耿登峰

[摘要] 目的 研究經(jīng)椎弓根釘固定治療胸腰椎不穩(wěn)定骨折的療效。 方法 選取我院2012年1月～2013年12月收治的55例胸腰椎不穩(wěn)定骨折患者為研究對象，對其行經(jīng)椎弓根釘固定治療，對治療前后Cobb角、Frankel分級等情況進行比較分析。結(jié)果 術(shù)前患者平均Cobb角（21.1±0.5）°，平均Frankel分級（2.8±0.3）級，術(shù)后半年患者Cobb角（7.0±0.2）°，平均Frankel分級（4.8±0.2）級，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。此外，術(shù)后隨訪1年55例患者未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)椎弓根釘固定治療胸腰椎不穩(wěn)定骨折療效顯著，具有復(fù)位固定良好、操作簡單、重建脊柱穩(wěn)定等優(yōu)點，可作為胸腰椎不穩(wěn)定骨折的主要治療手段。

[關(guān)鍵詞] 椎弓根釘；胸腰椎不穩(wěn)定骨折；療效

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）25-0143-03

近年來交通事故、高處墜落等意外事件頻繁發(fā)生，導(dǎo)致胸腰椎骨折呈現(xiàn)較高病發(fā)率、較高致殘率等特點[1]。胸腰椎不穩(wěn)定骨折常會引起不同程度的脊髓神經(jīng)損傷，若治療不當輕者導(dǎo)致功能障礙，重者癱瘓，給患者及其家庭帶來不幸及經(jīng)濟負擔[2]。隨著醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展和椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)的不斷升級，胸腰椎不穩(wěn)定骨折治療效果明顯提高，且并發(fā)癥發(fā)生率較低[3]。本研究對我院2012年1月～2013年12月收治的55例胸腰椎不穩(wěn)定骨折患者行經(jīng)椎弓根釘固定治療，效果顯著?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2012年1月～2013年12月收治的55例胸腰椎不穩(wěn)定骨折患者為研究對象，所有患者均滿足手術(shù)適應(yīng)證：骨折后凸成角在25°以上，椎體高度小于50%，伴有神經(jīng)損傷癥狀，經(jīng)CT等影像學(xué)檢查確診為胸腰椎不穩(wěn)定骨折，排除肝腎功能嚴重障礙、精神異常等患者[4]。男38例，女17例，年齡21～54歲，平均（40.2±3.1）歲。骨折原因：車禍15例，高處墜落30例，重物砸傷10例。骨折類型：骨折脫位型11例，壓縮型骨折11例，Chance型骨折3例，爆裂性骨折30例。骨折節(jié)段：L1 25例，L2 5例，L3 5例，T11 4例，T12 16例。手術(shù)適應(yīng)證：本組患者骨折處后凸成角超過30°；CT掃描下骨折碎塊入椎管30%～50%。

1.2 手術(shù)方法

本組患者在行后路切開復(fù)位、椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)前均行X線、CT等檢查，了解患者骨折部位、骨折移位情況、骨折大小、Cobb角等情況。并經(jīng)MRI檢查了解患者脊髓損傷程度。

本組患者均行后路切開復(fù)位、椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)操作方法如下：幫助患者選取俯臥位，注意讓患者腹部懸空，采取硬膜外麻醉方式。從損傷椎體開始，后路正中入路切口，把骨折椎體及其上下椎體的椎板、關(guān)節(jié)突及橫突充分暴露。對經(jīng)CT檢查骨折碎塊入椎管的爆裂性骨折患者來說，要減壓損傷椎體椎板，徹底有效清除碎骨片、韌帶、血腫等影響脊髓及神經(jīng)根的相關(guān)因素，同時檢查脊髓及神經(jīng)根損傷情況。如果存在脫位現(xiàn)象，手術(shù)醫(yī)師要適當提拉脫位上下位處脊椎，而助手要配合進行上下對抗牽引工作，復(fù)位脊椎解剖序列。根據(jù)脊椎棘突、椎弓根及椎體平面的關(guān)系確定椎弓根釘進釘點。對于胸椎骨折患者來說，進釘點為小關(guān)節(jié)面下緣距離關(guān)節(jié)面中線外側(cè)3mm處，對于腰椎骨折患者來說，進釘點為橫突中心水平線與上關(guān)節(jié)突縱軸線的交點。先把一些骨皮質(zhì)給咬除，用0.5克氏針稍微敲打，若存在對抗感，則要適當調(diào)整進針方向，將克氏針打進椎弓根3cm處時，若仍然存在對抗感的堅質(zhì)骨，表明進針正確，C型臂下順著克氏針鉆孔，深度為3.5cm左右，然后利用細克氏針探索椎弓根孔壁周圍情況（如果是骨質(zhì)，說明位置正確），按照鉆孔方向把椎弓根螺釘擰入，且固定于棒上，復(fù)位并固定脊椎。C型臂X線機下檢查椎體復(fù)位情況、螺釘長度及方向等，保證椎弓根釘進針深度及方向正確，復(fù)位固定良好。手術(shù)完成后留置引流管，關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后根據(jù)患者情況給予抗生素藥物、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)藥物等治療，術(shù)后1～2d內(nèi)拔掉引流管。指導(dǎo)患者適當進行早期功能鍛煉。

1.3 觀察指標

術(shù)前、術(shù)后半年對患者行X線、CT等檢查，了解術(shù)后骨折復(fù)位情況及骨折復(fù)位丟失情況。同時比較分析手術(shù)治療前后Cobb角、Frankel分級等情況。其中Frankel分級有五個等級：A級：患者損傷水平以下感覺運動完全喪失；B級：有部分感覺，但不能隨意運動；C級：有感覺，但殘留部分運動沒有實用價值；D級：存在感覺運動，伴有神經(jīng)損傷表現(xiàn)及體征；E級：正常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對治療各項記錄數(shù)據(jù)進行整理和分析，計量資料采取均數(shù)±標準差表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪1年，55例胸腰椎不穩(wěn)定骨折患者均隨訪到，無一例失訪。術(shù)后半年患者平均Cobb角、平均鄰椎前間隙高度及平均Frankel分級明顯優(yōu)于手術(shù)前，t值分別為82.80、-13.21、-17.54，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。此外，隨訪期間本組患者沒有出現(xiàn)螺釘彎曲、螺釘松動等并發(fā)癥。

3 討論

胸腰椎不穩(wěn)定骨折后常伴有不同程度的脊髓神經(jīng)損傷，這主要是因為脊柱胸腰段分布在相對固定胸椎及相對活動腰椎轉(zhuǎn)折處，同時它還是后凸胸椎及前凸腰椎的連接部位。目前臨床上胸腰椎不穩(wěn)定骨折類型主要有四類[5]：①壓縮性骨折。此類骨折一般比較穩(wěn)定，且沒有傷害到神經(jīng)功能，大多數(shù)壓縮性骨折可采取非手術(shù)治療，若治療過程中出現(xiàn)嚴重畸形或神經(jīng)功能障礙，則建議行手術(shù)治療。對于椎體高度喪失超過50%、后凸傷椎超過20%或連續(xù)多發(fā)壓縮骨折患者來說，一般存在后柱韌帶結(jié)構(gòu)破壞等癥狀，則最好行手術(shù)治療。②Chance型骨折（即屈曲牽張性骨折）。手術(shù)適應(yīng)證：腰椎后凸在12°及以上，提示存在潛在不穩(wěn)定因素，腰椎后凸在19°及以上，提示存在絕對不穩(wěn)定因素；棘突間距超過20mm（包括20mm），提示存在潛在不穩(wěn)定因素，棘突間距超過33mm（包括33mm），提示存在絕對不穩(wěn)定因素[6]。③爆裂性骨折。對未出現(xiàn)神經(jīng)損傷的爆裂性骨折患者來說，當椎體后凸超過20°、椎體高度喪失超過50%或椎管內(nèi)占位超過50%，則要采取減壓復(fù)位固定手術(shù)治療[7，8]。④骨折脫位型。此類骨折形式最不穩(wěn)定，經(jīng)常引發(fā)不同程度的神經(jīng)功能障礙，一般采取手術(shù)治療[9]。本組患者壓縮性骨折11例（20%），Chance型骨折3例（5.45%），爆裂性骨折30例（54.55%），骨折脫位型11例（20%）。endprint

目前臨床上治療胸腰椎不穩(wěn)定骨折的主要手段為椎弓根釘治療，且治療關(guān)鍵在于糾正后凸成角畸形及接觸骨折塊壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性。這與胸腰椎不穩(wěn)定骨折特性有關(guān)——不同程度后凸畸形、椎體部分骨折塊進入椎管或不同程度的脊髓神經(jīng)損傷等。若不處理上述問題，會出現(xiàn)代償性曲度變化、加重脊髓損傷等病變，嚴重時致殘，影響患者生存質(zhì)量。為此采取脊柱重建、切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)對修復(fù)神經(jīng)功能、降低并發(fā)癥具有十分重要的意義[10]。隨著椎弓根釘系統(tǒng)的不斷發(fā)展和進步，經(jīng)椎弓根釘固定手術(shù)在胸腰椎不穩(wěn)定骨折治療中得到廣泛的應(yīng)用，隨之對手術(shù)操作者提出更高的要求——手術(shù)技術(shù)高超且熟悉胸腰椎解剖結(jié)構(gòu)。胸腰椎不穩(wěn)定骨折易合并其他損傷，相關(guān)文獻表明傷后72 h內(nèi)為最佳手術(shù)時機。椎弓根釘固定術(shù)入路方式不同效果也不一樣，本組采取行后路切開復(fù)位、椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。該手術(shù)方式主要優(yōu)點如下：①固定融合一個節(jié)段便可，盡可能減少脊柱運動節(jié)段丟失率、相鄰節(jié)段椎體不穩(wěn)率及退變率。②把椎弓根釘準確擰入損傷椎體中，縱向適當撐開，可有效恢復(fù)椎體高度。③縱向連接距離相對較短，能減少螺釘應(yīng)力負荷，嚴格控制術(shù)后矯正丟失率。④手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。但在行后路椎弓根釘固定術(shù)過程中要注意以下問題：充分暴露損傷椎體及相應(yīng)部位（上下椎體的椎板、關(guān)節(jié)突及橫突）后，重點做好椎弓根釘進釘點選擇工作：對胸椎骨折患者來說，進釘點為小關(guān)節(jié)面下緣距離關(guān)節(jié)面中線外側(cè)3mm處，對腰椎骨折患者來說，進釘點為橫突中心水平線與上關(guān)節(jié)突縱軸線的交點。若伴有脫位，助手和主刀醫(yī)師合力完成上下對抗牽引及提拉脫位脊椎工作，復(fù)位脊椎。該做法不僅可以解決器械力量不夠問題，而且便于確定鉆孔點及方向。此外，在手術(shù)過程中要充分利用C型臂X線機透視確定進釘位置，盡可能保證置入椎弓根釘一次性成功。

莫長勇[11]對65例胸腰椎不穩(wěn)定骨折患者采取后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療，術(shù)前ASIA分級中A級患者9例（13.85%），B級患者10例（15.38%），C級患者12例（18.46%），D級患者19例（29.23%），E級患者15例（23.08%），術(shù)后1年A級患者5例（7.69%），B級患者6例（9.23%），C級患者7例（10.77%），D級患者7例（10.77%），E級患者9例（13.85%）。劉濤等[12]對133例胸腰椎不穩(wěn)定骨折患者采取經(jīng)椎弓根系統(tǒng)治療，平均隨訪16個月，所有患者無一例失訪，椎體前緣平均高度從術(shù)前的45%上升到術(shù)后的95%，Cobb角從術(shù)前的20°下降到術(shù)后的1°，植骨融合率為98.4%，斷釘、螺釘松動發(fā)生率為1.50%（2/133）。本研究對我院55例胸腰椎不穩(wěn)定骨折患者行經(jīng)椎弓根釘固定治療，術(shù)后半年平均Cobb角、平均Frankel分級較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由此可見椎弓根釘固定治療胸腰椎不穩(wěn)定骨折效果顯著，能有效糾正后凸畸形，結(jié)果與莫長勇[11]、劉濤等[12]基本一致。

綜上所述，經(jīng)椎弓根釘固定治療具有復(fù)位固定良好、重建脊柱穩(wěn)定性、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，可作為胸腰椎不穩(wěn)定骨折的主要治療手段。

[參考文獻]

[1] 李宏鋼，薛淵. 經(jīng)椎弓根釘系統(tǒng)治療胸腰椎不穩(wěn)定骨折[J]. 中國醫(yī)療前沿，2010，23（8）：8，28.

[2] 齊志亭. 椎弓根釘棒系統(tǒng)治療胸腰椎不穩(wěn)定骨折23例臨床觀察[J]. 山東醫(yī)藥，2010，50（26）：97-98.

[3] 楊偉光，翁永前，歐志峰，等. 椎弓根釘單節(jié)段固定術(shù)治療胸腰椎不穩(wěn)定骨折[J]. 當代醫(yī)學(xué)，2010，16（24）：89-90.

[4] Ertuer E，Tezer M，Ozturk I，et al. Evalution of vertebralfractures and associatedinjuries in adults[J]. Acta OrthopTraumatol Turc， 2005，39（5）：387-390.

[5] 高輝，陳慶真. 經(jīng)傷椎椎弓根釘固定治療胸腰椎爆裂性骨折[A]. 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會脊柱醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會. 第三屆中西醫(yī)結(jié)合脊柱及相關(guān)疾病學(xué)術(shù)年會論文集[C]. 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會脊柱醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會，2009：4.

[6] 彭東升. 椎弓根釘棒系統(tǒng)固定治療胸腰椎骨折52例療效觀察[J]. 中國保健營養(yǎng)，2013，16（5）：1135-1136.

[7] 鄭曉勇，侯樹勛，李利，王華東，史亞民. 經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨結(jié)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折的長期療效觀察[J]. 創(chuàng)傷外科雜志，2009，39（6）：324-326.

[8] 紀福利，王樹海，于海芳，等. 經(jīng)傷椎椎弓根釘固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂骨折[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2014， （4）：662-664.

[9] 孔維清，徐建廣，周蔚，等. 胸腰椎骨折手術(shù)治療中椎體內(nèi)植骨與非植骨病例2年隨訪療效比較[J]. 脊柱外科雜志，2010，8（1）：7-10.

[10] 林衛(wèi)挺. 后路長節(jié)段與短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折脫位的療效比較[D]. 福建醫(yī)科大學(xué)，2010.

[11] 莫長勇. 后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療65例胸腰椎不穩(wěn)定骨折的臨床研究[J]. 求醫(yī)問藥（下半月），2012， 10（6）：344-345.

[12] 劉濤，李永勝，王毅，等. 經(jīng)椎弓根釘系統(tǒng)治療胸腰椎不穩(wěn)定骨折[J]. 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2012，44（S8）：111-112.

（收稿日期：2014-04-09）endprint