張 林，羅昭全，趙雄飛，張 偉 (綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院胸外科，四川綿陽(yáng) 621000)

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assistedthoracicsurgery，VATS)成為了治療重癥肌無(wú)力(MG)有效的方式之一 。但是由于技術(shù)及條件限制，目前在市、縣級(jí)基層醫(yī)院仍開(kāi)展較少。2004年9月至2012年9月我院采用VATS行胸腺擴(kuò)大切除治療MG，與同時(shí)期采用胸骨劈開(kāi)胸腺擴(kuò)大切除治療MG進(jìn)行比較，分析基層醫(yī)院開(kāi)展VATS的可行性及療效，為基層醫(yī)院手術(shù)方式的選取提供參考，現(xiàn)將相關(guān)手術(shù)情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者68例，病程2個(gè)月至13年，根據(jù)患者情況及自身意愿分為VATS組和胸骨劈開(kāi)胸腺切除組。VATS組患者34例，男15例，女19例;胸骨劈開(kāi)胸腺切除組患者34例，男14例，女20例。術(shù)前藥物治療將癥狀控制平穩(wěn)并制定出抗膽堿酯酶藥物的有效治療劑量，VATS組溴吡斯的明有效治療劑量(240±30)mg/d;胸骨劈開(kāi)胸腺切除組溴吡斯的明有效治療劑量(230±40)mg/d。MG按改良 Osserman分型［1］。VATS組患者中Ⅰ型11例，Ⅱa型10例，Ⅱb型12例，Ⅲ型1例;胸骨劈開(kāi)胸腺切除組患者Ⅰ型12例，Ⅱa型12例，Ⅱb型8例，Ⅲ型2例。2組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，有可比性。

1.2 手術(shù)方法

VATS組雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，左側(cè)30°后仰臥位，右第5肋間隙腋中線(xiàn)稍偏前做1 cm切口，置入胸腔鏡探查，再分別于右腋前線(xiàn)第3肋間(長(zhǎng)2.0 cm)及右鎖骨中線(xiàn)第5肋間(長(zhǎng)2.0 cm)做操作孔置入電鉤等操作器械。膈神經(jīng)前沿縱行切開(kāi)縱隔胸膜，注意保護(hù)膈神經(jīng)。鈍性推開(kāi)胸骨后間隙，顯露胸腺右葉，輕輕觸壓判斷有無(wú)胸腺瘤及腫瘤大小和與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。用吸引器配合電鉤(或超聲刀)游離胸腺右葉，解剖出胸腺動(dòng)、靜脈，鈦夾鉗閉后切斷(也可用超聲刀直接切斷)。解剖出胸腺上極，予以完整切除。同法切除胸腺左葉。清除縱隔、心膈角脂肪組織以免異位胸腺組織殘留?？v隔徹底止血，放置胸腔閉式引流。胸骨劈開(kāi)組在全麻下縱劈胸骨進(jìn)胸?cái)U(kuò)大切除胸腺及其周?chē)窘M織，放置縱隔引流。

1.3 臨床療效評(píng)價(jià)

按de Perrot等［1］的MG胸腺切除術(shù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手術(shù)療效。完全緩解:停止各種藥物治療后，MG癥狀及體征消失，隨訪(fǎng)至少6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。部分緩解:使用或不使用溴吡斯的明時(shí)肌力正常，或僅有輕微眼部癥狀。無(wú)效:癥狀無(wú)緩解或加重。采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用卡方(χ2)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

患者術(shù)中術(shù)后情況見(jiàn)表1。VATS組術(shù)后病理診斷:Ⅰ期胸腺瘤4例，Ⅱ期胸腺瘤3例，胸腺增生27例。隨訪(fǎng)16年，16例(47.1%)已停用抗膽堿酯酶藥物，癥狀完全緩解，12例(35.3%)部分緩解(溴吡斯的明減量至術(shù)前的1/2或1/3，停用強(qiáng)的松)，6例與術(shù)前用藥量相同，總有效率82.4%。胸骨劈開(kāi)組:16例MG病例術(shù)后均需短暫呼吸機(jī)輔助通氣(小于12 h)，二次氣管插管2例。切除胸腺的病理學(xué)類(lèi)型如下:Ⅰ期胸腺瘤5例，Ⅱ期胸腺瘤4例，胸腺增生25例。隨訪(fǎng)1～6年，13例(38.2%)已停用抗膽堿酯酶藥物，癥狀完全緩解，16例(47.1%)部分緩解，4例與術(shù)前用藥量相同，1例(3.0%)術(shù)后6個(gè)月肌無(wú)力危象死亡，總有效率85.3%。

表1 VATS組與胸骨劈開(kāi)組手術(shù)及術(shù)后情況 ()

表1 VATS組與胸骨劈開(kāi)組手術(shù)及術(shù)后情況 ()

3 討論

傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)胸骨劈開(kāi)，手術(shù)視野好，操作方便，能徹底切除胸腺及前縱隔脂肪組織，但手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后肌無(wú)力危象、肺部感染、因應(yīng)用激素而導(dǎo)致切口愈合不好等并發(fā)癥發(fā)生率較高，術(shù)后恢復(fù)慢［2-3］。隨著腔鏡技術(shù)的開(kāi)展，VATS胸腺擴(kuò)大切除成為治療MG的有效方式之一 ，但手術(shù)安全性、可行性及療效等方面仍存在爭(zhēng)議，擔(dān)心VATS胸腺擴(kuò)大切除術(shù)切除胸腺及其周?chē)窘M織不夠充分、異位胸腺組織殘留，從而影響術(shù)后療效［4-5］。本組資料顯示VATS組與胸骨劈開(kāi)組比較，術(shù)后癥狀改善率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明了VATS胸腺擴(kuò)大切除術(shù)安全、可行、效果可靠［6］。

既往國(guó)內(nèi)陳雯輝等［7］報(bào)告VATS組較胸骨劈開(kāi)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，而本組資料顯示VATS組較胸骨劈開(kāi)組手術(shù)時(shí)間短，我們考慮與目前胸腔鏡及器械更先進(jìn)、手術(shù)醫(yī)師對(duì)胸腔鏡下胸腺解剖結(jié)構(gòu)更熟悉、操作更熟練有關(guān)。由于VATS胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療MG微創(chuàng)、避免了縱劈胸骨所造成的創(chuàng)傷，對(duì)肺部影響小，肺部并發(fā)癥少［8-10］，故尤其適合年老體弱、肺功能差的患者。隨著胸腔鏡技術(shù)的普及，越來(lái)越多的市、縣級(jí)基層醫(yī)院開(kāi)始開(kāi)展胸腔鏡技術(shù)，由于胸腔鏡的放大作用，且胸腔鏡的清晰度、分辨率越來(lái)越好，胸腔鏡下胸腺及其周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的顯露較直視下更好，故胸腔鏡下手術(shù)對(duì)胸腺動(dòng)、靜脈等細(xì)微結(jié)構(gòu)的處理更準(zhǔn)確、安全、可靠，副損傷發(fā)生概率更小，因此VATS胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療MG更具優(yōu)勢(shì)［11］。

總之，結(jié)合本組病例，我們認(rèn)為基層醫(yī)院推行VATS胸腺擴(kuò)大切除術(shù)可行，較胸骨劈開(kāi)的胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療MG具有出血少、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、平均住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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