宋碧英，李 巍 (第三軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院野戰(zhàn)護(hù)理學(xué)教研室，重慶 400038)

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)是一種嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷，將導(dǎo)致?lián)p傷節(jié)段以下運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能障礙，致殘率和致死率較高［1-2］，受傷者的年齡為31～50歲［3］，是嚴(yán)重危害人類健康的損傷。脊髓損傷治療包括減輕繼發(fā)損傷、促進(jìn)修復(fù)再生和發(fā)揮殘留功能3個(gè)方面，治療方法主要有手術(shù)治療、藥物治療、高壓氧治療、細(xì)胞移植治療、基因治療等。對(duì)脊髓損傷急性期的處置往往以手術(shù)治療為主，但手術(shù)無(wú)法解決患者全部功能障礙問(wèn)題，術(shù)后仍面臨損傷平面以下的肢體無(wú)法正?；顒?dòng)、感覺(jué)異常以及大小便功能障礙等問(wèn)題，護(hù)理工作在脊髓損傷救治鏈中起到重要作用。目前臨床早期康復(fù)護(hù)理中已較為廣泛地應(yīng)用運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理結(jié)合常規(guī)護(hù)理來(lái)預(yù)防關(guān)節(jié)功能障礙、廢用性肌萎縮等，但缺乏基礎(chǔ)研究證據(jù)。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究提示脊髓損傷后常規(guī)護(hù)理可明顯提高實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生存率、改善生存質(zhì)量［4-5］;國(guó)內(nèi)外有關(guān)護(hù)理干預(yù)對(duì)脊髓損傷后運(yùn)動(dòng)功能修復(fù)的基礎(chǔ)研究報(bào)道較少。本研究擬采用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，對(duì)脊髓損傷后大鼠進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，通過(guò)BBB(Basso Beattie Bresnahan)評(píng)分、斜坡試驗(yàn)、腓腸肌肌電反應(yīng)和肌濕重檢測(cè)，以觀察護(hù)理干預(yù)對(duì)脊髓損傷后大鼠運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)程度，初步探討運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)護(hù)理干預(yù)在修復(fù)損傷脊髓功能中的作用，為臨床護(hù)理提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組

選用清潔級(jí)健康SD大鼠60只(雌雄不限，購(gòu)自第三軍醫(yī)大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心)，體質(zhì)量(200±10)g，隨機(jī)分為A、B、C共3個(gè)組，每組20只。A為正常對(duì)照組，B為實(shí)驗(yàn)對(duì)照組，C為實(shí)驗(yàn)組，每組分術(shù)后1 d、7 d、30 d、60 d等4個(gè)時(shí)相點(diǎn)。B組脊髓損傷后給予協(xié)助排尿、排便等常規(guī)護(hù)理;C組脊髓損傷后給予協(xié)助排尿排便、人工按摩膀胱與腹部以建立排尿與排便反射、雙下肢關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和肌肉按壓、皮膚護(hù)理等護(hù)理干預(yù)措施;A組不給予處理。

1.2 動(dòng)物模型制備

B組和C組采用切割型制備脊髓損傷模型，方法為:將大鼠用3.5%水合氯醛，按體質(zhì)量行腹腔注射麻醉(300～350 mg/kg)，脊髓定位后，行術(shù)區(qū)備皮(范圍:10 cm×2 cm)，消毒后沿脊柱正中切開(kāi)皮膚，分離肌肉，咬骨鉗咬去椎板，充分暴露脊髓后用刀片在L4水平行脊髓完全橫斷，逐層縫合關(guān)閉傷口，模型制作完成。

1.3 護(hù)理干預(yù)措施

各組動(dòng)物均單籠飼養(yǎng)、自由進(jìn)食與飲水、定時(shí)清潔籠具與更換墊料、保持適宜室溫。B組和C組術(shù)后每日1次、連續(xù)3 d注射青霉素鈉20萬(wàn)單位防感染，協(xié)助排尿、排便等常規(guī)護(hù)理;C組除常規(guī)護(hù)理之外，還給予人工按摩膀胱與腹部、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和肌肉按摩訓(xùn)練等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，護(hù)理干預(yù)均于損傷后立即進(jìn)行，以后2個(gè)月內(nèi)護(hù)理干預(yù)均為每日3次、10分鐘/次。大鼠雙后肢被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練具體包括髖被動(dòng)屈伸、髖被動(dòng)外展內(nèi)收、膝被動(dòng)屈伸、膝被動(dòng)外展內(nèi)收、踝被動(dòng)背屈跖屈訓(xùn)練，以維持和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度;肌肉按壓訓(xùn)練早期主要以向心性和環(huán)形交替按摩足部、小腿、大腿各肌肉群以減少雙后肢水腫及增加血液循環(huán)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 死亡率記錄 每天觀察記錄各組大鼠死亡情況，并及時(shí)補(bǔ)充各組大鼠，確保無(wú)缺失。

1.4.2 BBB評(píng)分與斜坡實(shí)驗(yàn) 各組5只大鼠分別于術(shù)后1 d、7 d、30 d和60 d采用BBB評(píng)分法及斜坡試驗(yàn)進(jìn)行后肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分。BBB評(píng)分方法［6］如下:所有觀察均在上午9時(shí)進(jìn)行，評(píng)價(jià)前均排空膀胱，以免因膀胱充盈而影響活動(dòng)，觀察時(shí)間為4 min，取左右兩側(cè)評(píng)分的平均值作為最后評(píng)分。斜坡試驗(yàn)［7］測(cè)定方法:將大鼠身體軸線垂直與斜板縱軸放置于自制斜板上，大鼠頭朝斜板抬高側(cè)，斜板傾斜角度從0°開(kāi)始緩慢上升，記錄大鼠停留在斜板上維持至少5 s時(shí)的最大斜板角度，每次升高5°，每次測(cè)試3遍，取平均值。

1.4.3 腓腸肌肌電反應(yīng)檢測(cè) 用RM6240多道生理信號(hào)采集處理系統(tǒng)(成都儀器廠)對(duì)每組5只大鼠分別于術(shù)后1 d、7 d、30 d和60 d各時(shí)相點(diǎn)行左小腿腓腸肌肌電反應(yīng)檢測(cè)，刺激電極、參考電極、記錄電極均置于腓腸肌，各電極間距約0.5 cm，給予手動(dòng)刺激，刺激強(qiáng)度為見(jiàn)肌肉有輕微收縮反應(yīng)，各參數(shù)選取為:生物電、掃描速度為5 ms/div、靈敏度為100 μV、時(shí)間常數(shù)為0.02s、波寬為0.1ms、濾波頻率為3kHz、波幅單位為μV。

1.4.4 腓腸肌肌濕重的測(cè)定 每組術(shù)后1 d、7 d、30 d和60 d各取5只大鼠斷頭處死后，完整切下左小腿腓腸肌，立即用電子天平(精確度為0.01 g)測(cè)試大鼠左側(cè)腓腸肌肌濕重，比較失神經(jīng)腓腸肌萎縮程度。

1.5 數(shù)據(jù)收集及統(tǒng)計(jì)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，各組間比較采用多個(gè)樣本均數(shù)比較的單因素方差分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)大鼠死亡率

在觀察期間，A組大鼠無(wú)死亡，死亡率為0;B組死亡12只，死亡率為60%;C組死亡6只，死亡率為30%。死亡大鼠已及時(shí)補(bǔ)充，無(wú)脫失值。

2.2 大鼠雙后肢行為學(xué)變化

大鼠BBB評(píng)分和斜坡實(shí)驗(yàn)結(jié)果基本一致，脊髓損傷后完全性后肢癱瘓的大鼠隨著護(hù)理干預(yù)的跟進(jìn)和時(shí)間的推移逐漸恢復(fù)部分運(yùn)動(dòng)功能。術(shù)后1 d雙后肢運(yùn)動(dòng)功能幾乎完全消失，隨著存活時(shí)間的延長(zhǎng)，分值逐漸上升，30 d內(nèi)恢復(fù)程度較大，30～60 d時(shí)恢復(fù)的速度明顯變緩慢，且C組較B組有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均較正常組低(表1、表2)。圖1、圖2為BBB評(píng)分和斜坡實(shí)驗(yàn)的曲線趨勢(shì)圖。

2.3 大鼠腓腸肌肌電反應(yīng)測(cè)定結(jié)果

A組大鼠左側(cè)腓腸肌肌電反應(yīng)正常，未見(jiàn)纖顫電位。B、C組1 d時(shí)呈靜息電位，7 d后出現(xiàn)纖顫電位，其同一時(shí)相點(diǎn)波幅C組較B組高。纖顫電位結(jié)果見(jiàn)表3和圖3。

2.4 大鼠腓腸肌肌濕重測(cè)定結(jié)果

本研究腓腸肌肌濕重結(jié)果顯示，A組為正常對(duì)照組。B組和C組術(shù)后1 d肌濕重下降不明顯，隨著失神經(jīng)支配時(shí)間的延長(zhǎng)，與A組相比，B組肌濕重減輕十分明顯，C組肌濕重減輕程度趨緩(表4、圖4)。

表1 3組大鼠各時(shí)相點(diǎn)BBB評(píng)分比較(，n=5，分)

表1 3組大鼠各時(shí)相點(diǎn)BBB評(píng)分比較(，n=5，分)

*:與A組比較，P ＜0.01;#:與 B 組比較，P ＜0.05;△:與1 d比較，P ＜0.01;▲:與7 d比較，P ＜0.01

表2 3組大鼠各時(shí)相點(diǎn)斜坡試驗(yàn)角度比較(，n=5，°)

表2 3組大鼠各時(shí)相點(diǎn)斜坡試驗(yàn)角度比較(，n=5，°)

*:與A組比較，P ＜0.01;#:與 B 組比較，P ＜0.05;△:與1 d比較，P ＜0.01;▲:與 7 d比較，P ＜0.01;※:與 30 d比較，P ＜0.05

表3 B、C組大鼠肌電反應(yīng)纖顫電位波幅比較(，n=5，μV)

表3 B、C組大鼠肌電反應(yīng)纖顫電位波幅比較(，n=5，μV)

*:與 B 組比較，P ＜0.05;#:與7 d比較，P ＜0.05;△:與7 d比較，P ＜0.01;▲:與30 d比較，P ＜0.05

表4 3組大鼠不同時(shí)相點(diǎn)腓腸肌濕重比較(g)

3 討論

脊髓損傷后神經(jīng)功能的恢復(fù)和重建是脊髓損傷修復(fù)研究的核心問(wèn)題。大量的基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐提示:不斷重復(fù)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可誘導(dǎo)神經(jīng)肌肉的部分重塑，從而對(duì)功能恢復(fù)起重要作用［8-10］。本研究顯示，脊髓損傷后及時(shí)有規(guī)律的護(hù)理干預(yù)能較好地改善脊髓損傷后大鼠的生存質(zhì)量，提高大鼠生存率，與林揚(yáng)元等［5］的報(bào)道一致。在脊髓損傷修復(fù)的評(píng)價(jià)中，行為學(xué)觀察是研究大鼠脊髓損傷較直觀有效的方法，BBB評(píng)分及斜坡試驗(yàn)主要是觀測(cè)脊髓損傷后大鼠后肢的活動(dòng)及肌力的恢復(fù)情況。本研究中的BBB評(píng)分與斜坡試驗(yàn)結(jié)果顯示，B組、C組大鼠脊髓損傷后前期雙后肢運(yùn)動(dòng)功能幾乎完全消失，術(shù)后1～7 d的行為學(xué)觀察差別不大;隨著存活時(shí)間的延長(zhǎng)，分值逐漸上升，而30 d內(nèi)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)程度較大，30～60 d時(shí)恢復(fù)的速度明顯變緩慢，表明早期有針對(duì)性的各關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌肉按壓、皮膚護(hù)理等刺激性護(hù)理干預(yù)對(duì)運(yùn)動(dòng)功能有明顯的改善作用，這也許與脊髓步行中樞模式發(fā)生器(central pattern generator，CPG)的存在有關(guān)［11］;另外，組內(nèi)比較還提示，護(hù)理干預(yù)對(duì)脊髓損傷后大鼠行為學(xué)影響主要集中在術(shù)后30 d內(nèi)，表明脊髓休克期過(guò)后或病情平穩(wěn)后，應(yīng)盡早介入相關(guān)功能恢復(fù)的護(hù)理干預(yù)，被動(dòng)促進(jìn)肌肉的活動(dòng)，盡量保持大鼠后肢關(guān)節(jié)的靈活性，防止后肢關(guān)節(jié)僵硬的出現(xiàn)，利于后肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

脊髓損傷后大鼠肌電反應(yīng)變化的纖顫電位波幅是反映失神經(jīng)骨骼肌特性的一個(gè)重要電生理指標(biāo)。Kraft［12］研究證實(shí)，骨骼肌纖顫電位波幅越大，肌肉萎縮程度越輕。本研究顯示，大鼠脊髓損傷后護(hù)理干預(yù)可影響大鼠肌電反應(yīng)纖顫電位波幅，B組和C組均于傷后7 d出現(xiàn)纖顫電位，30 d時(shí)C組波幅較B組高，提示運(yùn)動(dòng)功能護(hù)理干預(yù)對(duì)脊髓損傷后大鼠后肢腓腸肌萎縮有一定的延緩作用。另外，各組腓腸肌濕重的檢測(cè)結(jié)果也佐證了有效的護(hù)理干預(yù)可以延緩肌肉萎縮。

綜上所述，脊髓損傷后早期介入護(hù)理干預(yù)有助于延緩肌肉萎縮進(jìn)程，保持下肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，以改善運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)損傷脊髓功能的部分恢復(fù)。

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