(yīng)、出血、感染等，多與操作者的熟練程度有關(guān)。

對于中量胸腔積液以上患者，除了明確積液的性質(zhì)外，還必須盡快引流胸腔積液，一者為了盡早緩解胸腔積液引起的壓迫癥狀，其次因?yàn)樾厍环e液間皮細(xì)胞數(shù)量細(xì)胞較高，導(dǎo)致纖維蛋白降解障礙，出現(xiàn)蛋白沉積[10]，隨著胸腔積液中纖維蛋白原減少，可減少胸膜肥厚、粘連、胸水分隔和包裹等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。細(xì)導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)與胸腔穿刺術(shù)相比較有明顯的優(yōu)勢[12-15]，前者通過置入直徑8～10 mm胸腔引流管入胸腔從而達(dá)到持續(xù)引流的目的，避免了反復(fù)B超定位反復(fù)穿刺，提高患者的耐受性和依從性，從而能更快地引流胸腔積液，縮短胸水在胸腔滯留時(shí)間和住院時(shí)間。其操作簡便，不良反應(yīng)少，已在臨床廣泛應(yīng)用。因?yàn)橐鞴軓捷^小，常見的并發(fā)癥為阻管和脫管。對于前者的處理，可用注入生理鹽水10 mL沖洗導(dǎo)管，如仍不通暢，可用肝素鈉充管或者配套導(dǎo)絲調(diào)節(jié)導(dǎo)管位置，從而解決阻管問題。對于脫管的處理，主要以預(yù)防為主，因?yàn)橐坏┟摴埽３Ｐ枰匦轮萌胍鞴?。本研究未出現(xiàn)脫管現(xiàn)象，有以下兩點(diǎn)體會(huì)：第一、采用縫線固定，無菌敷料覆蓋再固定；第二、在引流胸腔積液期間，妥善固定引流袋，避免引流管負(fù)荷受力；引流完胸腔積液后，應(yīng)及時(shí)排空引流袋，然后用別針將引流袋固定于衣服上或者置入口袋里。

本研究探索閉式胸膜活檢與胸腔閉式引流聯(lián)合診治胸腔積液，取得不錯(cuò)的療效。閉式胸膜活檢主要用于胸腔積液的病因診斷，胸腔閉式引流則快速引流胸腔積液，緩解患者的近期癥狀，縮短胸水在胸腔滯留時(shí)間，從而減輕胸膜肥厚、粘連、積液包裹等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，達(dá)到治療目的，因此兩者聯(lián)合既能診斷又能治療。此外，閉式胸膜活檢常見的并發(fā)癥包括氣胸、胸膜反應(yīng)、出血及感染等，尤以氣胸發(fā)病率較高，聯(lián)合治療對于氣胸的處理非常簡單，僅僅將引流袋更換成引流瓶就能達(dá)到同時(shí)引流液氣胸的效果?？傊]式胸膜活檢聯(lián)合胸腔閉式引流診治胸腔積液，其操作簡便，具有創(chuàng)傷小、醫(yī)療費(fèi)用低、設(shè)備要求低等優(yōu)點(diǎn)，值得各級醫(yī)院推廣，尤其是缺乏胸腔鏡的基層醫(yī)院廣泛推廣。

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