武曉玲，郝建萍，王淑珍，于紅霞，遲路湘 (.北京軍區(qū)二五一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 張家口 075000;.河北省康保縣醫(yī)院內(nèi)科，河北 康保 076650;.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 40008)

頸動(dòng)脈因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)而成為缺血性腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在以往的研究中，更多地關(guān)注頸動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度［1-3］。超過(guò)70%的頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄認(rèn)為是血管介入治療或頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)的指征。但近年的文獻(xiàn)更多地關(guān)注斑塊性質(zhì)，認(rèn)為易損斑是導(dǎo)致腦血管病發(fā)生的主要因素［4-5］，而血管狹窄程度并不能單獨(dú)預(yù)測(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)［6］。心血管研究認(rèn)為:70%以下甚至小于50%的非限制性的血流狹窄未來(lái)引起斑塊破裂和血栓形成的病例，比更嚴(yán)重狹窄的斑塊產(chǎn)生破裂的病例多。Virmani等［7］對(duì)低級(jí)別狹窄頸動(dòng)脈進(jìn)行研究，認(rèn)為狹窄程度低于70%或更多存在不穩(wěn)定斑塊，而更多發(fā)生在狹窄程度小于50%的薄纖維帽粥樣瘤被認(rèn)為是斑塊破裂的前期病損。為探討不同程度血管狹窄所引起的流場(chǎng)改變是否影響斑塊穩(wěn)定性及與腦梗死發(fā)生相關(guān)性，我們對(duì)168例急性腦梗塞患者顱頸血管行彩色多普勒血流顯像儀(color doppler flow imaging，CDFI)、全腦血管造影(digital subtraction anginography，DSA)及血管成像(computerized tomography angiograbhy，CTA)檢查，現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組腦梗死患者168例，均為本科室2007年2月至2012年2月的住院患者，其中男103例，女65例，年齡40～78歲，其中10例小于50歲，平均(65.70±8.50)歲，病程為1～7 d。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆腦血管疾病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，并經(jīng)頭顱CT證實(shí)。排除風(fēng)濕性心臟病、房顫和心律失常引起的心源性腦梗死患者，以及心、肺、腎和肝功能衰竭和癌癥患者。按牛津郡社區(qū)卒中計(jì)劃(oxfordshire community stroke project，OCSP)分型將腦梗死患者分為完全性前循環(huán)梗死(total anterior circulation infarct，TACI，部分前循環(huán)梗死(partial anterior circulation infarct，PACI)，腔隙性梗死(lacunar infarct，LI)及后循環(huán)梗死(posterior circulation infarct，POCI)。影像分類(lèi)是根據(jù)責(zé)任病灶所在位置，將腦梗死分為以下4類(lèi):①前循環(huán)皮質(zhì)梗死;②基底節(jié)區(qū)梗死;③放射冠梗死;④后循環(huán)梗死。

1.2 頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)

采用美國(guó)ATL公司生產(chǎn)的HDI25000彩色多普勒超聲儀進(jìn)行檢測(cè)，超聲探頭頻率為7～12 MHz。觀察血管解剖形態(tài)、內(nèi)膜情況、有無(wú)斑塊形成、斑塊大小及管腔是否狹窄和狹窄程度。記錄收縮期峰值流速(PSV)和舒張末期流速(EDV)等。

1.3 CTA 檢查

CTA采用美國(guó)通用電器GE 64排CT對(duì)所有入組患者進(jìn)行檢查?；颊呷⊙雠P位，先行頸部CT平掃。掃描范圍從主動(dòng)脈弓到大腦動(dòng)脈環(huán)，為了更好地比較血管的狹窄率，本研究所有對(duì)比劑統(tǒng)一采用碘海醇(含碘量為300 mg/mL)經(jīng)肘靜脈推注，注射總量為60 mL。當(dāng)主動(dòng)脈弓CT值達(dá)到閾值時(shí)，延遲4 s，CT自動(dòng)掃描。掃描參數(shù)為120 kV，450 mA，層厚為0.625 mm，總掃描時(shí)間為4.163 s。所有重建數(shù)據(jù)傳至后處理工作站中進(jìn)行操作，測(cè)量血管直徑，計(jì)算其狹窄率。

1.4 DSA 檢查

采用股動(dòng)脈穿刺逆行血管造影法，常規(guī)消毒鋪單，暴露雙側(cè)腹股溝部，局部以2%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，穿刺成功后放入導(dǎo)絲，然后放入鞘，支臂接肝素生理鹽水(500 mL生理鹽水加肝素2 500 U，200 mL/h)，拔除導(dǎo)絲，標(biāo)準(zhǔn)的診斷導(dǎo)管經(jīng)鞘進(jìn)入股動(dòng)脈一直到達(dá)頸總動(dòng)脈。數(shù)字減影機(jī)(Siemens，德國(guó))從多角度(正位、斜位、側(cè)位)顯示雙側(cè)頸動(dòng)脈，范圍包括頸總動(dòng)脈起始至頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸彎，以此作為頸動(dòng)脈狹窄判斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 頸動(dòng)脈狹窄判定

采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators，NASCET)。NASCET狹窄度=(1－頸內(nèi)動(dòng)脈最窄處血流寬度/狹窄病變遠(yuǎn)端正常頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)徑)×100%，將頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度分為4級(jí):①輕度狹窄，動(dòng)脈內(nèi)徑縮小小于49%;②中度狹窄，動(dòng)脈內(nèi)徑縮小50% ～69%;③重度狹窄，動(dòng)脈內(nèi)徑縮小70%～99%;④完全閉塞。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)用Excel建庫(kù)，經(jīng)SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，頸動(dòng)脈狹窄處收縮期血流速與動(dòng)脈狹窄程度關(guān)系采用直線相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 頸動(dòng)脈狹窄程度、血流動(dòng)力學(xué)變化、斑塊性質(zhì)

綜合CDFI及CTA對(duì)168條責(zé)任血管狹窄程度判定，正常30例(17.9%)，輕度狹窄 38 例(22.6%)，中度狹窄 51 例(30.9%)，重度狹窄25 例(14.8%)，閉塞24 例(14.3%)，中度狹窄所占比例最高。隨頸動(dòng)脈狹窄程度增加，血流速度加快，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，斑塊不穩(wěn)定性增加(表1)。輕度狹窄超聲檢查未見(jiàn)明顯流速曲線改變或流速輕度增高;中度狹窄可見(jiàn)收縮期峰速與舒張末期流速增高，且在狹窄處尤其在狹窄后呈現(xiàn)色彩鑲嵌的血流信號(hào)(圖1a)，PSVICA/PSVCCA＞2.0;嚴(yán)重狹窄時(shí)，血流束變細(xì)，PSV顯著增加，EDV亦顯著增加，近端血流阻力增高(圖1b、c);管腔阻塞時(shí)，則不能檢測(cè)到血流信號(hào)。頸動(dòng)脈狹窄處PSV與頸動(dòng)脈狹窄率直線相關(guān)分析P＜0.01(r=0.897，P=0.000)，呈顯著相關(guān)(圖 2)。中度狹窄時(shí)，斑塊不穩(wěn)定性增加，脂質(zhì)斑比例最高53%(27/51)，混合斑次之27.0%(14/51)。而輕度狹窄纖維斑比例最高58%(22/38)，脂質(zhì)斑及混合斑比例共13例，占34%，重度狹窄與閉塞組中，混合斑比例(最高)分別為48%(12/25)和67%(16/24)，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

2.2 CTA 檢查結(jié)果

CTA檢查(發(fā)病1～7 d檢查)OCSP分型:TACI 30例，PACI 74例，POCI 16例，LI 48例，其中前循環(huán)皮層梗死68例，基底節(jié)與半卵圓區(qū)梗死81例，后循環(huán)梗死19例(見(jiàn)表3)。在不同狹窄程度中，中度狹窄組PACI發(fā)生率最高32(62.7%)(圖3a);重度狹窄及閉塞組以前循環(huán)皮層梗死為多見(jiàn);TACI發(fā)生率在重度狹窄及閉塞組也逐漸增高，比例分別為 7(28%)、8(33.3%)。在不同的斑塊性質(zhì)中，脂質(zhì)斑發(fā)生PACI比例最高，為32(47.8%)(圖3b、c)，混合斑發(fā)生 TACI比例最高14(53.8%)，纖維斑發(fā)生LI比例最高15(44.1%)。由卡方檢驗(yàn)得出結(jié)論:輕度狹窄纖維斑與鈣化斑(穩(wěn)定斑塊)比率高于脂質(zhì)斑與混合斑(不穩(wěn)定斑塊)，中度狹窄不穩(wěn)定斑塊比率高于穩(wěn)定斑塊;中度狹窄不穩(wěn)定斑塊比率明顯高于輕度狹窄，4組數(shù)據(jù)χ2=19.463，P=0.000，有顯著性差異。而重度狹窄脂質(zhì)斑與混合斑比率最高，纖維斑與鈣化斑比率最低，但與中度狹窄相比沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.008，P=0.315)。由脂質(zhì)斑及混合斑所致TACI及PACI明顯超過(guò)纖維斑與鈣化斑。纖維斑與鈣化斑發(fā)生 LI比例明顯高于脂質(zhì)斑與混合斑，χ2=26.507，P=0.000，差異有顯著性(見(jiàn)表 4)。

表1 不同程度頸動(dòng)脈狹窄血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果()

表1 不同程度頸動(dòng)脈狹窄血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果()

*:與正常比較，P ＜0.05

圖1 頸動(dòng)脈狹窄超聲檢查

2.3 不同狹窄組顱內(nèi)動(dòng)脈改變及梗死灶特點(diǎn)

30例頸內(nèi)動(dòng)脈正常患者中，46.7%(14/30)伴有顱內(nèi)段動(dòng)脈狹窄或閉塞，患者平均年齡47歲;輕度狹窄組中，臨床表現(xiàn)為基底節(jié)及半卵圓區(qū)腔隙梗死占多數(shù)，29%(11/38)伴發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄;中度狹窄組梗死部位以大腦前、中動(dòng)脈供血區(qū)皮質(zhì)梗死及基底節(jié)、半卵圓區(qū)片狀梗死為主，16%(8/51)伴發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，有2例伴發(fā)動(dòng)脈瘤;重度狹窄及閉塞患者中梗死部位多位于中動(dòng)脈供血區(qū)，皮層分水嶺區(qū)，或基底節(jié)、半卵圓區(qū)及分水嶺梗死并存(圖4)。重度狹窄及閉塞者90%病例存在雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈病變，80%合并顱內(nèi)段血管狹窄，可見(jiàn)狹窄后血管擴(kuò)張。14%伴發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，重度狹窄及閉塞者伴有側(cè)枝循環(huán)代償者34例(70%)。以前交通、后交通、眼動(dòng)脈及軟腦膜動(dòng)脈代償為主(OCSP分型見(jiàn)表3、表4)。

2.4 DSA 檢查結(jié)果

46例患者行DSA檢查，16例為中度狹窄，30例為重度狹窄及閉塞。1例經(jīng)超聲檢查為中度狹窄的責(zé)任血管，CTA及DSA檢查為輕度狹窄，1例超聲檢查重度狹窄，CTA及DSA檢查為中度。1例CTA檢查為頸動(dòng)脈閉塞者，DSA證實(shí)為重度狹窄。余檢查結(jié)果均相符(圖5)。

表2 不同程度頸動(dòng)脈狹窄及不同類(lèi)型腦梗死責(zé)任血管斑塊性質(zhì)結(jié)果比較［例(%)］

圖3 CTA檢查影像資料

表3 不同程度頸動(dòng)脈狹窄腦梗死分型結(jié)果比較［例(%)］

表4 不同程度頸動(dòng)脈狹窄及不同類(lèi)型腦梗死責(zé)任血管斑塊性質(zhì)結(jié)果比較［例(%)］

圖4 64排CT證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄導(dǎo)致分水嶺梗死(PACI)

圖5 DSA檢查

3 討論

頸動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊好發(fā)于頸動(dòng)脈分叉及頸內(nèi)動(dòng)脈起始段。這與頸動(dòng)脈分叉獨(dú)特的幾何形狀及頸動(dòng)脈竇部的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)有關(guān)［9-11］。這些血液動(dòng)力學(xué)因素包括:血流速度，血管壁張應(yīng)力，渦流及動(dòng)脈壁切應(yīng)力［12-15］。我們?cè)谇捌诘耐妙i動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)［16］，頸動(dòng)脈狹窄后不僅引起局部血液流場(chǎng)發(fā)生改變，狹窄管段剪切力增加并狹窄后段湍流形成，而且對(duì)斑塊穩(wěn)定性造成影響，進(jìn)而引發(fā)腦卒中。我們認(rèn)為，頸動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊引起卒中的機(jī)制，不僅在于斑塊對(duì)管腔的占位效應(yīng)，即導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄，更重要的是狹窄流場(chǎng)引發(fā)斑塊不穩(wěn)定性增加，易損斑增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。Gao等［17］對(duì)102例患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄程度小于70%時(shí)脂質(zhì)斑塊比例可達(dá)69.8%，而其中狹窄程度達(dá)50%時(shí)，脂質(zhì)斑塊所占比例最高。因此，我們認(rèn)為不同狹窄程度所引起的血液流場(chǎng)改變可以影響斑塊穩(wěn)定性，而中度狹窄在這一點(diǎn)上表現(xiàn)更突出。本實(shí)驗(yàn)基于這一理論來(lái)尋求臨床證實(shí)。

本研究分析了168例急性腦梗死患者，并對(duì)其行CDFI、CTA檢查及對(duì)重度及閉塞頸動(dòng)脈行DSA檢查。本研究發(fā)現(xiàn)，中度狹窄頸動(dòng)脈血流速度開(kāi)始加快，湍流形成，PSVICA/PSVCCA＞2.0，頸動(dòng)脈狹窄處PSV與頸動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行相關(guān)性分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。對(duì)梗塞灶進(jìn)行OCSP分型可以發(fā)現(xiàn)，患者平均年齡47歲，提示頸動(dòng)脈正常組中，以青中年患者為主，顱內(nèi)段動(dòng)脈狹窄可能是本組發(fā)生LI及TACI的原因，這一點(diǎn)與宋桂芹等［18］對(duì)于缺血性腦血管病動(dòng)脈狹窄分布的研究結(jié)果相符。中度狹窄組以PACI多見(jiàn)，在各組中所占比例最高。而在168例腦梗死患者中，中度狹窄發(fā)生腦梗死概率最高。梗死部位多是大腦前、中動(dòng)脈供血區(qū)皮質(zhì)梗死或基底節(jié)、半卵圓區(qū)片狀梗死?？紤]動(dòng)脈栓子脫落導(dǎo)致動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞為頸動(dòng)脈中度狹窄引起腦梗死的主要原因。而重度狹窄及閉塞組中，臨床多表現(xiàn)分水嶺梗死及皮層與深部梗死并存，PACI比例略高，TACI次之。另外，重度狹窄及閉塞組中，合并顱內(nèi)段血管狹窄比例可達(dá)80%，同時(shí)可見(jiàn)狹窄后血管擴(kuò)張。14%伴發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，提示頸動(dòng)脈重度狹窄及閉塞組引發(fā)腦梗死原因是多方面的，除長(zhǎng)期腦血流灌流減低引起分水嶺梗死外，多發(fā)顱內(nèi)段動(dòng)脈狹窄也是導(dǎo)致PACI的發(fā)生原因。檢查發(fā)現(xiàn)重度狹窄及閉塞組中形成側(cè)枝循環(huán)代償者34例(70%)。本文認(rèn)為，長(zhǎng)期頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，顱內(nèi)側(cè)支代償多數(shù)形成，因此在重度狹窄及閉塞患者中，發(fā)生TACI的病例并不占多數(shù)。本研究也探討了斑塊的性質(zhì):纖維性、鈣化性斑塊和脂質(zhì)性、混合性斑塊與頸動(dòng)脈狹窄程度之間的聯(lián)系。結(jié)果認(rèn)為，狹窄程度50% ～70%時(shí)脂質(zhì)性和混合性斑塊的出現(xiàn)率明顯增高。無(wú)論狹窄程度如何，脂質(zhì)性和混合性斑塊發(fā)生TACI及PACI的概率明顯超過(guò)纖維性和鈣化性斑塊。中度狹窄脂質(zhì)斑塊發(fā)生率最高，與輕度狹窄頸動(dòng)脈相比有明顯差異。因此認(rèn)為中度狹窄頸動(dòng)脈血流流場(chǎng)改變更多導(dǎo)致斑塊穩(wěn)定性下降，更多發(fā)生動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致腦梗死發(fā)生。Ali等［19］對(duì)2 460根頸動(dòng)脈進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)狹窄程度越大，非均質(zhì)性斑塊的發(fā)生率越高。狹窄程度大于50%時(shí)，80%為非均質(zhì)斑塊，本研究結(jié)果與之符合。因此，本文認(rèn)為，中度以上狹窄的頸內(nèi)動(dòng)脈因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致血流力學(xué)及流場(chǎng)發(fā)生變化，湍流形成，動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)及斑塊穩(wěn)定性發(fā)生變化，斑塊不穩(wěn)定性增加，栓子脫落導(dǎo)致腦梗塞。

關(guān)注中度狹窄頸動(dòng)脈，及時(shí)給予內(nèi)科治療并在必要時(shí)給予介入治療干預(yù)，可以延緩或降低頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度和頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)展，穩(wěn)定斑塊并有利于減低缺血性腦血管病的發(fā)生。

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