高崢嶸，張 強 (首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院骨科，北京 100015)

采用全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)治療骨關節(jié)炎的臨床療效顯著［1］，與其他手術相比，該方法具備了緩解患者末期疼痛，提高生活質(zhì)量水平以及有效改善關節(jié)功能的優(yōu)點［2］，據(jù)相關統(tǒng)計資料表明，患者術后隨訪優(yōu)良率高于90.00%［3］。但手術后，仍有不少患者髕骨及髕骨假體出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴重影響了TKA手術的治療質(zhì)量［4］。本研究通過對我院收治的骨關節(jié)炎患者進行分組研究，比較了髕骨整形手術與傳統(tǒng)膝關節(jié)置換手術的療效，為臨床治療方案的選擇提供更多參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2011年9月至2013年6月收治的50例骨關節(jié)炎患者71膝作為觀察對象。按照手術方法，分為髕骨整形組與膝關節(jié)置換組，每組25例，2組患者均符合美國風濕病學會確定的骨關節(jié)炎診斷標準［5］。其中髕骨整形組患者中男13例，女12例，年齡25～82歲，平均(64.2 ±7.8)歲。膝關節(jié)置換組患者中男性14例，女性11例，年齡范圍24～81歲，平均年齡(63.8±6.2)歲。2組患者在年齡、性別等一般資料對比，差異不具有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 髕骨整形術 髕骨整形組患者行髕骨整形術治療，具體方法如下:以符合髕骨假體的厚度為標準，并根據(jù)髕骨的大小、厚度及軟骨面情況，確定手術厚度。以髕骨嵴的中點為中心，以能夠覆蓋髕骨軟骨面的半徑作為整形半徑，并確定手術的邊界及矢狀面寬度，隨后根據(jù)假體剖面情況，選擇切骨方式，最后使用卡尺測量髕骨厚度，行叉爪定厚、擺鋸切骨。

1.2.2 傳統(tǒng)膝關節(jié)置換術 膝關節(jié)置換組患者行全膝關節(jié)置換術治療，具體方法如下:12例行全身麻醉，13例行持續(xù)硬膜外聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，均取平臥體位，對患側安裝止血帶。常規(guī)膝前正中切口，將后方的所有骨贅切除干凈。進行髓內(nèi)長桿定位后，于患者的股骨遠端處截骨，髓內(nèi)定位，股骨遠端切入開口，切跡為股骨髁間頂部內(nèi)側1.5～2.0 mm。短桿置入深度為髓腔20 cm，長桿插入深度需達到股骨峽部，隨后行脛骨平臺截骨，其中所使用的假體為后交叉韌帶替代型膝關節(jié)，骨水泥固定型。

1.3 指標觀察與判定

對2組患者隨訪時間、手術時間、術中出血以及手術并發(fā)癥情況進行觀察。并對患者手術前與手術后12個月內(nèi)的膝關節(jié)功能進行評定，評定方法根據(jù)HSS膝關節(jié)功能評分法［6］和WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)的評分標準［7］進行評價，影像學評價內(nèi)容為下肢站立負重全長與膝關節(jié)正側位的X線片。

1.4 統(tǒng)計學方法

本次研究記錄的相關指標數(shù)據(jù)均使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，組間計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料的比較采用t檢驗，分析結果以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者隨訪時間與手術情況

如表1所示，2組患者在隨訪時間、手術時間、手術出血量方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 患者一般資料對比()

表1 患者一般資料對比()

2.2 患者手術前后HSS評分和WOMAC評分

與治療前相比，2組患者的HSS評分、WOMAC評分均有顯著提高(P＜0.05);髕骨整形組手術前后的HSS評分、WOMAC評分與膝關節(jié)置換組相比，差異均不具有統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，見表2。

表2 患者手術前后HSS評分、WOMAC評分對比()

表2 患者手術前后HSS評分、WOMAC評分對比()

*:與同組術前比較，P ＜0.05

2.3 患者影像學評價

2組患者治療前后組間脛骨傾斜度對比無顯著性差異，而組內(nèi)治療前后差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);2組患者治療前后的力線對位不良度數(shù)差異均不顯著，見表3。

表3 2組患者影像學評價對比()

表3 2組患者影像學評價對比()

*:與同組術前比較，P ＜0.05

2.4 患者并發(fā)癥情況

髕骨整形組術后出現(xiàn)膝關節(jié)痛1例，髕骨半脫位1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%，而膝關節(jié)置換組術后出現(xiàn)膝關節(jié)痛3例，髕骨半脫位3例，假體松動3例，并發(fā)癥發(fā)生率為36.00%，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.196，P ＜0.05)。

3 討論

隨著人工膝關節(jié)置換技術水平的不斷發(fā)展以及人工關節(jié)材料的不斷完善，采用人工膝關節(jié)置換術治療骨關節(jié)炎患者的臨床效果顯著，得到了諸多患者的認可和研究專家的關注。但近年來的較多研究指出，患者進行全膝關節(jié)置換術治療后，往往容易發(fā)生各種關節(jié)活動障礙表現(xiàn)，因此許多醫(yī)生考慮采用髕骨整形手術治療。而采用該方法仍有較大的爭議，若對患者的髕骨進行置換，則往往容易產(chǎn)生諸多并發(fā)癥，給患者帶來嚴重的生活與工作的困難以及健康威脅［8－9］。郝永壯等［10］在研究中指出，在進行保留髕骨的全膝關節(jié)置換手術治療后，與非保留髕骨術后的癥狀改善、功能恢復等對比，無顯著差異。李鋒等［11］的研究中則指出，恰當選擇病例采用保留髕骨的膝關節(jié)置換可減少髕股關節(jié)并發(fā)癥。在本研究的髕骨整形術中，盡量保留了髕骨，旨在探究其與傳統(tǒng)的膝關節(jié)置換手術療效的區(qū)別。

經(jīng)對比后發(fā)現(xiàn)2組患者在手術時間、術中出血、手術前后HSS評分、WOMAC評分以及影像學評價等方面對比，差異均不具有統(tǒng)計學意義，這提示髕骨整形術能夠達到傳統(tǒng)膝關節(jié)置換術的治療效果，均能較好地改善膝關節(jié)功能，且對手術時間及手術出血量的影響不大，這與Fallah等［8］的報道結果相符。但在進一步的分析中發(fā)現(xiàn)，2組術后的力線對位不良度數(shù)仍然較高，但差異無統(tǒng)計學意義，這可能與髕骨的破壞程度有關。因此建議臨床上無論采用何種手術治療方法，均需考慮手術的適應證。此外，在2組的并發(fā)癥情況對比后發(fā)現(xiàn)，髕骨整形組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于膝關節(jié)置換組，這可能是由于髕骨整形術保留了自身感受器［12］，使得患者對膝關節(jié)的調(diào)節(jié)較為敏感，這有待于進一步的研究證明。

綜上所述，采用髕骨整形術與傳統(tǒng)膝關節(jié)置換術治療骨關節(jié)炎，均能有效改善患者的膝關節(jié)功能，療效顯著，但髕骨整形術的并發(fā)癥發(fā)生率更低，值得推廣應用。

［1］Dy CJ，F(xiàn)ranco N，Ma Y，et al.Complications after patello－femoral versus total knee replacement in the treatment of isolated patello－femoral osteoarthritis.A meta－analysis［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2012，20(11):2174 －2190.

［2］McGinnis K，Snyder－Mackler L，F(xiàn)lowers P，et al.Dynamic joint stiffness and co－contraction in subjects after total knee arthroplasty［J］.Clin Biomech(Bristol，Avon)，2013，28(2):205 －210.

［3］邵小萍.全膝關節(jié)置換術后的康復護理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2006，15(24):3444.

［4］孫業(yè)青，朱裕昌，蔡新宇，等.全膝關節(jié)置換術中髕骨處理方法的研究［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2012，28(11):996 －1000.

［5］李珊珊，蘇 茵.美國風濕病學會關于藥物及非藥物治療骨關節(jié)炎的建議［J］.中華風濕病學雜志，2012，16(8):526.

［6］王國偉，孫 水，張 偉，等.老年骨關節(jié)炎全膝置換術療效影響因素分析［J］.山東醫(yī)藥，2008，48(35):19 －21.

［7］鄭佳鵬，張春禮，徐 虎，等.膝關節(jié)單髁置換的療效與評價研究［J］.中國矯形外科雜志，2009，17(4):241 －244.

［8］Fallah－Yakhdani HR，Abbasi－Bafghi H，Meijer OG，et al.Determinants of co－contraction during walking before and after arthroplasty for knee osteoarthritis［J］.Clin Biomech(Bristol，Avon)，2012，27(5):485 －494.

［9］Riddle DL，Kong X，Jiranek WA，et al.Factors associated with rapid progression to knee arthroplasty:complete analysis of three－year data from the osteoarthritis initiative［J］.Joint Bone Spine，2012，79(3):298－303.

［10］郝永壯，衛(wèi)小春，段王平，等.全膝關節(jié)置換翻修術中保留與非保留髕骨假體的Meta分析［J］.中華關節(jié)外科雜志(電子版)，2012，6(1):112－118.

［11］李 鋒，張 克，劉 巖，等.保留髕骨膝關節(jié)置換的癥狀及影像學評價［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2011，15(26):4773－4776.

［12］A?rimaa V，Ranne J，Mattila K，et al.Patellar tendon shortening after treatment of patellar instability with a patellar tendon medialization procedure［J］.Scand J Med Sci Sports，2008，18(4):442 －446.